顱內(nèi)動脈瘤：血管壁上的“不定時炸彈”，怎樣才能精準拆除？

發(fā)布時間：2025-04-17 13:47:57 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：顱內(nèi)動脈瘤怎樣才能精準治療

顱內(nèi)動脈瘤，這個被冠以瘤之名的隱形殺手，實則是動脈管壁發(fā)生病理性擴張時所形成的囊狀膨出。在持續(xù)性血流沖擊下，動脈壁會發(fā)生進行性擴張，一旦超過血管壁承受閾值時，則可能發(fā)生破

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　　顱內(nèi)動脈瘤，這個被冠以"瘤"之名的隱形殺手，實則是動脈管壁發(fā)生病理性擴張時所形成的囊狀膨出。

　　在持續(xù)性血流沖擊下，動脈壁會發(fā)生進行性擴張，一旦超過血管壁承受閾值時，則可能發(fā)生破裂出血，引起劇烈頭痛、嘔吐等癥狀，嚴重的時候會引發(fā)昏迷，甚至生命危險。

　　如果動脈瘤較大、位置特殊或者存在較高的破裂風險，則需要及時進行手術(shù)治療，主要方式包括微創(chuàng)血管內(nèi)介入手術(shù)(動脈瘤栓塞術(shù))、開顱夾閉術(shù)和血管搭橋手術(shù)三類。

　　對于大多數(shù)動脈瘤，是否有普適性的手術(shù)步驟?而對于特定位置的動脈瘤，大腦后動脈(PCA)動脈瘤，手術(shù)中又有哪些注意措施?

　　動脈瘤手術(shù)常規(guī)步驟

　　未破裂動脈瘤如同潛伏的“炸彈”，選擇保守觀察還是手術(shù)干預(yù)，取決于動脈瘤的大小、形狀、位置、破裂風險，及患者的年齡、健康狀況等因素。

　　而除巨大、部分血栓形成、鈣化以及梭形擴張的動脈瘤等復(fù)雜病例外，破裂動脈瘤的手術(shù)策略則基本相似：

　　開顱
　　通過釋放腦脊液、盡可能清除有占位效應(yīng)的顱內(nèi)血腫來降低顱壓，使腦組織松弛。
　　暴露并控制載瘤動脈的近端和遠端，在臨時阻斷載瘤血管的情況下，小心游離出動脈瘤的瘤頸。
　　在瘤頸處放置臨時阻斷夾，以減少手術(shù)過程中的出血風險。
　　進一步將動脈瘤體從包繞的周圍結(jié)構(gòu)中分離下來，并盡可能進行瘤體的塑形，以便于夾閉。
　　選擇合適的動脈瘤夾，永久夾閉動脈瘤，并確認周圍血管的通暢性。
　　徹底清除殘余的顱內(nèi)血腫。
　　局部采用浸透罌粟堿的速即紗濕敷，以預(yù)防血管痙攣。
　　完成上述步驟后，進行關(guān)顱操作。

　　注意事項：

　　1)手術(shù)過程中需要防止動脈瘤再次破裂;

　　2)對動脈瘤體及周圍血管結(jié)構(gòu)的操作，必須在確保能夠控制近端血管的情況下進行。

　　3)對于多發(fā)動脈瘤患者進行破裂動脈瘤手術(shù)時，通常避免多次開顱。首先應(yīng)處理的是破裂的動脈瘤。

注意事項

　　不同解剖位置的動脈瘤所適用的手術(shù)入路

　　顱內(nèi)動脈瘤的常見發(fā)生部位包括頸內(nèi)動脈、椎動脈、基底動脈、大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈及脈絡(luò)膜前動脈等血管分支。由于其解剖位置具有高度可變性，需依據(jù)其具體定位(如前循環(huán)或后循環(huán)系統(tǒng))和所在區(qū)域(如鞍區(qū)、橋小腦角或Willis環(huán)周圍)等進行綜合評估，對癥選擇手術(shù)入路，才能實現(xiàn)病灶的精準處理。

　　01. 前循環(huán)動脈瘤

　　遠端大腦前動脈瘤：旁正中經(jīng)縱裂入路;

　　遠端大腦中動脈瘤：采用仰臥或側(cè)臥位，通過額顳部開顱的手術(shù)方法。

　　除此之外的其余前循環(huán)動脈瘤，通常采用外側(cè)眶上入路。

　　02. 后循環(huán)動脈瘤

　　基底動脈分叉部動脈瘤以及起源于小腦上動脈起始部的動脈瘤：顳下入路

　　當基底動脈分叉部高于后床突和斜坡(≥10mm)：翼點入路或外側(cè)眶上入路經(jīng)側(cè)裂

　　基底動脈分叉部低于后床突：乙狀竇前入路

　　位于斜坡中1/3處的基底動脈干以及椎-基底動脈交界處的動脈瘤，乙狀竇前入路通常是較為合適的選擇。然而，在動脈瘤的夾閉過程中，常常會受到從基底動脈干向腦干發(fā)出的穿支血管的嚴重阻擋。

　　對于位于斜坡下1/3處的椎-基底動脈交界處動脈瘤、小腦后下動脈起始部或小腦后下動脈近端的動脈瘤，只要它們位于枕大孔上方至少10mm，就可以通過小型乙狀竇后入路進行到達。

　　靠近枕骨大孔的動脈瘤，需要采用遠外側(cè)入路手術(shù)，以去除更多的顱骨。

　　遠端的小腦后下動脈瘤，則可以通過遠外側(cè)入路或后方低位的正中入路來進行夾閉。

　　INC大咖的PCA動脈瘤治療策略：PCA-STA搭橋術(shù)

　　大腦后動脈(PCA)動脈瘤是一種罕見的病變，在所有顱內(nèi)動脈瘤中占比不到2%，且大多數(shù)呈現(xiàn)為梭形。

　　PCA動脈瘤(PCAA)的形成與其獨特的形態(tài)和位置有關(guān)，它位于大腦的深部結(jié)構(gòu)。PCA起源于基底動脈(BA)的末端，并通過后交通動脈(PCoA)與前循環(huán)形成側(cè)支血液供應(yīng)。

　　INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團旗下世界神經(jīng)外科專家團(WNEG: World Neurosurgical Expert Grop)成員、圣路加國際醫(yī)院神經(jīng)外科主任川島明次教授(Akitsugu Kawashima)施行大腦后動脈(PCA)動脈瘤孤立術(shù)與顳淺動脈(STA)搭橋術(shù)，來治療PCA動脈瘤。

　　對于未破裂的大腦后動脈(PCA)動脈瘤患者，術(shù)前常規(guī)服用阿司匹林100mg/天，持續(xù)一周。

　　手術(shù)采用顳下入路開顱，并使用腰大池引流50-100ml，以減少對顳葉的牽拉。利用多普勒超聲引導并標記顳淺動脈(STA)的額支或頂支位置;分離出長度為10cm的STA主干作為移植段后，將切口延長至耳廓上方。

皮膚切口。實線分別代表顳淺動脈頂支投影和耳廓上切口。