顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，一不小心就有可能破裂“爆漿”，經(jīng)常有破裂、出血的風(fēng)險(xiǎn)，如導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)等，常造成嚴(yán)重后果。

　　有數(shù)據(jù)顯示，20%-25%的患者在到達(dá)醫(yī)院前死亡，而及時(shí)到院的患者中只有1/3在治療后獲得“良好結(jié)局”。

　　然而，并不是動(dòng)脈瘤未破裂就可以“掉以輕心”，恰恰相反，在臨床手術(shù)中，針對(duì)未破裂動(dòng)脈瘤更要小心翼翼處理，因?yàn)橐坏┬g(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血，患者很有可能就會(huì)死亡，再也走不下手術(shù)臺(tái)。

　　體內(nèi)隱形炸彈的“導(dǎo)火索”，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素有哪些

　　動(dòng)脈瘤大小是動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素之一。有研究表明動(dòng)脈瘤越小，破裂率越低，界定破裂風(fēng)險(xiǎn)低的動(dòng)脈瘤直徑臨界值為7mm。但是動(dòng)脈瘤大小與破裂風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系并非絕對(duì)，該結(jié)果有待獨(dú)立驗(yàn)證。

　　此外，動(dòng)脈瘤生長(zhǎng)部位不同，也可能影響動(dòng)脈瘤的破裂風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，頸動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤的破裂率相對(duì)較低;前循環(huán)動(dòng)脈瘤——包括前交通動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈——破裂率居中;而后循環(huán)動(dòng)脈瘤——包括椎基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈系統(tǒng)或后交通動(dòng)脈——破裂率較高。

　　其他因素也可能影響動(dòng)脈瘤的破裂概率。如家族性動(dòng)脈瘤往往更容易破裂。如果患者有動(dòng)脈瘤性SAH的既往史，則另一動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)很可能高于無(wú)此病史者。多發(fā)性動(dòng)脈瘤比單發(fā)性動(dòng)脈瘤更可能生長(zhǎng)。某些動(dòng)脈瘤破裂也存在急性誘發(fā)事件，例如強(qiáng)體力活動(dòng)。

　　特定位置：小腦上動(dòng)脈(SCA)動(dòng)脈瘤——栓塞風(fēng)險(xiǎn)大，如何才能有效治療?

　　小腦上動(dòng)脈(SCA)動(dòng)脈瘤多以蛛網(wǎng)膜下腔出血為發(fā)病機(jī)制，也可以動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)麻痹和腦干旁占位表現(xiàn)發(fā)病，SCA動(dòng)脈瘤的治療方法通常包括以下幾種：

　　開(kāi)顱手術(shù)夾閉：這是較為傳統(tǒng)的治療方法，外科醫(yī)生通過(guò)開(kāi)顱手術(shù)接近動(dòng)脈瘤，將一個(gè)金屬夾置于動(dòng)脈瘤的頸部，從而阻止血流進(jìn)入動(dòng)脈瘤，防止破裂。適用于動(dòng)脈瘤較大或位置適合手術(shù)夾閉的患者。手術(shù)難度較大，需經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)外科醫(yī)生操作。

　　血管內(nèi)介入治療：常見(jiàn)方法包括彈簧圈栓塞和支架輔助栓塞。通過(guò)血管內(nèi)的導(dǎo)管將彈簧圈置入動(dòng)脈瘤內(nèi)，阻斷其血流，使動(dòng)脈瘤逐漸閉合。這種方法創(chuàng)傷較小，恢復(fù)快，但可能不適用于所有動(dòng)脈瘤。

　　血流導(dǎo)向裝置：對(duì)于某些不適合夾閉或栓塞的復(fù)雜動(dòng)脈瘤，使用血流導(dǎo)向支架可以改變血流路徑，使動(dòng)脈瘤逐漸閉合。

　　放射外科治療(伽瑪?shù)痘騒刀)：放射外科適用于一些體積較小或難以通過(guò)手術(shù)或栓塞治療的動(dòng)脈瘤。通過(guò)聚焦的輻射破壞動(dòng)脈瘤的血管壁，使其逐漸萎縮閉合。

　　由于其特定特征，如位置、形狀等，處理SCA動(dòng)脈瘤時(shí)，一個(gè)主要的挑戰(zhàn)是保持載瘤動(dòng)脈和穿支動(dòng)脈的血流。

　　夾閉重建未破裂SCA動(dòng)脈瘤，這位國(guó)際大咖如何做?

　　主刀醫(yī)生：INC國(guó)際腦血管搭橋手術(shù)大師、日本東京女子醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)外科主任Akitsugu Kawashima(川島明次)教授

　　病史回顧：60歲的女性，因頭暈和頭痛持續(xù)約2個(gè)月前往醫(yī)院檢查。有高血壓的既往病史。CTA和DSA顯示右側(cè)未破裂的SCA動(dòng)脈瘤，最大直徑約為13 mm，與雙側(cè)發(fā)育不良P1動(dòng)脈相關(guān)。

　　這個(gè)橫向突出的動(dòng)脈瘤有一個(gè)非常寬的基底，它位于蒂間池的高位?？紤]到患者的性別、年齡和危險(xiǎn)因素，如高血壓和吸煙，血管內(nèi)治療很有可能會(huì)引發(fā)缺血并發(fā)癥，最終決定通過(guò)顳下入路進(jìn)行顳淺動(dòng)脈 (STA)-SCA搭橋手術(shù)，然后進(jìn)行動(dòng)脈瘤閉塞。

　　手術(shù)治療：進(jìn)行腰椎引流，直至引出大約50-100毫升的腦脊液(CSF)，以降低顳葉受傷的風(fēng)險(xiǎn)。皮膚切口沿著 STA的頂支至耳垂上方向后彎曲，獲得大約7-8cm的STA移植血管作為供體移植物。

　　解剖STA的頂支后，顳肌分離并前后縮回，直到露出顴骨根部和脊柱。釋放額外的CSF后解剖蛛網(wǎng)膜層，右側(cè)P2、IV顱神經(jīng)(CN)和右側(cè) SCA(外側(cè)中腦和前中腦段)的軌跡十分明顯(圖1)。切開(kāi)小幕以增加手術(shù)空間并實(shí)現(xiàn)對(duì)基底動(dòng)脈(BA)的近端控制，以便進(jìn)一步處理動(dòng)脈瘤。

圖1：(a)右側(cè)顳下暴露顯示動(dòng)脈瘤囊和右側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)(CN III)的軌跡。(b) 分離小腦幕，暴露動(dòng)脈瘤囊、右小腦上動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和右側(cè)滑車(chē)神經(jīng) IV CN。

　　STA 的頂支使用9-0尼龍的連續(xù)縫合線與右側(cè)SCA(外側(cè)中腦段)首尾對(duì)側(cè)吻合。在神經(jīng)監(jiān)測(cè)下，在BA和右側(cè)P1放置一個(gè)臨時(shí)夾子。然后，檢查動(dòng)脈瘤囊以實(shí)現(xiàn)捕獲或直接夾住它。然而，患者出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化的厚動(dòng)脈瘤壁，因此捕獲手術(shù)策略有可能損傷SCA蒂間區(qū)穿支肌。

　　在嘗試用雙極凝固重塑動(dòng)脈瘤后，繼續(xù)使用兩個(gè)鈦夾進(jìn)行直接夾閉。

　　術(shù)后情況：術(shù)后CTA顯示動(dòng)脈閉塞和載瘤血管通暢。術(shù)后，患者立即出現(xiàn)短暫性左側(cè)輕度單癱和右側(cè)IV神經(jīng)麻痹，然而，磁共振成像彌散和灌注圖像未顯示任何缺血事件的跡象。

　　在6個(gè)月的隨訪中，患者沒(méi)有新的神經(jīng)功能缺損，滑車(chē)神經(jīng)IV CN麻痹完全恢復(fù)。DSA顯示STA-SCA旁路通暢，動(dòng)脈瘤成功夾閉。

　　參考資料：

　　[1]Akitsugu Kawashima, et al. Superficial temporal artery-superior cerebellar artery bypass and direct clipping of a large unruptured superior cerebellar artery aneurysm through subtemporal approach: Surgical video. Surg Neurol Int 2019;10:225.

　　[2]Kawashima, Akitsugu, et al.Horizontal stent deployment via extracranial-intracranial bypass in coil embolization of basilar apex aneurysms: technical report. Acta Neurochirurgica.2021.

　　川島明次教授

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