8歲男孩車禍昏迷后動脈瘤破裂出血，INC川島教授用“妙計”成功夾閉！

發(fā)布時間：2024-12-10 14:53:06 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：8歲男孩動脈瘤破裂出血INC川島教授成功夾閉

創(chuàng)傷性顱內(nèi)動脈瘤，占顱內(nèi)動脈瘤的不到 5%，發(fā)生率約為3.2-5.7%。根據(jù)組織學(xué)特征可將其分為： (1)真性動脈瘤病變影響動脈壁，血管內(nèi)彈性層和中膜受損，血管外膜完整。此類患者的腦動脈瘤因血

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　　創(chuàng)傷性顱內(nèi)動脈瘤，占顱內(nèi)動脈瘤的不到 5%，發(fā)生率約為3.2-5.7%。根據(jù)組織學(xué)特征可將其分為：

　　(1)真性動脈瘤——病變影響動脈壁，血管內(nèi)彈性層和中膜受損，血管外膜完整。此類患者的腦動脈瘤因血管壁薄弱可發(fā)生破裂出血。

　　(2)假性動脈瘤——它們通常與血管穿透傷有關(guān)，可在血管壁外形成局部血腫，在創(chuàng)傷后即刻存在，二次出血風(fēng)險非常高，即使在周圍血腫和腦水腫消退后仍可發(fā)生。

　　(3)混合性動脈瘤——由于動脈瘤破裂后形成透壁血腫，導(dǎo)致假腔。

　　大多數(shù)創(chuàng)傷性顱內(nèi)動脈瘤是假性動脈瘤，破裂或再出血的風(fēng)險很高。當(dāng)發(fā)現(xiàn)時需要仔細(xì)觀察或治療。一旦發(fā)現(xiàn)動脈瘤生長擴(kuò)大，就有非常高的破裂風(fēng)險，必須立即治療。

　　大多數(shù)創(chuàng)傷性顱內(nèi)動脈瘤位于前循環(huán)內(nèi)，不到 10% 的創(chuàng)傷性顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生在后循環(huán)中。亦有研究報道其可位于椎動脈和基底動脈，好發(fā)于動脈與硬腦膜緊密相連的部位。通常與動脈進(jìn)入硬腦膜后缺乏外彈力層，管壁相對薄弱密切相關(guān)。

　　INC國際腦血管搭橋手術(shù)大咖、日本東京女子醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)外科主任川島明次(Akitsugu Kawashima)教授曾報道過一位8歲后循環(huán)動脈瘤患兒，并成功為其進(jìn)行手術(shù)誘捕及切除。

　　一、INC川島教授成功夾閉8歲男孩假性動脈瘤

　　病史回顧：

　　一名 8 歲男孩，車禍后被轉(zhuǎn)移至醫(yī)院接受治療。他的初始 GCS 評分為 E1 V1 M5.總分為 8 分。

　　格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)可用來評估患者昏迷程度，有睜眼反應(yīng)(E, Eye opening)、語言反應(yīng)(V, Verbal response)和肢體運動(M, Motor response)三個方面，三個方面的分?jǐn)?shù)加總即為昏迷指數(shù)。

　　格拉斯哥昏迷評分法最高分為15分，表示意識清楚;13-15分為輕度意識障礙;9-12分為中度意識障礙;8分以下為昏迷。分?jǐn)?shù)越低則意識障礙越重。

　　頭部 CT 掃描顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血、左后顱窩閉合性顱骨骨折、肝損傷和骨盆骨折。插入靜脈引流管，顱內(nèi)壓(ICP)控制在 20 mmHg 以下。入院第 5 天，頭部 CT 掃描顯示左腦橋角有高密度腫塊。3D-CTA 顯示遠(yuǎn)端小腦前下動脈(AICA)上有一個動脈瘤(圖 1)。

圖 1：a，頭部 CT 顯示彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血和心室擴(kuò)張。b，3D-CT 顯示多發(fā)性顱骨骨折。

　　第 7 天的血管造影顯示左側(cè) AICA 有囊狀動脈瘤，并將靜脈引流至頸內(nèi)靜脈(圖 2)。第 14 天，重復(fù)血管造影顯示動脈瘤擴(kuò)大。第 16 天，患兒被轉(zhuǎn)移至川島教授所在醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療。

圖 2：右側(cè) VAG 顯示逐漸擴(kuò)大的左側(cè)小腦后下動脈（PICA）動脈瘤，并將靜脈引流到左頸靜脈。a、b、c，第 7 天右側(cè) VAG，動脈瘤錯位在左側(cè) AICA 的近端。動脈瘤在晚期靜脈期充滿造影劑。A-V 瘺管在第 7 天不明確。d、e，動脈瘤擴(kuò)大，A-V 瘺更明顯。

圖 2：右側(cè) VAG 顯示逐漸擴(kuò)大的左側(cè)小腦后下動脈(PICA)動脈瘤，并將靜脈引流到左頸靜脈。a、b、c，第 7 天右側(cè) VAG，動脈瘤錯位在左側(cè) AICA 的近端。動脈瘤在晚期靜脈期充滿造影劑。A-V 瘺管在第 7 天不明確。d、e，動脈瘤擴(kuò)大，A-V 瘺更明顯。

　　INC川島教授手術(shù)夾閉：

　　川島教授進(jìn)行了開顱手術(shù)并成功夾閉動脈瘤。全身氣管內(nèi)麻醉后，將患兒置于右側(cè)斜位。皮膚切口從右側(cè)乳突到中線(C2 水平)，手術(shù)采用乙狀竇后枕下外側(cè)入路。

　　動脈瘤在左小腦腦橋角被發(fā)現(xiàn)，起源于左側(cè) AICA。無明顯的動脈瘤頸。在將動脈瘤與周圍的纖維狀組織分離時，突發(fā)破裂出血。由于難以控制出血，動脈瘤被困在近端并成功切除。

　　術(shù)后情況：

　　頭部 CT 未見新發(fā)缺血病灶，血管造影顯示左側(cè) AICA 完全閉塞。隨后的體檢發(fā)現(xiàn)，患兒患有面神經(jīng)麻痹，但其他方面神經(jīng)系統(tǒng)均正常。手術(shù) 6 年后，他的面癱沒有消失，血管造影顯示動脈瘤完全閉塞。對動脈瘤進(jìn)行病理檢查顯示，其為由纖維組織肉芽組成的假性動脈瘤，且沒有彈性纖維(圖3)。

圖3：組織病理學(xué)檢查結(jié)果。a，HE 染色顯示動脈壁是由肉芽形成的纖維組織組成的。b，顯示無彈性纖維。

　　二、什么是創(chuàng)傷性腦動脈瘤?

　　1. 流行病學(xué)

　　創(chuàng)傷性顱內(nèi)動脈瘤 (TICA)較為罕見，尤其是小兒顱內(nèi)動脈瘤，占顱內(nèi)動脈瘤的不到 5%。在小兒顱內(nèi)動脈瘤中，14-39% 是創(chuàng)傷性動脈瘤。大多數(shù)創(chuàng)傷性顱內(nèi)動脈瘤位于前循環(huán)內(nèi)，主要影響頸內(nèi)動脈或大腦中動脈。不到 10% 的創(chuàng)傷性顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生在后循環(huán)，起源于 PCA、椎動脈 (VA) 或小腦后下動脈 (PICA)。

　　2. 病理學(xué)

　　創(chuàng)傷性顱內(nèi)動脈瘤可能由鈍性或穿透性頭部創(chuàng)傷引起。超過 90% 與顱骨骨折有關(guān)，枕骨骨折也可能會導(dǎo)致后循環(huán)動脈瘤。一些創(chuàng)傷性損傷會在血管和硬腦膜邊緣之間或通過穿孔動脈引起損傷。從組織學(xué)上講，大多數(shù) 創(chuàng)傷性顱內(nèi)動脈瘤是假性動脈瘤，動脈瘤壁由脆弱的外膜和外膜周圍組織組成。

　　3. 臨床癥狀

　　大多數(shù)患者表現(xiàn)為頭部外傷后頭痛或意識障礙，但有些被描述為疑似腫瘤。創(chuàng)傷性顱內(nèi)動脈瘤通常通過 3D-CT血管造影(3D-CTA)或血管造影來幫助診斷。創(chuàng)傷性動脈瘤需要通過比較創(chuàng)傷前和創(chuàng)傷后的血管造影檢查來證明它們是在頭部創(chuàng)傷后形成的。在臨床上中，可根據(jù)外傷史、年齡、組織病理學(xué)檢查或血管造影進(jìn)行診斷。

　　三、INC川島教授如何治療?

　　創(chuàng)傷性顱內(nèi)動脈瘤通常是在受傷后的第2-6周逐漸生長和破裂，平均為14-21天，死亡率在 32%-54% 之間，但手術(shù)治療可以將其降低到 18% -24% 之間。Amirjamshidi 等人建議及時進(jìn)行血管造影以確定動脈瘤是在受傷后的前 10 天內(nèi)形成的。一旦確診，就需要重復(fù)進(jìn)行血管造影。

　　由于破裂的后循環(huán)動脈瘤死亡率非常高，因此應(yīng)及時通過顯微外科手術(shù)或介入放射學(xué)(IVR)來治療這些動脈瘤。創(chuàng)傷性顱內(nèi)動脈瘤的手術(shù)治療是一項巨大的挑戰(zhàn)，因為它們通常沒有適合夾閉的頸部。因此，應(yīng)通過誘捕手術(shù)或結(jié)合搭橋術(shù)進(jìn)行治療。當(dāng)通過立即治療防止再出血時，創(chuàng)傷性顱內(nèi)動脈瘤患者的預(yù)后是有利的。

　　此外，血管內(nèi)治療取得了良好的效果。Kim 等報道了一例 7 個月大創(chuàng)傷性顱內(nèi)動脈瘤患兒的案例，并成功實施了栓塞術(shù)。除此之外，研究中已報道了 20 例位于后顱窩的創(chuàng)傷性動脈瘤(表 1)。

血管內(nèi)治療取得了良好的效果。Kim 等報道了一例 7 個月大創(chuàng)傷性顱內(nèi)動脈瘤患兒的案例，并成功實施了栓塞術(shù)。除此之外，研究中已報道了 20 例位于后顱窩的創(chuàng)傷性動脈瘤（表 1）。

　　在上文的案例中，川島教授對其進(jìn)行了近端 AICA的誘捕，但沒有進(jìn)行 OA-AICA 搭橋術(shù)。這是因為雖然患兒沒有出現(xiàn)新的腦梗死，但也很難確定應(yīng)該采取什么類型的搭橋手術(shù)。另有研究報告了一例PICA的創(chuàng)傷性動脈瘤，他們夾閉了 PICA而沒有進(jìn)行血運重建。該患者術(shù)后能夠獨立生活(圖 4 和 5)。

圖4：術(shù)后血管造影。左側(cè) PICA 閉塞，且無殘留動脈瘤。

圖4：術(shù)后血管造影。左側(cè) PICA 閉塞，且無殘留動脈瘤。
圖5：術(shù)后 CT顯示既沒有明顯的缺血性病變，也沒有<a href='/naojishui/' target='_blank'><u>腦積水</u></a>。

圖5：術(shù)后 CT顯示既沒有明顯的缺血性病變，也沒有腦積水。

　　四、后記

　　兒童后循環(huán)的創(chuàng)傷性顱內(nèi)動脈瘤非常罕見，且破裂的風(fēng)險很高。由于動脈瘤十分脆弱，且夾閉非常困難，手術(shù)應(yīng)選擇誘捕或盤繞。關(guān)于是否應(yīng)該進(jìn)行血運重建仍有討論的空間，但很明顯，一旦動脈瘤生長，立即治療是必不可少的。當(dāng)治療成功時，患者的預(yù)后通常較為良好。

　　INC國際動脈瘤手術(shù)大師

　　INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下組織世界神經(jīng)外科專家團(tuán)(WNEG)成員、世界腦血管搭橋手術(shù)大師、日本東京女子醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)外科主任川島明次(Akitsugu Kawashima)教授，擅長腦卒中、煙霧病、顱底腫瘤、面部痙攣/三叉神經(jīng)痛、顱內(nèi)血腫、巨大腦動脈瘤、腦動靜脈畸形等疾病的治療，尤其擅長腦血管搭橋、頸內(nèi)動脈內(nèi)膜切除術(shù)。

　　神經(jīng)外科經(jīng)驗：

　　煙霧病腦血管搭橋手術(shù)：1300例(兒童150例，嬰兒12例)

　　腦動脈瘤夾閉手術(shù)：1000例

　　腦血管畸形切除術(shù)：500例

　　頸內(nèi)動脈內(nèi)膜切除術(shù)：450例

　　開顱腦瘤切除術(shù)：280例

　　顱后窩搭橋術(shù)、High-flow Bypass技術(shù)等

川島明次（Akitsugu Kawashima）教授

　　世界知名腦血管搭橋手術(shù)專家

　　國際煙霧病專家

　　世界知名腦血管搭橋手術(shù)專家

　　日本知名腦血管病手術(shù)專家

　　日本東京女子醫(yī)科大學(xué)八千代醫(yī)療中心神經(jīng)外科主席

　　日本神經(jīng)外科學(xué)會委員

　　日本腦卒中協(xié)會委員

　　日本腦卒中外科學(xué)會委員

　　日本急診醫(yī)學(xué)會委員

　　參考資料：

　　[1]Kawashima A et. al.(2014). A case report of a pediatric traumatic aneurysm with arteriovenous (A-V) fistula CASE-BASED UPDATE.Child's Nervous System.