腦膜瘤你輕敵了嗎？

　　我們知道多數(shù)腦膜瘤都是良性腫瘤，

　　手術(shù)效果相對(duì)較好。

　　部分腦膜瘤手術(shù)位置淺顯，

　　手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也比較小。

　　但是，如果這樣就認(rèn)為腦膜瘤手術(shù)都很簡(jiǎn)單，

　　那就大錯(cuò)特錯(cuò)了！

　　腫瘤生長(zhǎng)部位，大小，質(zhì)地，血供，腦干壓迫，

　　與周圍神經(jīng)血管及重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系等

　　都與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)息息相關(guān)。

　　左側(cè)臉部如刀割般疼痛，

　　甚至還出現(xiàn)吞咽困難，無(wú)法進(jìn)食、

　　難以入眠、無(wú)法工作……

　　沒有醫(yī)生愿意為他手術(shù)，一度陷入絕望。

　　54歲男性Bruno，不幸查出巖斜區(qū)腦膜瘤。

　　“腦膜瘤是良性的，不如先等等，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太大了。”

　　和很多腦膜瘤患者一樣，他選擇了保守觀察。

　　然而，這顆腫瘤，一旦抓住機(jī)會(huì)，就會(huì)長(zhǎng)大、長(zhǎng)大、再長(zhǎng)大……

　　甚至嚴(yán)重壓迫腦干這一“生命禁區(qū)”，癥狀也在不斷加重。

　　錯(cuò)失了較佳手術(shù)時(shí)機(jī)，Bruno還有機(jī)會(huì)回歸正常生活嗎？

　　這一臺(tái)手術(shù)面臨以下難題

　　1.腫瘤位置深、體積大，已經(jīng)壓迫腦干；

　　▼巖斜區(qū)腦膜瘤，隨著腫瘤大小增大及腦干水腫機(jī)率增加，手術(shù)難度逐漸增加

　　2腫瘤被血管包繞，主要是咽升動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈硬腦膜分支，術(shù)中易損傷出血。咽升動(dòng)脈是滋養(yǎng)軟腭、咽鼓管、口鼻咽及部分椎旁骨骼肌的重要血管，同時(shí)在后組顱神經(jīng)、鼓室、部分后顱窩硬膜也有其分布，因此，咽升動(dòng)脈是某些頭頸顱底腫瘤、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)靜脈畸形等的主要供血?jiǎng)用}，在上述疾病手術(shù)中對(duì)血管的處理和保護(hù)較其重要。

　　3腫瘤出現(xiàn)鈣化

　　腫瘤鈣化意味著腫瘤質(zhì)地硬，切除困難，在切除時(shí)容易損傷周圍血管和神經(jīng)。此外，還出現(xiàn)巖尖骨質(zhì)氣化，易出現(xiàn)腦脊液漏，因此顱底重建也至關(guān)重要。

　　4硬腦膜很厚，腫瘤已浸潤(rùn)硬腦膜。

　　國(guó)際顱底教授福洛里希教授及其團(tuán)隊(duì)如何解決這些難題？

　　選擇合適的手術(shù)入路，聯(lián)合巖骨入路

　　首先，腫瘤的下邊界低于內(nèi)耳道。內(nèi)耳道是骨質(zhì)，要電鉆磨除骨頭，如果頸靜脈球靠的太近，容易把血管磨破。要注意識(shí)別這兩者的位置關(guān)系，如果是“高位頸靜脈球”，磨內(nèi)聽道的風(fēng)險(xiǎn)就大。一旦出血破裂，大血管止血難度大，死亡風(fēng)險(xiǎn)高。

　　其次，巖前入路對(duì)七和八顱神經(jīng)腦池段的腫瘤無(wú)法得到理想的手術(shù)操作控制。

　　三，聯(lián)合入路提供了向上的手術(shù)視野，可以充分暴露腫瘤的上部、動(dòng)眼神經(jīng)和后交通動(dòng)脈。

　　Froelich教授2019年8月發(fā)表在雜志Acta Neurochirurgica的《How I do it:combined petrosectomy》。在文章中，福教授對(duì)術(shù)中圖譜進(jìn)行了詳細(xì)標(biāo)注和解釋，聯(lián)合巖骨入路可在較短的距離下廣泛暴露大型巖斜坡病變，并提供多個(gè)操作角度，同時(shí)減少對(duì)大腦的牽拉損傷。

　　▼聯(lián)合巖骨入路：多條視線，目標(biāo)是保護(hù)顱神經(jīng)

　　聯(lián)合經(jīng)巖骨入路(CTPA)是較通用的顱底手術(shù)入路，通過(guò)其寬闊的手術(shù)術(shù)野空間可以提供多方向、多角度操作方向，使得可以切除巖斜區(qū)腦膜瘤、三叉神經(jīng)腫瘤、巖骨腫瘤（膽固醇囊腫、膽脂瘤、軟骨肉瘤）、前庭神經(jīng)鞘瘤、基底動(dòng)脈瘤和腦干海綿狀血管瘤等復(fù)雜和具有挑戰(zhàn)性的病變——用于各種顱神經(jīng)和主要血管的較佳的暴露分離，達(dá)到保護(hù)神經(jīng)、合適切除腫瘤的目的。

　　▼適應(yīng)癥：較大腫瘤；巖斜瘤種(V/VII側(cè)向位移)

　　術(shù)前栓塞

　　有助于提高腫瘤全切除率、縮短手術(shù)時(shí)間、控制手術(shù)失血量和降低手術(shù)后遺癥發(fā)生率。

　　▼術(shù)前通過(guò)線圈在咽升動(dòng)脈處進(jìn)行栓塞，可以減少術(shù)中出血。

　　必要的手術(shù)設(shè)備

　　誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)顱神經(jīng)、體感和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位

　　術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航：用于定位橫竇-乙狀竇交界區(qū)

　　術(shù)中腦瘤的腦神經(jīng)解剖與識(shí)別

　　▼使用鑷子分離保護(hù)神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)周圍的蛛網(wǎng)膜平面，4顱神經(jīng)在小腦幕下可見。使用CUSA刀對(duì)腫瘤逐漸減瘤和雙手進(jìn)行輕柔解剖操作交替進(jìn)行，該術(shù)中操作技術(shù)對(duì)于保護(hù)位于這個(gè)脆弱且關(guān)鍵神經(jīng)區(qū)域的基底動(dòng)脈穿支是較其重要的。

　　從病變處解剖穿支

　　▼識(shí)別出基底動(dòng)脈后，利用低抽吸和顯微剪刀逐漸移動(dòng)腫瘤并將其從這些血管中自由解剖。這個(gè)細(xì)致的手術(shù)是在高倍鏡下進(jìn)行的，目的是為了順利地切斷連接腫瘤與基底動(dòng)脈及其穿支的小蛛網(wǎng)膜橋（the small arachnoidal bridges）。

　　腫瘤的背側(cè)也使用相同的技術(shù)進(jìn)行解剖和移除。如果出現(xiàn)腦干水腫并與腦干緊密貼合，則應(yīng)留下腫瘤殘余物，以避免這些穿支受到任何傷害。

　　三腦神經(jīng)的識(shí)別

　　▼逐漸地，從腫瘤中識(shí)別、分離和暴露出動(dòng)眼神經(jīng)和Dorello管中的外展神經(jīng)，注意神經(jīng)保護(hù)。

　　顱底重建

　　▼然后用5-0硬腦膜縫線縫合顳部硬腦膜，然后用一層薄薄的骨蠟密封中耳。將骨膜涂在鼓膜上并用膠水固定。將足量腹部脂肪組織放入手術(shù)腔中，以填充巖骨聯(lián)合入路術(shù)后殘腔。使用纖維蛋白膠來(lái)固定脂肪。在顳部和乙狀竇后硬腦膜上進(jìn)行連續(xù)縫合，硬腦膜水密縫合。乳突皮質(zhì)骨和骨瓣被替換并用微型鋼板連接。

　　，這臺(tái)手術(shù)切除了他腦子里這顆較大的巖斜區(qū)腦膜瘤，術(shù)前癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。飽受較大巖斜區(qū)折磨多年痛不欲生的Bruno得到解脫，回歸正常人的生活。

　　▼術(shù)后MRI顯示腫瘤幾乎完全切除，腦干受壓解除。

　　▼術(shù)后CT掃描沒有顯示任何術(shù)后并發(fā)癥

　　▼術(shù)后顱骨修復(fù)良好

　　為什么良性腦膜瘤不能輕視？

　　·腫瘤位于顱底部位或位置比較深部位：

　　周圍被腦組織和骨性結(jié)構(gòu)阻擋，

　　手術(shù)到達(dá)腫瘤位置比較困難，

　　則手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)比較大。

　　·腫瘤體積太大：

　　則與腫瘤密切相關(guān)的重要結(jié)構(gòu)，神經(jīng)，血管等比較多，甚至壓迫腦干時(shí)，

　　手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和創(chuàng)傷相對(duì)比較大。

　　·腫瘤質(zhì)地比較硬：

　　手術(shù)中難以分塊將腫瘤切除，

　　增加了手術(shù)操作難度。

　　·腫瘤血供比較豐富時(shí)

　　手術(shù)中出血較多，

　　影響手術(shù)操作的視野，同時(shí)也增加手術(shù)中失血休克風(fēng)險(xiǎn)。

　　·腫瘤如果是包裹或者與粘連于重要的結(jié)構(gòu)，神經(jīng)，血管等，

　　則手術(shù)切除腫瘤時(shí)，這些結(jié)構(gòu)受損的可能性增大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增高。

　　Bruno復(fù)雜的情況在于，腦膜瘤同時(shí)具有以上幾種的因素，手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)更大，而這類患者也容易因?yàn)槭中g(shù)導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷，甚至昏迷死亡。

　　很多年以來(lái)，福教授專門做各種顱底手術(shù)，優(yōu)勢(shì)之一是掌握了顱底手術(shù)全部的入路，這意味著能夠達(dá)到顱底360度的視野。在神經(jīng)外科領(lǐng)域內(nèi)，可能很少有人比福教授將顯微鏡+內(nèi)鏡“雙鏡聯(lián)合”更好地運(yùn)用到這個(gè)復(fù)雜而神秘的區(qū)域了。福教授擅長(zhǎng)經(jīng)典的顯微鏡下開顱入路，同時(shí)也可以做內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路和內(nèi)鏡輔助下的顯微鏡入路；可以處理那些復(fù)雜的腫瘤，也可以從不同的角度觀察它們、從不同的方向接近它們?！?/p>

• 所屬欄目：腦腫瘤
• 如想轉(zhuǎn)載“較大腦腫瘤壓迫“生命禁區(qū)”，INC神外教授5大手術(shù)關(guān)鍵創(chuàng)造生機(jī)！”請(qǐng)務(wù)必注明來(lái)源和鏈接。
• 網(wǎng)址：http://www.juxingjiadian.com/huanzhegushi/naozhongliu/4273.html
• 更新時(shí)間：2024-07-01 14:47:44

• 上一篇：渴望與國(guó)際顱底手術(shù)教授直接交流？預(yù)約入口等你來(lái)探索
• 下一篇：三大常見鞍區(qū)腫瘤——垂體瘤、腦膜瘤、顱咽管瘤，國(guó)際顱底手術(shù)教授如何治療？