各種神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)器械的發(fā)展為內(nèi)窺鏡手術(shù)治療腦室內(nèi)腫瘤提供了更多的選擇。不僅腫瘤活檢或腫瘤切除，但也恢復(fù)阻塞腦脊液(腦脊液)路徑可以進行使用相同的方法。國際神經(jīng)外科聯(lián)合會(WFNS)教育委員會現(xiàn)任主席、德國漢諾威國際神經(jīng)科學(xué)研究所(INI)神經(jīng)外科教授和血管神經(jīng)外科主任、INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團旗下組織國際神經(jīng)外科顧問團(WANG)成員巴特朗菲教授，較擅長大腦半球病變、腦干病變、腦血管疾病、腦內(nèi)深層區(qū)膠質(zhì)瘤、顱頸交界處的病變等的腫瘤切除術(shù)、神經(jīng)吻合術(shù)以及各種椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)，以高超的技術(shù)手法和順利前提下高切除率手術(shù)而，在中國患者群中被尊稱為“巴教授”。巴特朗菲教授在《Neuroendoscopic Stent Procedure in Obstructive Hydrocephalus Due to Both Foramina of Monro Occluding Craniopharyngioma:Technical Note》研究中分析了一則神經(jīng)內(nèi)鏡治療因顱咽管瘤引起的梗阻性腦積水案例。

　　一名76歲女性被診斷出三腦室腫瘤。腫瘤同時向孟氏孔內(nèi)隆起，導(dǎo)致阻塞性腦積水(圖1A)?；颊?年前行腦室-腹腔(VP)分流術(shù)，入院前1年因心律失常放置心臟起搏器。目前，病人表現(xiàn)為腹部分流導(dǎo)管的皮下感染和右下腹部新發(fā)現(xiàn)的腫瘤腫塊。將以往的腦室內(nèi)腫物與近期的腫物進行對比，可以發(fā)現(xiàn)腫物體積略有增大(圖1B,C)。考慮到梗阻性腦積水、分流感染、患者年齡及臨床情況的改變，目前尚無顯微外科切除腫物的指征。取而代之的是在內(nèi)窺鏡下放置支架以恢復(fù)腦脊液(CSF)通路，并移除感染的分流系統(tǒng)。

圖1：MRI、5年前的矢狀面(A)和內(nèi)鏡手術(shù)前4年的CT掃描(B)顯示了阻塞孟氏孔的顱咽管瘤。術(shù)后CT掃描(C)顯示支架(箭頭)靠近腫瘤。

　　內(nèi)鏡下經(jīng)右側(cè)腦室入路。發(fā)現(xiàn)右側(cè)穹窿、脈絡(luò)叢、丘腦紋狀靜脈后，發(fā)現(xiàn)腫瘤阻塞孟氏孔。切除腫瘤的前上部分以獲得組織病理學(xué)診斷(圖2A)。其余的腫物從孟氏孔的前緣剝離，為放置支架提供空間。隨后，在內(nèi)鏡下，在腫瘤前方放置一根2厘米長的硅膠導(dǎo)管作為支架。

圖2：(A)雙較凝血鉗部分切除腫瘤的內(nèi)鏡下視圖。(B)內(nèi)窺鏡支架(白管)放置于顱咽管瘤前方的孟氏孔內(nèi)。(C)形態(tài)細節(jié)照片:右穹窿(1)、脈絡(luò)叢(2)、丘腦紋狀體靜脈(3)、腫瘤(4)。

　　術(shù)中腦室造影證實造影劑從右側(cè)腦室經(jīng)支架自由流入三腦室(圖3A)。術(shù)后過程順利。特別是，沒有顱內(nèi)壓升高的跡象。由于心臟起搏器的原因，術(shù)后2周進行計算機斷層掃描(CT)，而不是磁共振成像(MRI)。這些圖像顯示了正確的支架位置，沒有腦積水的進展(圖1C)。腦室腫瘤的組織病理學(xué)檢查顯示顱咽管瘤(WHO I)，而腹部腫塊被診斷為胃腸道腺癌。

圖3：(A)術(shù)中腦室造影證實造影劑從右側(cè)腦室通過支架自由流入三腦室(箭頭)。(B)CT地形圖顯示支架的長度和位置(箭頭)。

　　案例討論

　　文獻報道的對腦室腫瘤的內(nèi)鏡干預(yù)大多與獲取組織樣本進行診斷或切除腫瘤有關(guān)。關(guān)于內(nèi)窺鏡支架技術(shù)的細節(jié)以及臨床結(jié)果在以前發(fā)表的報告中很少被提及。摘要利用孔成形術(shù)技術(shù)，在腦室三腦室腫瘤或引起阻塞性腦積水的膠質(zhì)囊腫等多種病理情況下，將內(nèi)窺鏡下的支架置入門孔，以達到腦脊液分流的目的。在我們的病例中，我們實施了內(nèi)鏡支架置入，以克服導(dǎo)管感染的問題，并同時恢復(fù)腦脊液通路的堵塞。由于這個原因，感染的分流系統(tǒng)已經(jīng)被移除。由于病人的健康狀況下降和預(yù)期的手術(shù)風(fēng)險，沒有選擇顯微外科手術(shù)切除腫瘤作為治療的選擇。在許多情況下，腦室-心房分流器的放置可能是一種替代治療時副靜脈分流失敗發(fā)生。然而，由于心臟起搏器的原因，本例排除了這一選擇。Gaab等人也曾對雙側(cè)孟氏孔閉塞的三腦室表皮樣囊腫進行過類似的治療。囊腫取出后，行內(nèi)鏡下鼻中隔造口術(shù)，將支架從側(cè)腦室經(jīng)門靜脈孔及導(dǎo)水管置入四腦室。然而，在我們的病人術(shù)中，內(nèi)窺鏡檢查提供了一個自然形成的隔膜造口術(shù)的證據(jù)，這在慢性腦積水中很常見。這就解釋了為什么腦積水產(chǎn)生的腫瘤只需要一個側(cè)副總統(tǒng)分流安置。為了減小阻礙支架置入的腫瘤的大小，需要切除部分腫瘤以提供足夠的內(nèi)鏡支架置入空間。使用30度硬內(nèi)窺鏡和我們新發(fā)明的雙較鉗組織活檢，部分腫瘤切除，內(nèi)鏡支架置入和止血可以順利進行。

　　基于這一經(jīng)驗，我們認為，當(dāng)分流器放置或內(nèi)鏡下三腦室造口術(shù)不可行時，內(nèi)鏡下孔成形術(shù)技術(shù)應(yīng)被視為阻塞性腦積水的可選治療方法。

　　資料來源：Surg Neurol 2004;61:293–6

• 所屬欄目：腦血管瘤
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• 更新時間：2020-04-29 17:40:12

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