動脈瘤破裂出血后重度昏迷，INC國際川島教授使用6個“彈簧圈”成功搶救

發(fā)布時間：2024-12-03 10:01:36 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：動脈瘤破裂出血后重度昏迷INC國際川島教授成功搶救

51歲的符女士，曾因動脈瘤而做過一次夾閉手術(shù)，原以為可以擺脫陰霾、安心生活的她，卻在某天突然昏迷一查才知道，竟然是因為新發(fā)的動脈瘤破裂出血! 腦子出血還能活命嗎?符女士家人驚恐不

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　　51歲的符女士，曾因動脈瘤而做過一次夾閉手術(shù)，原以為可以擺脫陰霾、安心生活的她，卻在某天突然昏迷……一查才知道，竟然是因為新發(fā)的動脈瘤破裂出血!

　　腦子出血還能活命嗎?符女士家人驚恐不已。幸好，符女士的主刀——INC國際動脈瘤手術(shù)專家川島明次教授告訴他們：能治!

　　最終，川島教授通過血管內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)，成功為符女士進行治療。

　　突發(fā)出血昏迷，INC川島教授成功栓塞

　　7年前，符女士左側(cè)檢查出動脈瘤，連日來的不安籠罩在她心頭，為了徹底擺脫腦袋中隨時會“爆炸”的地雷，她選擇接受左側(cè) P1 梭形動脈瘤的夾閉手術(shù)(圖1A)。

　　手術(shù)十分成功，術(shù)后檢查顯示其左側(cè)P1被阻塞，神經(jīng)功能完整，無術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后1年的隨訪中， 3D 計算機斷層掃描血管造影(3D-CTA) 顯示無殘余動脈瘤。

　　然而，7年后已經(jīng)51歲的符女士卻突然陷入昏迷狀態(tài)(Hunt-Hess 4 級)，被轉(zhuǎn)移至川島教授所在醫(yī)院進行進一步檢查。

　　* Hunt-Hess分級法：是對原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的分級法。

　?、?級：無癥狀或輕微頭痛及輕度頸強直

　?、?級：中-重度頭痛及頸強直，除有顱神經(jīng)麻痹外，無其他神經(jīng)功能缺失

　　Ⅲ 級：倦睡，意識模糊，或輕微的灶性神經(jīng)功能缺失

　?、?級：木僵，中或重度偏側(cè)不全麻痹，可能有早期的去腦強直及植物神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙

　?、?級：深昏迷，去大腦強直，瀕死狀態(tài)

　　CT掃描顯示彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血伴大面積腦室內(nèi)血腫。3D-CTA 顯示基底尖端部分有新發(fā)動脈瘤(圖1B-D)。最初診斷為基底尖動脈瘤破裂。

圖1：(A)之前的 3D-CTA 顯示左側(cè) P1 動脈瘤被夾閉。(B)3D-CTA 顯示基底尖端部分的先前夾子和新發(fā)動脈瘤。(C&D)CT 顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血伴腦室內(nèi)血腫。

　　在進行急性腦積水雙側(cè)腦室外引流后，對符女士進行數(shù)字減影血管造影(DSA)。右椎動脈血管造影(VAG)顯示一個小的動脈瘤(4 × 4 mm)，起源于閉塞的左側(cè) P1 上部的穿通動脈(圖2B)，但左側(cè) P1 的遠端部分仍然閉塞。

圖2：(A)既往 DSA 顯示左側(cè) PCA 未通，無 BA 尖端動脈瘤。(B)右側(cè)椎體血管造影顯示丘腦后穿通動脈(pTPA)動脈瘤。pTPA(白色箭頭)起源于閉塞的左側(cè) P1 孔。(C&D)采用六個彈簧圈實現(xiàn)了完全閉塞。彈簧圈栓塞后檢測到丘腦后方穿通動脈 (白色箭頭)。

　　檢查沒有發(fā)現(xiàn)其他動脈瘤或異常血管，因此診斷為新發(fā) pTPA 破裂的動脈瘤，并計劃對此動脈瘤進行彈簧圈栓塞。在全身麻醉后進行系統(tǒng)肝素化。一根引導管位于右椎動脈中，一根微球?qū)Ч懿迦氲接覀?cè) PCA 中。

　　術(shù)中將微導管定位在 pTPA 的孔口，并使用六個線圈(1.5 mm × 3 cm)進行卷繞。術(shù)后動脈瘤栓塞良好(圖2C&D)。CT 掃描顯示術(shù)后沒有明顯的腦梗死，后來符女士被轉(zhuǎn)移到康復醫(yī)院，此時她的神經(jīng)功能缺損MRS評分為4分。

　　動脈瘤破裂出血之后，治療之路該往哪走?

　　顱內(nèi)動脈瘤破裂是導致蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)的主要原因，特別是在日本和芬蘭，顱內(nèi)動脈瘤破裂導致的蛛網(wǎng)膜下腔出血尤為常見，且多發(fā)生在 55-65 歲的人群中。

　　蛛網(wǎng)膜下腔出血的病死率高達50%，總體預后差，且大多數(shù)患者仍遺留有明顯的神經(jīng)功能障礙，如符女士就導致了重度殘疾，雖能獨立行走，但需部分幫助。再出血是影響蛛網(wǎng)膜下腔出血預后的一個關(guān)鍵因素，約13.6%的患者會發(fā)生再出血。

　　面對一個突發(fā)劇烈頭痛的患者時，首先應考慮是否為蛛網(wǎng)膜下腔出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血常伴有惡心、嘔吐、畏光或頸強直等癥狀。而在出血發(fā)生前數(shù)天至數(shù)周，逐漸加重的前驅(qū)性頭痛是不容忽視的預警信號。

面對一個突發(fā)劇烈頭痛的患者時，首先應考慮是否為蛛網(wǎng)膜下腔出血。

　　符女士左側(cè) PCA 不幸閉塞，治療 7 年后發(fā)生了蛛網(wǎng)膜下腔出血。這說明血流動力學變化可能會影響新發(fā)動脈瘤?；讋用}(BA)和 PCA 的穿孔分支由于血管口徑小、血流量低、位置偏遠而很難進行導管穿刺，因此，如果血管解剖結(jié)構(gòu)允許進行導管穿刺，后循環(huán)的血管內(nèi)栓塞術(shù)是一個很好的方法，支架植入或彈簧圈栓塞是血管內(nèi)治療的選擇(表 1)。

表1：動脈瘤所致蛛網(wǎng)膜下腔出血的血管內(nèi)治療案例總結(jié)

　　手術(shù)治療原則

　　(1)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者應在出現(xiàn)癥狀后盡早進行手術(shù)閉塞破裂的動脈瘤，最好在發(fā)病24h進行，以改善預后。

　　(2)對于病情危急，如發(fā)生腦疝、顱內(nèi)巨大血腫的患者，即使尚未行DSA確診，也可在排除相關(guān)手術(shù)禁忌后，根據(jù)術(shù)中情況及CTA結(jié)果決定是否行去骨瓣減壓術(shù)、動脈瘤夾閉術(shù)等。

　　(3)對于病情低分級(Hunt?Hess分級 Ⅰ-Ⅲ級或WFNS分級Ⅰ-Ⅲ級)前循環(huán)破裂動脈瘤 (RIA)的患者，行外科夾閉與介入栓塞治療均有益于患者。

　　(4)對重癥、老年、椎?基底動脈的破裂顱內(nèi)動脈瘤患者，傾向于首選介入栓塞治療。

　　(5)若條件允許，對于復雜動脈瘤患者或后循環(huán)動脈瘤破裂合并血腫患者可考慮復合手術(shù)治療。

　　(6)對于囊狀動脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，可進行單純彈簧圈栓塞或開顱夾閉，不建議支架或血流導向裝置。

　　(7)對于血泡樣動脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，相較于彈簧圈栓塞或動脈瘤夾閉術(shù)，使用血流導向裝置可能是一個有效的治療方案。

　　血管內(nèi)治療：小小的彈簧圈如何發(fā)揮大用?

　　血管內(nèi)治療主要通過股動脈、橈動脈或頸動脈穿刺建立手術(shù)通路，通過微導管輸送彈簧圈、釋放支架或新型栓塞裝置等方式，促使動脈瘤內(nèi)形成血栓，從而達到治療的目的。

　　這項技術(shù)涵蓋了多種治療方式，包括單獨使用彈簧圈進行栓塞治療、使用球囊或支架輔助栓塞治療、血流導向裝置的植入、瘤內(nèi)擾流裝置的植入，以及載瘤動脈閉塞等方式。其中，單純彈簧圈栓塞或球囊/支架輔助彈簧圈栓塞是血管內(nèi)治療的常用技術(shù)。

　　彈簧圈是一種鉑金材質(zhì)的金屬絲，質(zhì)地柔軟。在栓塞手術(shù)中，將一根微導管插入動脈瘤腔內(nèi)，然后用推桿將彈簧圈經(jīng)微導管推入動脈瘤腔內(nèi)。當彈簧圈在動脈瘤腔內(nèi)穩(wěn)定時，解除推桿和彈簧圈之間的連接，將推桿從微導管內(nèi)撤出，再準備下一枚彈簧圈的送入。

　　由于動脈瘤邊緣處會形成一個小小的漩渦，使血液在流動時會不停地打轉(zhuǎn)，導致血流減慢，利用彈簧圈進行栓塞的目的是將動脈瘤腔直接閉合，動脈血流不進入動脈瘤腔內(nèi)，從而使得瘤體形成血栓，減少瘤體周圍血液的進入。當血管的流動逐漸正常，瘤體內(nèi)的壓力也會降低，進而降低瘤體破裂或再次破裂出血的發(fā)生率。

　　INC國際動脈瘤手術(shù)大師

　　INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團旗下組織世界神經(jīng)外科專家團(WNEG)成員、世界腦血管搭橋手術(shù)大師、日本東京女子醫(yī)科大學神經(jīng)外科主任川島明次(Akitsugu Kawashima)教授，擅長腦卒中、煙霧病、顱底腫瘤、面部痙攣/三叉神經(jīng)痛、顱內(nèi)血腫、巨大腦動脈瘤、腦動靜脈畸形等疾病的治療，尤其擅長腦血管搭橋、頸內(nèi)動脈內(nèi)膜切除術(shù)。

　　神經(jīng)外科經(jīng)驗：

　　煙霧病腦血管搭橋手術(shù)：1300例

　　腦動脈瘤夾閉手術(shù)：1000例

　　腦血管畸形切除術(shù)：500例

　　頸內(nèi)動脈內(nèi)膜切除術(shù)：450例

　　開顱腦瘤切除術(shù)：280例

　　顱后窩搭橋術(shù)、High-flow Bypass技術(shù)等

川島明次教授

　　世界知名腦血管搭橋手術(shù)專家

　　國際煙霧病專家

　　世界知名腦血管搭橋手術(shù)專家

　　日本知名腦血管病手術(shù)專家

　　日本東京女子醫(yī)科大學八千代醫(yī)療中心神經(jīng)外科主席

　　日本神經(jīng)外科學會委員

　　日本腦卒中協(xié)會委員

　　日本腦卒中外科學會委員

　　日本急診醫(yī)學會委員

　　參考資料：

　　[1]Kawashima A et. al.(2016). De Novo Posterior Thalamoperforating Artery Aneurysm Presenting with Subarachnoid Hemorrhage 7 Years after Surgery of a Posterior Cerebral Artery Aneurysm. Journal of Neuroendovascular Therapy (JNET).

　　[2]中國破裂顱內(nèi)動脈瘤臨床管理指南(2024版)