對于神經(jīng)外科醫(yī)生來說，對深部海綿狀血管瘤(包括島葉病變)進行手術(shù)并取得良好的治療效果是一個較大的挑戰(zhàn)。特別是對于術(shù)前神經(jīng)功能缺損的患者，由于病變定位困難和不可避免的腦部操作，手術(shù)可能會導(dǎo)致大量的發(fā)病率和死亡率。島葉的復(fù)雜而重要的功能已被許多學(xué)者描述過。這些研究強調(diào)這個實體是一個連接大腦邊緣系統(tǒng)和大腦皮層的活動中繼。當在這個有說服力的區(qū)域進行手術(shù)時，圖像引導(dǎo)允許對手術(shù)進路進行規(guī)劃，并在解剖過程中提供解剖方向，特別是在深部海綿狀血管瘤中。據(jù)我們所知，在以前的英語文獻中沒有關(guān)于島葉性海綿狀血管瘤手術(shù)中圖像引導(dǎo)細節(jié)的報道。神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)在幕上海綿樣畸形手術(shù)中的應(yīng)用報道較多。

　　國際神經(jīng)外科聯(lián)合會(WFNS)教育委員會現(xiàn)任主席、德國漢諾威國際神經(jīng)科學(xué)研究所(INI)神經(jīng)外科教授和血管神經(jīng)外科主任、INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團旗下組織國際神經(jīng)外科顧問團(WANG)成員巴特朗菲教授，較擅長大腦半球病變、腦干病變、腦血管疾病、腦內(nèi)深層區(qū)膠質(zhì)瘤、顱頸交界處的病變等的腫瘤切除術(shù)、神經(jīng)吻合術(shù)以及各種椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)，以高超的技術(shù)手法和順利前提下高切除率手術(shù)而，在中國患者群中被尊稱為“巴教授”。巴特朗菲教授在《IMAGE-GUIDED TRANSSYLVIAN,TRANSINSULAR APPROACH FOR INSULAR CAVERNOUS ANGIOMAS》研究中，更詳細地描述島葉海綿體手術(shù)的圖像引導(dǎo)技術(shù)。巴特朗菲教授回顧評估導(dǎo)航系統(tǒng)的合適性，并回顧5年期間在德國INI治療的8例島葉海綿狀血管瘤患者的臨床結(jié)果。

　　圖示：A、患者體位照片(患者4);頭部向右側(cè)旋轉(zhuǎn)約60度。隨后，將桌子側(cè)向旋轉(zhuǎn)，使頭部旋轉(zhuǎn)90度。導(dǎo)航指針指示開顱部位的中心。B，三平面MRI掃描。同時，導(dǎo)航監(jiān)視器顯示圓圈交叉，代表目標病變。帶有直線的綠色十字表示預(yù)先規(guī)劃的向量和到達腔內(nèi)的可能的入口路徑。

　　研究數(shù)據(jù)：1997年7月至2003年2月間，共有8位患者接受了胰島或島下海綿瘤的手術(shù)治療。男性3例，女性5例，年齡33~58歲(平均45.3歲)。4個海綿體累及基底神經(jīng)節(jié)，其中1個到達但未侵犯丘腦。右側(cè)病變5例，左側(cè)病變3例。全部患者均有癥狀。

　　神經(jīng)導(dǎo)航的應(yīng)用

　　在過去的二十年中，各種成功的島葉顯微外科經(jīng)島葉入路已被發(fā)表。然而，即使對于經(jīng)驗豐富的神經(jīng)外科醫(yī)生來說，如何精確定位皮質(zhì)下島葉損傷以及如何保存內(nèi)囊和帶狀動脈仍然是一個挑戰(zhàn)。這些問題在我們小組早些時候發(fā)布的數(shù)據(jù)中得到了強調(diào)。在該報告中，6個島葉海綿狀畸形手術(shù)通過經(jīng)大腦外側(cè)途徑島葉表面沒有神經(jīng)導(dǎo)航。手術(shù)后，該系列中的兩名患者出現(xiàn)了新的神經(jīng)功能障礙。這些并發(fā)癥是由于在解剖側(cè)裂的過程中對帶狀動脈的操作和對周圍含鐵血黃素染色腦組織的廣泛切除導(dǎo)致了內(nèi)囊損傷。近年來，神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)在顱腦切開術(shù)的規(guī)劃和小而深的海綿狀畸形的定位中發(fā)揮了越來越重要的作用。與巴特朗菲教授1991年上一份報告的結(jié)果相反，在本系列中沒有長期性的神經(jīng)功能缺陷。巴特朗菲教授認為這一令人滿意的結(jié)果在很大水平上歸功于神經(jīng)導(dǎo)航的應(yīng)用。

　　術(shù)中皮質(zhì)移位的神經(jīng)導(dǎo)航和定位準確性

　　雖然目前的圖像導(dǎo)航依賴于術(shù)前的數(shù)字圖像，但是皮層移位的影響會影響導(dǎo)航系統(tǒng)的準確性。Dorward等人的研究表明，非壓迫性軸內(nèi)病變對腦移位的影響低于其他類型的病變。因此，我們認為圖像引導(dǎo)在海綿體手術(shù)中的應(yīng)用也是可靠的。事實上，在德國INI的8例患者中，只有1例系統(tǒng)的定位精度不夠，需要在暴露畸形之前在島葉皮層上開多個切口?；仡欉^去，巴特朗菲教授發(fā)現(xiàn)這個病人的頭部并沒有完全旋轉(zhuǎn)90度。這種錯誤的頭部位置和重力可能導(dǎo)致大腦的三維而不是垂直位移;因此，不能準確地判斷這個病人的大腦移位。為了防止這個問題，我們建議患者頭部從中線向病變對面旋轉(zhuǎn)90度。在這個位置上，大腦似乎只在垂直方向上發(fā)生位移。海綿體的移位可以像上面描述的那樣容易測量，并且根據(jù)島葉皮質(zhì)移位的程度可以重新調(diào)整島葉皮質(zhì)切開術(shù)的深度。我們的8位病人中有7位在前后位平面沒有被誤導(dǎo)。另一個解決腦移位問題的方法是術(shù)中超聲的應(yīng)用，如果可能的話。術(shù)中超聲檢查可與神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合定位更新病變位置。在本系列中，我們使用術(shù)中超聲來確定3例患者的島葉病變。

　　可供選擇的術(shù)中成像方式

　　術(shù)中超聲可作為標準神經(jīng)導(dǎo)航圖像的替代或補充。然而，術(shù)中超聲圖像通常具有較低的信噪比。即使前沿的設(shè)備提供了高分辨率和更好的對比度，超聲的空間分辨率并不優(yōu)于MRI。此外，超聲圖像不能用于精確的開顱計劃。術(shù)中發(fā)生腦移位時，超聲檢查的優(yōu)勢明顯。在這種情況下，可以通過超聲圖像與神經(jīng)導(dǎo)航融合獲得實時圖像。術(shù)中計算機斷層掃描或核磁共振成像以及術(shù)中成像和神經(jīng)導(dǎo)航的結(jié)合是可以補償大腦移位的其他導(dǎo)航模式，目前正在應(yīng)用。雖然肯定有用，這些復(fù)雜的術(shù)中成像技術(shù)是耗時的，而且與術(shù)中超聲相比昂貴的選擇。考慮到在本系列中所體驗到的導(dǎo)航系統(tǒng)的成本效益，巴特朗菲教授認為圖像制導(dǎo)是一種建設(shè)性的、合理的輔助工具。

　　在島葉海綿狀血管瘤手術(shù)過程中，影像引導(dǎo)可以提供較高的病灶定位準確性和良好的解剖定位。在此階段，神經(jīng)導(dǎo)航在島葉海綿體手術(shù)中的主要優(yōu)點可以概括如下:1)它允許定制的顱骨切開術(shù)和優(yōu)化硬腦膜的切口,2)它允許遠端大腦側(cè)裂的精確識別,和3)通過側(cè)裂和有限的皮質(zhì)切開術(shù)，可以找到到達病灶較短、較順利的通道。

　　巴特朗菲教授是INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團旗下國際神經(jīng)外科顧問團(WANG)成員，在INC的協(xié)助之下，為我國難治腫瘤患者帶來前沿的治療設(shè)備和前沿的治療方案，為患者提供新的治療選擇。

　　資料來源：Neurosurgery 53:1299-1305,2003 DOI:10.1227/01.NEU.0000093496.61236.66 www.neurosurgery-online.com

• 所屬欄目：腦血管瘤
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• 更新時間：2021-11-25 14:48:59

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