功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)難度大嗎？對(duì)功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤患者手術(shù)時(shí)采用術(shù)中喚醒配合術(shù)中腦功能定位，在提高腫瘤切除范圍及切除程度的同時(shí)，可合適避免患者出現(xiàn)術(shù)后長(zhǎng)期性功能障礙。

　　適應(yīng)證包括：累及腦功能區(qū)的腦膠質(zhì)瘤患者；對(duì)功能定位有主觀配合意愿；自愿接受喚醒麻醉手術(shù)者。

　　除常規(guī)全麻下開(kāi)顱手術(shù)禁忌證外，禁忌證還應(yīng)包括：患者術(shù)前出現(xiàn)嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓癥狀或已存在腦疝，常規(guī)術(shù)前使用脫水藥物后功能無(wú)好轉(zhuǎn)；存在意識(shí)障礙或重度認(rèn)知障礙；明確精神病史；溝通交流障礙，存在嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失或難以配合完成術(shù)中指定檢測(cè)任務(wù)；麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師無(wú)喚醒手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；患者拒絕接受喚醒麻醉手術(shù)；年齡小于18歲（相對(duì)禁忌）心理發(fā)育遲滯；患者不能長(zhǎng)時(shí)間耐受固定體位。

　?。?）術(shù)前評(píng)估

　　主要可分為影像學(xué)評(píng)估、神經(jīng)功能評(píng)估和術(shù)前宣教三部分內(nèi)容。

　　①術(shù)前影像學(xué)評(píng)估：

　　強(qiáng)烈：T1、T2、T2-FLAIR、T1增強(qiáng)、任務(wù)態(tài)血氧水平依賴功能磁共振成像(BOLD-fMRI)、DTI、3D-T1WI；：MRS、靜息態(tài)功能磁共振(Rs-fMRI)、PWI。

　　T1、T2、T2-FLAIR、T1增強(qiáng)：可確定病變范圍，水腫及惡性程度。腫瘤侵襲區(qū)域和功能區(qū)的距離與患者的功能狀態(tài)相關(guān)。當(dāng)腫瘤距離手運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)小于6mm時(shí)，腫瘤易造成患者術(shù)前肌力損傷。BOLD－fMRI技術(shù)常用于對(duì)患者四肢運(yùn)動(dòng)功能區(qū)及語(yǔ)言功能區(qū)的定位（3級(jí)證據(jù)），但當(dāng)腫瘤臨近功能區(qū)（如腫瘤距離手運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)小于4mm時(shí)），其定位準(zhǔn)確效度會(huì)受腫瘤影響而下降（3級(jí)證據(jù)），因此需謹(jǐn)慎對(duì)待定位結(jié)果。術(shù)前應(yīng)用fMRI技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行功能區(qū)定位，有利于術(shù)者在術(shù)中確定腫瘤的切除范圍，合適避免患者術(shù)后出現(xiàn)長(zhǎng)期性功能損傷（3級(jí)證據(jù)）。Rs-fMRI是一種不需要患者在檢查中完成任務(wù)的成像方法（3級(jí)證據(jù)），將該技術(shù)作為一種補(bǔ)充檢查手段（3級(jí)證據(jù)），應(yīng)用于無(wú)法配合完成BOLD-fMRI檢查的患者。DTI及纖維束追蹤：強(qiáng)烈在腫瘤侵犯腦功能區(qū)的腦膠質(zhì)瘤患者中使用，可以提高腫瘤切除范圍，同時(shí)保護(hù)患者的神經(jīng)功能（3級(jí)證據(jù)）。同時(shí)，在非功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤患者中廣泛應(yīng)用該技術(shù)，以了解腫瘤與周圍神經(jīng)纖維解剖結(jié)構(gòu)的情況。

　?、谛g(shù)前神經(jīng)功能評(píng)估：

　　術(shù)前應(yīng)用客觀神經(jīng)心理學(xué)量表評(píng)估患者的功能狀態(tài)，為術(shù)者制定手術(shù)及術(shù)后治療方案提供幫助。應(yīng)用的量表應(yīng)具備包含正常范圍參考值、可重復(fù)性高等特點(diǎn)。

　　強(qiáng)烈：KPS、愛(ài)丁堡利手檢查；

　　（根據(jù)腫瘤累及的腦功能區(qū)選擇）：韋氏成人測(cè)驗(yàn)、西部失語(yǔ)癥檢查（WAB）中文版、ABC失語(yǔ)癥檢查、忽視測(cè)評(píng)：（如線段等分劃消實(shí)驗(yàn)等）；

　　可：韋達(dá)（WADA）試驗(yàn)、中國(guó)康復(fù)研究中心失語(yǔ)癥檢查法（CRRCAE）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）、抑郁自評(píng)量表（SDS）、焦慮自評(píng)量表（SAS）、癥狀自評(píng)量表（SDL90）。

　?、坌g(shù)前癲癇評(píng)估：

　　強(qiáng)烈對(duì)患者的癲癇史、癲癇發(fā)作的癥狀、癲癇發(fā)作程度及藥物控制這四方面情況客觀評(píng)估。具體細(xì)則參考《國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）癲癇治療指南1981年版、1990年修訂版及2013版癲癇治療指南》。

　?。?）手術(shù)準(zhǔn)備

　　①切口設(shè)計(jì)：

　　根據(jù)病變的部位和功能區(qū)的位置設(shè)計(jì)切口，原則上應(yīng)包含腫瘤和其累及的重要功能腦區(qū)（監(jiān)測(cè)靶區(qū)）?；谝韵乱蛩鼐C合考慮：①暴露病變及周圍功能區(qū)，利于術(shù)中監(jiān)測(cè)和功能定位保護(hù)。②復(fù)發(fā)率高的腫瘤（如腦膠質(zhì)瘤）要考慮二次手術(shù)可能。③功能區(qū)分布的個(gè)體間差異性。④皮下動(dòng)脈，靜脈竇，發(fā)際線等常規(guī)需要考慮的結(jié)構(gòu)因素。

　?、隗w位：

　　常采取側(cè)臥位或仰臥位，以頭架固定。若采取仰臥，應(yīng)嚴(yán)密注意防范術(shù)中誤吸的發(fā)生。選擇的體位要確定患者術(shù)中舒適，擺好體位后使用保溫毯有助于減少患者喚醒后寒戰(zhàn)以及其引起的顱內(nèi)壓增高等。

　　③麻醉方式：

　　目前的功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤喚醒手術(shù)可以分為兩種：術(shù)中喚醒麻醉開(kāi)顱腦功能區(qū)腫瘤切除術(shù)和監(jiān)護(hù)麻醉下全程清醒開(kāi)顱腦功能區(qū)腫瘤切除術(shù)。睡眠-清醒-睡眠（AAA）麻醉模式，是目前較為常用的喚醒手術(shù)麻醉方式，是一種深度麻醉接近于全身麻醉的技術(shù)，此種技術(shù)需要喉罩、帶套囊口咽氣道等輔助氣道工具來(lái)保持患者氣道通常；在監(jiān)護(hù)麻醉下進(jìn)行的全程清醒開(kāi)顱腦功能區(qū)腫瘤切除術(shù)，是一種使患者處于適度鎮(zhèn)靜的清醒狀態(tài)下的腫瘤切除手術(shù)，其優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)過(guò)程中患者一直處于自主呼吸狀態(tài)，無(wú)需進(jìn)行喉罩等輔助通氣設(shè)備，可避免術(shù)中喚醒后因拔除喉罩誘發(fā)患者顱內(nèi)壓增高。

　?。?）術(shù)中操作

　　開(kāi)顱過(guò)程：頭架固定釘局部浸潤(rùn)麻醉、頭皮重要神經(jīng)阻滯（眶上神經(jīng)和滑車上神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、枕小神經(jīng)、枕大神經(jīng)和三枕神經(jīng)）和切口局部浸潤(rùn)麻醉，切口麻醉范圍包括術(shù)野皮膚、皮下至骨膜，包括皮瓣基底部。告知麻醉醫(yī)師喚醒患者，并對(duì)硬膜用2%利多卡因浸潤(rùn)棉片覆蓋15-20 min。待患者喚醒且一般狀況及情緒穩(wěn)定后，剪開(kāi)硬腦膜并四周懸吊硬腦膜（不可過(guò)度牽拉），硬膜外完全止血。

　　術(shù)中影像學(xué)技術(shù)：強(qiáng)烈：神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)；：可使用術(shù)中MRI、術(shù)中超聲等。

　?、偕窠?jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)：術(shù)中可根據(jù)導(dǎo)航棒探針的位置，確定手術(shù)切除位置及切除深度（3級(jí)證據(jù)）。

　?、谛g(shù)中MRI技術(shù)可以輔助術(shù)者確定腫瘤切除后殘余腫瘤的體積，提高腫瘤的切除程度（3級(jí)證據(jù)）。③術(shù)中超聲成像可在術(shù)中輔助判斷腫瘤范圍和切除程度，提供病變周圍及內(nèi)部血流情況。

　　術(shù)中腦功能定位技術(shù)：強(qiáng)烈：直接電刺激定位功能區(qū)皮質(zhì)（2、3級(jí)證據(jù)）；：體感誘發(fā)電位定位中央溝，持續(xù)經(jīng)顱或經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)通路完整性，直接電刺激定位皮質(zhì)和皮質(zhì)下功能結(jié)構(gòu)，神經(jīng)導(dǎo)航結(jié)合術(shù)前功能磁共振定位影像。

　　運(yùn)動(dòng)區(qū)監(jiān)測(cè)：①運(yùn)動(dòng)區(qū)陽(yáng)性表現(xiàn)為對(duì)側(cè)肢體或面部相應(yīng)部位肌肉出現(xiàn)不自主動(dòng)作，同時(shí)可記錄到肌電活動(dòng)；電刺激運(yùn)動(dòng)前區(qū)或輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)可能引起復(fù)雜運(yùn)動(dòng)。②運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)下需要監(jiān)測(cè)和保護(hù)的重要結(jié)構(gòu)為錐體束。

　　感覺(jué)區(qū)監(jiān)測(cè)：感覺(jué)區(qū)陽(yáng)性表現(xiàn)為對(duì)側(cè)肢體或頭部脈沖式的異常感覺(jué)，多表現(xiàn)為麻木感；刺激感覺(jué)區(qū)有時(shí)也可引起肢體運(yùn)動(dòng)。

　　語(yǔ)言區(qū)監(jiān)測(cè)：的語(yǔ)言任務(wù)有：數(shù)數(shù)和圖片命名。電刺激過(guò)程中，患者出現(xiàn)的異常表現(xiàn)（包括：語(yǔ)言中斷、構(gòu)音障礙、命名錯(cuò)誤、反應(yīng)遲鈍、語(yǔ)言重復(fù)等）均提示該區(qū)域?yàn)槲矬w命名相關(guān)語(yǔ)言中樞。圖片材料選用經(jīng)過(guò)漢語(yǔ)語(yǔ)言標(biāo)準(zhǔn)化的物體圖片。語(yǔ)言區(qū)皮質(zhì)下需要監(jiān)測(cè)和保護(hù)的重要結(jié)構(gòu)有弓狀束、上縱束、下枕額束、額斜束、下縱束等。

　　切除策略：在保留重要功能結(jié)構(gòu)的前提下，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路盡可能切除病變。目前國(guó)際公認(rèn)的切除順利范圍應(yīng)至少距離陽(yáng)性刺激區(qū)5mm（3級(jí)證據(jù)）。同時(shí)注意保護(hù)正常動(dòng)脈及腦表面重要引流血管。通常先切除非功能區(qū)腫瘤，然后逐步推進(jìn)至重要功能區(qū)附近，切除過(guò)程持續(xù)監(jiān)測(cè)患者功能狀態(tài)，可疑存在皮層下重要通路，即時(shí)進(jìn)行皮質(zhì)下電刺激，以確定重要皮質(zhì)下功能結(jié)構(gòu)并予以保護(hù)。切除病變后，可應(yīng)用術(shù)中MRI掃描、術(shù)中超聲、或熒光造影等技術(shù)觀察病變有無(wú)殘留。

　?。?）術(shù)后評(píng)估及預(yù)后

　　強(qiáng)烈術(shù)后24-72h內(nèi)行MRI檢查，高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤以MRI增強(qiáng)、低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤以T2/FLAIR的容積定量分析為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)腫瘤切除程度。分別在術(shù)后1~3天、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月評(píng)價(jià)患者的KPS評(píng)分、語(yǔ)言功能、運(yùn)動(dòng)功能及生活質(zhì)量等。評(píng)價(jià)過(guò)程采用神經(jīng)影像與行為量表相結(jié)合的方式。

　　應(yīng)用喚醒手術(shù)直接皮質(zhì)及皮質(zhì)下電刺激技術(shù)定位和保護(hù)功能區(qū)，可降低患者術(shù)后長(zhǎng)期性神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率，術(shù)后暫時(shí)性神經(jīng)功能障礙多可在3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。（3級(jí)證據(jù)）。

　　參考資料：膠質(zhì)瘤指南(2018版)

• 所屬欄目：腦膜瘤
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• 更新時(shí)間：2023-07-18 17:01:48

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