顱外頸動(dòng)脈瘤(excranial carotid aneurysm，ECA)是發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段的局限性動(dòng)脈膨出，可為囊狀?梭形等。頸動(dòng)脈瘤占外周動(dòng)脈瘤的0.4%-4.0%，相較其他部位的外周動(dòng)脈瘤，頸動(dòng)脈瘤發(fā)生卒中事件的概率更大。

　　由于頸動(dòng)脈瘤具有較高的神經(jīng)系統(tǒng)事件發(fā)生率，如短暫性腦缺血發(fā)作、急性腦血管疾病或黑內(nèi)障等，因此及時(shí)的手術(shù)治療十分重要。研究顯示，若僅進(jìn)行保守治療，頸動(dòng)脈瘤發(fā)生卒中的概率為18%，病死率為5%。手術(shù)治療是目前頸動(dòng)脈瘤的較佳治療方法。

　　既往常用的手術(shù)方式為頸動(dòng)脈結(jié)扎。但有研究顯示，患者在頸動(dòng)脈結(jié)扎后的卒中發(fā)生率高達(dá)25%，病死率高達(dá)20%。因此，INC國(guó)際腦血管手術(shù)專家、日本東京女子醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)外科主席川島明次(Akitsugu Kawashima)教授認(rèn)為，根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)選擇頸動(dòng)脈瘤的治療技術(shù)是治療成功與否的關(guān)鍵。

　　01. INC川島教授治療案例分享

　　74歲女性-頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)

　　74歲女性，在頸部左側(cè)前方偶然發(fā)現(xiàn)搏動(dòng)性腫塊，無神經(jīng)功能缺損。她并沒有頸椎外傷、感染、既往頸部手術(shù)、腦缺血或動(dòng)脈瘤家族史，但有高血壓、血脂異常和血管痙攣性心絞痛的病史。

　　計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)血管造影和磁共振(MR)血管造影顯示左側(cè)頸頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)有一個(gè)直徑27mm動(dòng)脈瘤，延伸至頸總動(dòng)脈(CCA)分叉(圖A)。未發(fā)現(xiàn)其他血管病變。

▼3D-CT血管造影顯示位于左側(cè)頸動(dòng)脈分叉處的囊狀動(dòng)脈瘤。

　　手術(shù)在仰臥位全麻下進(jìn)行，對(duì)側(cè)頭部輕微旋轉(zhuǎn)。通過手術(shù)切口，很容易從近端到遠(yuǎn)端暴露動(dòng)脈瘤(圖C)。在CCA和正常的遠(yuǎn)端ICA之間插入一個(gè)分流系統(tǒng)，同時(shí)切除動(dòng)脈瘤，實(shí)現(xiàn)血管初次縫閉(圖D)。由于動(dòng)脈瘤切除術(shù)已留下足夠堅(jiān)固的動(dòng)脈壁，因此不需要補(bǔ)片移植。

▼術(shù)中照片顯示頸動(dòng)脈分叉處的動(dòng)脈瘤(C，箭頭)，動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)后頸動(dòng)脈縫合(D)。

　　動(dòng)脈瘤壁的組織學(xué)檢查顯示內(nèi)膜纖維增厚，內(nèi)膜破碎，部分被膠原纖維介質(zhì)取代(圖E-G)。最終診斷為動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的動(dòng)脈瘤。

▼切除的動(dòng)脈瘤照片顯示部分薄壁，無鈣化(E)。骨上標(biāo)本的顯微照片顯示，早期動(dòng)脈粥樣硬化和介質(zhì)碎片部分被膠原纖維取代(F、G)。

　　患者術(shù)后過程平穩(wěn)。術(shù)后MR血管造影顯示頸動(dòng)脈瘤消失，ICA供血通暢良好(圖B)。

▼術(shù)后磁共振血管造影顯示動(dòng)脈瘤消失，頸動(dòng)脈通暢。

　　02. 頸動(dòng)脈瘤有哪些表現(xiàn)?

　　頸動(dòng)脈瘤發(fā)生的機(jī)制尚不明確，發(fā)病原因包括動(dòng)脈粥樣硬化、纖維肌發(fā)育不良、創(chuàng)傷(穿透性和鈍性頸外傷及頸部過伸)、醫(yī)源性病變、感染、先天性缺陷以及輻照性動(dòng)脈炎。其中34%-70%為動(dòng)脈粥樣硬化。

　　頸動(dòng)脈瘤主要為動(dòng)脈粥樣硬化引起的真性動(dòng)脈瘤和創(chuàng)傷后修復(fù)引起的假性動(dòng)脈瘤。由于頸內(nèi)動(dòng)脈巖段位于顱骨的保護(hù)之中，一般無血管分支，因此在未發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的前提下，頸段與巖段連接處的解剖結(jié)構(gòu)相較于兩側(cè)的頸段與巖段更易受到鈍性外傷，頸內(nèi)動(dòng)脈相對(duì)自由的頸段進(jìn)入頸動(dòng)脈管，血管被固定至顱底，過度頭部運(yùn)動(dòng)時(shí)可能使寰枕關(guān)節(jié)區(qū)域周圍受到類似于揮鞭樣的拉伸力損傷，導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝離形成夾層，并且由于血管壁內(nèi)的微小泄漏效應(yīng)形成假性動(dòng)脈瘤，這種假性動(dòng)脈瘤的瘤壁結(jié)構(gòu)缺乏完整性，動(dòng)脈瘤快速擴(kuò)張可引起早期各種神經(jīng)問題，甚至導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂，從而有致命風(fēng)險(xiǎn)。

　　頸動(dòng)脈瘤早期通常以局部癥狀為主，無明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，與上述的案例相似，常為頸部?耳后或咽部搏動(dòng)性腫塊。隨著瘤體逐漸增大，可出現(xiàn)局部脹痛，壓迫周圍神經(jīng)(如迷走、舌咽、舌下和交感神經(jīng))時(shí)可出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難、舌無力、Horner綜合征等。

　　除頸部搏動(dòng)性腫塊外，部分頸動(dòng)脈瘤患者還可聞及收縮期雜音，少數(shù)患者可觸及震顫。頸動(dòng)脈瘤腔內(nèi)常有附壁血栓形成，血栓脫落可引起腦血管栓塞，輕者出現(xiàn)一過性腦缺血癥狀，如頭暈、頭痛、失語、暈厥、共濟(jì)失調(diào)、黑朦及視力模糊，重者可致偏癱和死亡。

　　頸動(dòng)脈瘤較少發(fā)生破裂，一旦破裂，血液可自鼻?喉及耳內(nèi)涌出，引發(fā)呼吸道阻塞，甚至導(dǎo)致死亡，因此頸動(dòng)脈瘤一旦診斷需盡早治療。

　　03. 頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)

　　大多頸動(dòng)脈瘤患者局部體征較為典型，多普勒超聲、CT血管成像(CTA)、MR血管成像(MRA)、DSA以及三維DSA等均可幫助診斷。目前，根據(jù)頸動(dòng)脈瘤所在位置及其解剖結(jié)構(gòu)可選擇不同的手術(shù)方式，主要包括外科手術(shù)與介入手術(shù)兩大類，依據(jù)病情復(fù)雜程度也可進(jìn)行復(fù)合手術(shù)。

　　其中，對(duì)于囊狀頸動(dòng)脈瘤，可手術(shù)切除動(dòng)脈瘤，并在動(dòng)脈切口側(cè)面實(shí)施修補(bǔ)術(shù)或補(bǔ)片成形術(shù)，切除術(shù)后的縫合變性或感染以及頸動(dòng)脈的鈍性或穿透性損傷均可產(chǎn)生假性動(dòng)脈瘤，因此對(duì)于假性動(dòng)脈瘤在切開瘤體后也常可施行類似手術(shù)。

　　由于上述案例表現(xiàn)為動(dòng)脈粥樣硬化改變并伴有內(nèi)膜增生，因此，INC川島教授采用的是頸動(dòng)脈瘤內(nèi)膜切除術(shù)，但是否需要實(shí)施補(bǔ)片成形術(shù)可根據(jù)術(shù)中實(shí)際情況進(jìn)行選擇。

　　頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)

　　頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)是一種用于去除頸動(dòng)脈斑塊的手術(shù)。當(dāng)脂肪、蠟質(zhì)沉積物在其中一條頸動(dòng)脈中積聚時(shí)，就會(huì)發(fā)生頸動(dòng)脈瘤。斑塊的積聚(如動(dòng)脈粥樣硬化)可能會(huì)限制流向大腦的血液。切除導(dǎo)致動(dòng)脈變窄的斑塊可以改善頸動(dòng)脈的血流量，并降低卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

　　在頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)中，需要打開頸動(dòng)脈并清除堵塞動(dòng)脈的斑塊。再用縫線或用靜脈或人造材料制成的修補(bǔ)物修復(fù)動(dòng)脈，也稱作移植物修補(bǔ)。

　　有時(shí)也可能會(huì)使用另一種稱為外翻頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的方式進(jìn)行手術(shù)。該手術(shù)包括切開頸動(dòng)脈并將其徹底外翻，然后去除斑塊。

　　INC國(guó)際川島教授作為國(guó)際腦血管手術(shù)大咖，擁有超過450例的頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)，尤其擅長(zhǎng)腦血管搭橋、頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。

　　端端吻合術(shù)

　　此外，端端吻合術(shù)也可搭配頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)進(jìn)行治療。INC巴特朗菲教授在其論文中詳細(xì)描述了VA-PICA端端吻合術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)。

　　(圖A)VA直接進(jìn)入大而厚的動(dòng)脈瘤囊, PICA起源于動(dòng)脈瘤囊VA復(fù)合體。動(dòng)脈瘤壁因嚴(yán)重鈣化而硬化，以致常規(guī)動(dòng)脈瘤夾閉難以奏效。在這一階段，我們決定進(jìn)行VA-PICA吻合術(shù)。動(dòng)脈瘤近端和遠(yuǎn)端PICA暫時(shí)夾閉，以避免動(dòng)脈瘤逆行出血。

　　供體血管和受體血管在動(dòng)脈瘤附近被切開，VA直切，PICA斜切45度，擴(kuò)大血管末端直徑?？p合前用肝素化生理鹽水沖洗血管末端。

　　(圖D)完成吻合術(shù)后，松開臨時(shí)夾，精心控制吻合口，防止吻合口瘺，術(shù)中多普勒超聲證實(shí)血管通暢。下一步是打開動(dòng)脈瘤囊，取出囊內(nèi)的大部分血栓性物質(zhì)。在動(dòng)脈瘤囊減壓完成后，大部分動(dòng)脈瘤壁完全切除。

　　在這個(gè)階段，靠近椎動(dòng)脈交界處的遠(yuǎn)端椎動(dòng)脈變得可見，因此對(duì)遠(yuǎn)端椎動(dòng)脈進(jìn)行了額外的夾閉，使脊髓前動(dòng)脈和小腦干穿支得以游離。部分附著于延髓和近端橋的動(dòng)脈瘤囊被保留在適當(dāng)位置，以避免操縱或損壞這些結(jié)構(gòu)。在確認(rèn)硬膜內(nèi)止血后，在無需硬腦膜移植的情況下，進(jìn)行了一次水密硬腦膜閉合術(shù)。

　　INC國(guó)際腦血管手術(shù)大師

　　Akitsugu Kawashima教授

　　作為INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下組織世界神經(jīng)外科專家團(tuán)(WNEG)成員、日本東京女子醫(yī)科大學(xué)八千代醫(yī)療中心神經(jīng)外科主席，教授擅長(zhǎng)腦卒中、煙霧病、顱底腫瘤、面部痙攣/三叉神經(jīng)痛、顱內(nèi)血腫、巨大腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形等疾病的治療，尤其擅長(zhǎng)腦血管搭橋、頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。

　　神經(jīng)外科經(jīng)驗(yàn)：

　　煙霧病腦血管搭橋手術(shù)：1300例(兒童150例，嬰兒12例)

　　腦動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)：1000例

　　腦血管畸形切除術(shù)：500例

　　頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)：450例

　　開顱腦瘤切除術(shù)：280例

　　顱后窩搭橋術(shù)、High-flow Bypass技術(shù)等

　　Helmut Bertalanffy教授

　　擅長(zhǎng)顱底、腦干病變、功能區(qū)、大腦小腦、脊髓等復(fù)雜位置的腫瘤性、血管性疾病的手術(shù)治療，尤其擅長(zhǎng)顱底、腦干等復(fù)雜區(qū)域病變的腫瘤切除術(shù)、神經(jīng)吻合術(shù)等，腦干病變成功手術(shù)病例近千臺(tái)，以精湛高超的手術(shù)技術(shù)不損傷神經(jīng)功能且全切病變。

　　參考資料：

　　[1]Kawashima A et. al.Technical options for the surgical management of extracranial carotid artery aneurysms. Three case reports. Neurol Med Chir (Tokyo). 2012;52(4):208-12.

　　[2] Helmut Bertalanffy(2006).TREATMENT OF A PARTIALLY THROMBOSED GIANT ANEURYSM OF THE VERTEBRALARTERY BY ANEURYSM TRAPPING AND DIRECT VERTEBRAL ARTERY-POSTERIOR INFERIORCEREBELLAR ARTERY END-TO-END ANASTOMOSIS: TECHNICAL CASE REPORT.

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