不到2%！這種腦動脈瘤還能治療嗎？血管搭橋術(shù)的展現(xiàn)治愈潛力

發(fā)布時間：2024-11-13 15:19:15 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：腦動脈瘤治療和血管搭橋術(shù)的展現(xiàn)治愈潛力

腦動脈瘤是一種位于大腦血管上的異常膨脹或突起，通常發(fā)生在動脈壁的薄弱部位。隨著血流的沖擊，動脈壁的薄弱區(qū)域會逐漸鼓起，形成動脈瘤。腦動脈瘤的大小和形狀各異，小到幾毫米，大到

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　　腦動脈瘤是一種位于大腦血管上的異常膨脹或突起，通常發(fā)生在動脈壁的薄弱部位。隨著血流的沖擊，動脈壁的薄弱區(qū)域會逐漸鼓起，形成動脈瘤。腦動脈瘤的大小和形狀各異，小到幾毫米，大到幾厘米。

　　腦動脈瘤可能終身無癥狀，但也有可能發(fā)生破裂，導致嚴重的出血(如蛛網(wǎng)膜下腔出血)，甚至危及生命。

　　腦動脈瘤的類型根據(jù)形狀和位置，腦動脈瘤主要分為以下幾類：

　　1、囊狀動脈瘤：較為常見，通常呈球形或橢圓形，類似于一個小囊狀結(jié)構(gòu)，多見于大腦基底動脈附近。

　　2、梭狀動脈瘤：動脈管壁局部擴張呈梭狀，通常沿動脈的整個壁部擴張，較少見。

　　3、夾層動脈瘤：動脈壁的內(nèi)膜和中膜分離形成的瘤體，與血管壁的撕裂相關(guān)，通常較為危險。

　　腦動脈瘤的形成原因尚不完全清楚，但通常與以下因素相關(guān)：

　　1、遺傳因素：某些家族中動脈瘤的發(fā)生率較高。

　　2、高血壓：高血壓增加了動脈壁的壓力，使動脈瘤更易形成。

　　3、動脈硬化：血管壁因硬化而變薄，增加了形成動脈瘤的風險。

　　4、先天性血管壁異常：有些人出生時血管壁較薄弱，容易形成動脈瘤。

　　在我們往期的文章中已多次提到動脈瘤(具體可至文末查看相關(guān)鏈接)。生長于不同位置的動脈瘤其特征、破裂風險、手術(shù)治療策略也不盡相同。

　　大腦后動脈(PCA)動脈瘤是一種位于大腦后動脈上的動脈瘤，實為罕見，占腦動脈瘤的不到 2%，而 PCA 動脈瘤(PCAA)有 25% 以上為梭形動脈瘤。

　　PCA動脈瘤的形成原因與其他類型的顱內(nèi)動脈瘤相似，包括動脈壁的先天性薄弱、高血壓、動脈粥樣硬化以及某些遺傳因素。這些動脈瘤可能會膨脹并有破裂風險，導致蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)，危及生命。

　　大腦后動脈供應(yīng)大腦的枕葉、顳葉和一些深部結(jié)構(gòu)，控制視覺處理和記憶等功能。PCA動脈瘤雖然較為少見，但因其位置復雜，容易引發(fā)嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。PCA動脈瘤的癥狀與動脈瘤的大小、位置及是否破裂有關(guān)。常見癥狀包括：

　　頭痛，特別是劇烈的“爆裂樣”頭痛

　　視力障礙，如視野缺損、雙視等

　　惡心、嘔吐

　　面部或四肢麻木、無力

　　神志改變，甚至昏迷(尤其在動脈瘤破裂時)

　　PCA起源于基底動脈(BA)末端，通過后交通動脈(PCoA)提供前循環(huán)的側(cè)支血液供應(yīng)。PCA動脈瘤的解剖位置較深，正確認識和理解PCA的顯微外科解剖和血管區(qū)域是安全有效治療動脈瘤的基礎(chǔ)。

　　在過去 30 年中，血管內(nèi)治療技術(shù)發(fā)展迅速，靠近腦干 PCA 動脈瘤多采用血管內(nèi)技術(shù)治療。但是，單純的血管內(nèi)治療可能帶來較高的缺血性卒中的風險，如果結(jié)合血運重建則可以有效防止并發(fā)癥的發(fā)生。

　　旁路手術(shù)結(jié)合近端閉塞或動脈栓塞是目前認為治療復雜 PCA 動脈瘤的有效手段。由于深、狹窄的手術(shù)路徑和周圍敏感復雜的神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)，PCA 的顯微外科操作技術(shù)上要求十分嚴格。

川島明次（Akitsugu Kawashima）教授

　　INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團旗下組織世界神經(jīng)外科專家團(WNEG)成員、國際腦血管搭橋手術(shù)大師、日本東京女子醫(yī)科大學神經(jīng)外科主任川島明次(Akitsugu Kawashima)教授尤為擅長動脈瘤的搭橋手術(shù)治療，曾報道過多例施行大腦后動脈P2段動脈瘤孤立術(shù)與顳淺動脈(STA)搭橋術(shù)，來治療PCA動脈瘤的經(jīng)驗。

大腦后動脈P2段動脈瘤孤立術(shù)與顳淺動脈（STA）搭橋術(shù)

　　STA-PCA(顳淺動脈-大腦后動脈)搭橋手術(shù)是一種用于重建后循環(huán)血流的復雜顯微外科手術(shù)，通常用于治療大腦后動脈閉塞或動脈瘤等難治性后循環(huán)疾病，手術(shù)難度大，包括以下幾個方面：

　　1、血管解剖位置復雜

　　大腦后動脈位于顱底附近，解剖位置深且復雜，鄰近多個重要結(jié)構(gòu)如腦干、顳葉和枕葉區(qū)域。在操作過程中需要小心避免損傷這些結(jié)構(gòu)，以免引發(fā)嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

　　2、血管直徑和吻合技術(shù)要求高

　　STA與PCA之間的直徑差異較大。STA較細，而PCA相對較粗，因而進行血管吻合時需要高超的顯微外科技術(shù)，確保吻合口血流通暢，避免術(shù)后出現(xiàn)血栓或狹窄。精準的縫合對于保持血流暢通和減少并發(fā)癥風險至關(guān)重要。

　　3、供血區(qū)域的血流調(diào)控

　　由于PCA供血區(qū)域較為重要，尤其是涉及視覺處理的枕葉區(qū)域，術(shù)中一旦發(fā)生短暫血流中斷，可能會對患者的視力、認知及運動功能產(chǎn)生影響。因此，術(shù)中必須精準控制血流，避免在血管重建過程中引起供血不足。

　　4、術(shù)中操作空間狹小

　　手術(shù)區(qū)域靠近顱底，操作空間非常有限，尤其是大腦后動脈的深部位。顯微手術(shù)環(huán)境下，外科醫(yī)生必須極度小心地操作工具，并充分利用顯微鏡和其他輔助設(shè)備，避免對周圍組織的過度牽拉和損傷。

　　5、術(shù)中血管痙攣風險

　　在STA-PCA搭橋手術(shù)過程中，血管痙攣是常見的并發(fā)癥，可能導致供血不足，影響手術(shù)效果。術(shù)中處理血管痙攣的措施包括應(yīng)用血管擴張劑等，但需要小心控制用量，以免影響術(shù)后恢復。

　　6、患者個體差異

　　患者的血管解剖存在顯著的個體差異，特別是在大腦后動脈的分支模式和血管走向上。因此，手術(shù)前的精準評估和影像學規(guī)劃至關(guān)重要，需要根據(jù)每位患者的具體情況量身定制手術(shù)策略。

　　7、術(shù)后管理和并發(fā)癥控制

　　術(shù)后并發(fā)癥包括血栓形成、腦水腫、出血、以及新生血管功能不佳等。術(shù)后管理至關(guān)重要，尤其是血壓控制、抗凝治療和神經(jīng)功能監(jiān)測。術(shù)后需嚴格控制血壓，并根據(jù)患者情況進行抗凝或抗血小板治療，以減少血栓形成風險。

　　顳下入路 STA-PCA搭橋重建術(shù)——川島教授案例分享

　　47歲男性：P1-P2夾層動脈瘤

　　47 歲男性，確診蛛網(wǎng)膜下腔出血(Hunt-Hess 和 Kosnic 3 級)(圖2A)。初次就診時，3D CTA或DSA未發(fā)現(xiàn)擴張或血管病變。

　　▼CT顯示彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血，尤其是左側(cè)腦橋前池增厚。

CT顯示彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血，尤其是左側(cè)腦橋前池增厚。

　　▼出血后第18天的延遲血管造影顯示左側(cè) P1-P2 段有一個不斷增長的夾層動脈瘤，并具有狹窄特征(圖2B)，PTA從狹窄病變的遠端部分分支(箭頭)。

出血后第18天的延遲血管造影顯示左側(cè) P1-P2 段有一個不斷增長的夾層動脈瘤，并具有狹窄特征（圖2B），PTA從狹窄病變的遠端部分分支（箭頭）。

　　▼第20天，經(jīng)左顳下入路進行動脈瘤孤立術(shù)和 STA-PCA 搭橋重建手術(shù)。最初夾閉動脈瘤的近端部分，同時保留丘腦穿支動脈。動脈瘤的解剖區(qū)域延伸到P2段后部，就在PTA分支點之前。選擇 PTA 作為受體動脈(箭頭)，因為其口徑和角度優(yōu)于P3段進行吻合(圖2C& D)。

第20天，經(jīng)左顳下入路進行動脈瘤孤立術(shù)和 STA-PCA 搭橋重建手術(shù)。最初夾閉動脈瘤的近端部分，同時保留丘腦穿支動脈。動脈瘤的解剖區(qū)域延伸到P2段后部，就在PTA分支點之前。選擇 PTA 作為受體動脈(箭頭)，因為其口徑和角度優(yōu)于P3段進行吻合(圖2C& D)。
第20天，經(jīng)左顳下入路進行動脈瘤孤立術(shù)和 STA-PCA 搭橋重建手術(shù)。最初夾閉動脈瘤的近端部分，同時保留丘腦穿支動脈。動脈瘤的解剖區(qū)域延伸到P2段后部，就在PTA分支點之前。選擇 PTA 作為受體動脈(箭頭)，因為其口徑和角度優(yōu)于P3段進行吻合(圖2C& D)。

　　進行 STA-PTA 旁路手術(shù)后，川島教授將遠端夾子放置在夾層動脈瘤上，同時保留穿支。術(shù)后1周血管造影顯示，通過旁路到達左側(cè) PCA 區(qū)域的血流良好，并且動脈瘤完全被排除(圖2E)。2周后，患者出院回家，沒有出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損。在1年隨訪中，患者改良 Rankin評分為0.搭橋術(shù)仍然有效。

　　▼術(shù)后1周的頸外動脈血管造影顯示整個左PCA的旁路血液供應(yīng)良好(箭頭)。

術(shù)后1周的頸外動脈血管造影顯示整個左PCA的旁路血液供應(yīng)良好（箭頭）。

　　55歲男性：左側(cè)梭形P1-P2交界處動脈瘤

　　55歲男性，短暫性腦缺血發(fā)作和認知功能障礙，影像檢查顯示右側(cè)頸內(nèi)動脈嚴重狹窄，左側(cè)P1-P2 交界處梭形動脈瘤，大小10×12 mm。

　　患者首先接受了右STA-MCA搭橋術(shù)，以預防血流動力學障礙。十月后，患者接受了梭形動脈瘤的治療(圖3A)。

　　▼A：術(shù)前 3D-DSA 顯示位于左側(cè) P1-P2 交界處動脈瘤。B：術(shù)后3D CTA顯示左側(cè) PCA 區(qū)血管穿支(箭頭)和重建的PTA血管(箭頭)的血流通暢。

A：術(shù)前 3D-DSA 顯示位于左側(cè) P1-P2 交界處動脈瘤。B：術(shù)后3D CTA顯示左側(cè) PCA 區(qū)血管穿支(箭頭)和重建的PTA血管(箭頭)的血流通暢。

　　考慮到該患者的大小、位置、壁不規(guī)則性以及需要長期抗凝治療等因素，其發(fā)生動脈瘤破裂的風險較高，予以第二次手術(shù)。

　　手術(shù)包括遠端 PCA 的血運重建和通過顳下入路動脈瘤孤立術(shù)。鑒于 P2 遠端段嚴重的動脈粥樣硬化變化，選擇 PTA 作為搭橋受體動脈。

　　術(shù)后患者出現(xiàn)短暫性失語，1周后完全恢復。手術(shù)后1年進行的血管造影顯示已排除動脈瘤且左側(cè) PCA 循環(huán)通暢(圖3B)。

　　破裂 or 不破這是個問題

　　上述兩則案例中，一則屬于未破裂動脈瘤，一則已經(jīng)出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血。從案例中我們也能發(fā)現(xiàn)，一般動脈瘤的結(jié)局包括破裂、生長以及保持穩(wěn)定。

　　動脈瘤破裂：動脈瘤破裂出血，通常導致蛛網(wǎng)膜下腔出血。多數(shù)動脈瘤首次破裂后，原先的破裂口會被血凝塊暫時堵住，從而讓出血暫時停止，但是這種血凝塊是極其不牢固的，如果不經(jīng)過治療，已破裂動脈瘤極有可能再次破裂出血，神經(jīng)損傷及死亡風險極高。

　　顱內(nèi)動脈瘤破裂出血的傾向可能與動脈瘤的大小、類型有關(guān)。直徑小于 4 mm 的動脈瘤壁都比較均厚，不容易破裂出血。

　　動脈瘤破裂出血主要表現(xiàn)為突然劇烈的頭痛、畏光、惡心嘔吐、面色蒼白并有眩暈、頸項部疼痛。半數(shù)的患者會出現(xiàn)精神癥狀，如煩躁不安等。同時，大部分患者會出現(xiàn)意識障礙，嚴重者出現(xiàn)昏迷、甚至死亡。

　　因此，對于有動脈瘤病史患者，出現(xiàn)頭痛，尤其是劇烈頭痛時，需要警惕是否為動脈瘤復發(fā)破裂出血。

對于有動脈瘤病史患者，出現(xiàn)頭痛，尤其是劇烈頭痛時，需要警惕是否為動脈瘤復發(fā)破裂出血。

　　動脈瘤生長：動脈瘤在連續(xù)觀察中可能發(fā)生大小、形態(tài)上的明顯變化，比如動脈瘤在一個方向上增長超過1mm，或在兩個垂直方向上各增長超過0.5mm，形態(tài)上由規(guī)則轉(zhuǎn)為不規(guī)則等。

　　而當動脈瘤生長至直徑超過4mm時就要尤其小心，破裂的風險將大大提高。當動脈瘤直徑大于7mm，可壓迫周圍組織或者神經(jīng)，影響部位不同，癥狀也不同。較常受到壓迫的是動眼神經(jīng)，表現(xiàn)為單側(cè)眼瞼下垂、瞳孔散大、直接和間接光反射消失。

　　保持穩(wěn)定，無破裂，無生長：相較穩(wěn)定而言，破裂與生長均為不穩(wěn)定。穩(wěn)定意味著，動脈瘤較小、風險較低，它不會造成壓迫癥狀，也不會破裂造成致命性、災(zāi)難性后果。而不穩(wěn)定意味著，動脈瘤較大、風險較高，它會造成壓迫癥狀，有神經(jīng)功能障礙，甚至會破裂造成致命性、災(zāi)難性后果。

　　手術(shù)入路的選擇：ILSA or 顳下入路

　　在上述兩則案例中，川島教授均采用顳下入路實施STA-PCA搭橋手術(shù)來治療，而另有學者提出小腦上幕下極外側(cè)入路(ILSA)實施枕動脈(OA)-PCA搭橋手術(shù)。對此，川島教授在研究中也一一進行說明。

　　有學者建議通過小腦上幕下極外側(cè)入路(ILSA)實行枕動脈(OA)-大腦后動脈(PCA)旁路手術(shù)治療P1/P2動脈瘤。每種方法都有一些優(yōu)點和缺點，我們想討論一下。

　　首先，我們認為通過 ILSA 到 PCA 的手術(shù)距離比顳下入路長，通過 ILSA 獲得可以操縱搭橋手術(shù)的區(qū)域也更窄且有限。PCA在幕上運行，因此 ILSA 只能暴露 P2 的后部或 P3 的前部。

　　盡管顳下入路的主要缺點是回縮時顳葉損傷的風險，然而，通過腰椎引流釋放50-100mL的腦脊液、充分暴露和良好的神經(jīng)麻醉管理可以避免顳葉損傷，這也改善了入路角度。

　　同時，為了治療復雜的 P1/P2 動脈瘤，ILSA需要執(zhí)行額外的手術(shù)(血管內(nèi)技術(shù)治療或其他開顱手術(shù))，這會增加并發(fā)癥的風險。ILSA僅可以暴露 PCA 非常短的部分，并且很難暴露 P2 的近端部分，因此該方法無法實現(xiàn)動脈瘤的近端控制、血栓切除術(shù)。

　　由于在血管內(nèi)介入期間使用抗凝治療能夠?qū)⒀ㄋㄈ娘L險降至較低，因此，ILSA這種沒有近端控制的遠端旁路術(shù)增加了術(shù)后出血的可能性。而P1/P2 段的血栓形成動脈瘤是遠端 PCA 段血運重建的主要適應(yīng)癥之一。

　　在通過顳下入路放置遠端 PCA 旁路時，可以將 P1 到 P3 前部整個暴露出來，這很容易對同一手術(shù)區(qū)域中動脈瘤的操作。

　　迄今為止，我們的經(jīng)驗包括1100多例顱外顱內(nèi)旁路手術(shù)，包括 50多例采用OA-PCA搭橋手術(shù)。我們的觀察表明，OA-PCA不如 STA-PCA是因為它的個體可變性和由于其對周圍結(jié)締組織的曲折性、緊密性而導致手術(shù)的復雜性。

　　因此，我們可以預期，使用 OA 移植物的供體血管閉塞風險高于 STA 移植物。因此我們認為，與通過 ILSA 的 OA-PCA 旁路相比，通過顳下入路的 STA-PCA 旁路具有潛在優(yōu)勢。

　　INC國際動脈瘤手術(shù)大師

<a href='/guojizhuanjia/Bertalanffy.html' target='_blank'><u>巴特朗菲</u></a>（Helmut Bertalanffy）教授

　　INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團旗下世界神經(jīng)外科顧問團(WANG)成員、世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(WFNS)教育與技術(shù)委員會前主席巴特朗菲(Helmut Bertalanffy)教授擅長大腦半球病變、腦干病變、腦血管疾病、腦內(nèi)深層區(qū)膠質(zhì)瘤、顱頸交界處的病變等的腫瘤切除術(shù)、神經(jīng)吻合術(shù)以及各種椎管內(nèi)腫瘤等。

　　多年前，巴特朗菲教授及其導師Seeger教授提出了鏟平“枕骨髁部”，指出了遠外側(cè)入路的關(guān)鍵、操作難度和技術(shù)所在，對今遠外側(cè)入路的改善和發(fā)展奠定舉足輕重的作用，是遠外側(cè)入路的重要開拓者。這一Bertalanffy版本的經(jīng)枕髁遠外側(cè)入路，仍記載于經(jīng)典手術(shù)專著第6版《施米德克手術(shù)學》中。相關(guān)案例請看：“潛伏的炸彈”—顱內(nèi)未破裂動脈瘤，INC國際“拆彈專家”化解危機

川島明次（Akitsugu Kawashima）教授

　　INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團旗下組織世界神經(jīng)外科專家團(WNEG)成員、世界腦血管搭橋手術(shù)大師、日本東京女子醫(yī)科大學神經(jīng)外科主任川島明次(Akitsugu Kawashima)教授，擅長腦卒中、煙霧病、顱底腫瘤、面部痙攣/三叉神經(jīng)痛、顱內(nèi)血腫、巨大腦動脈瘤、腦動靜脈畸形等疾病的治療，尤其擅長腦血管搭橋、頸內(nèi)動脈內(nèi)膜切除術(shù)。

　　神經(jīng)外科經(jīng)驗：

　　煙霧病腦血管搭橋手術(shù)：1300例

　　腦動脈瘤夾閉手術(shù)：1000例

　　腦血管畸形切除術(shù)：500例

　　頸內(nèi)動脈內(nèi)膜切除術(shù)：450例

　　開顱腦瘤切除術(shù)：280例

　　顱后窩搭橋術(shù)、High-flow Bypass技術(shù)等

川島明次（Akitsugu Kawashima）教授

　　世界知名腦血管搭橋手術(shù)專家

　　國際煙霧病專家

　　世界知名腦血管搭橋手術(shù)專家

　　日本知名腦血管病手術(shù)專家

　　日本東京女子醫(yī)科大學八千代醫(yī)療中心神經(jīng)外科主席

　　日本神經(jīng)外科學會委員

　　日本腦卒中協(xié)會委員

　　日本腦卒中外科學會委員

　　日本急診醫(yī)學會委員

　　參考資料：[1]Kawashima A et. al. Superficial Temporal Artery: Distal Posterior Cerebral Artery Bypass through the Subtemporal Approach: Technical Note and Pilot Surgical Cases. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2017 Jun 1;13(3):309-316.

　　[2]Kawashima, Akitsugu et. al. In Reply: Superficial Temporal Artery: Distal Posterior Cerebral Artery Bypass Through the Subtemporal Approach: Technical Note and Pilot Surgical Cases. Operative neurosurgery (2018).