腦膜瘤是常見的軸外原發(fā)性腦腫瘤，占全部原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的三分之一。庫欣首先將它們描述為一組起源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)硬腦膜覆蓋物的腫瘤，它們可以在發(fā)現(xiàn)硬腦膜的任何地方出現(xiàn)。腦膜瘤中約有75-90%是世衛(wèi)組織一級病變，通常進展緩慢。

　　觀察顯示，患者之間的增長率和模式可能不同，即使全部患者都是世衛(wèi)組織一級良性。疾病進展或癥狀表現(xiàn)較終可能需要對許多世衛(wèi)組織一級腦膜瘤患者進行干預(yù)。由于腫塊效應(yīng)或鄰近腦和顱神經(jīng)的浸潤，可能會出現(xiàn)的發(fā)病率。盡管全手術(shù)切除(GTR)長期以來一直是腦膜瘤的主要治療方法，但它并不總是可能的，或者可能與相當高的發(fā)病率有關(guān)。因此，放射治療長期以來一直作為STR(次全切除)術(shù)后的復(fù)發(fā)輔助治療。此外，放射治療在影像明確的腦膜瘤的初級治療中也有作用，特別是在外科手術(shù)無法到達的區(qū)域，或者對于醫(yī)學(xué)上不能手術(shù)或不希望進行手術(shù)的候選人。

　　隨著我們繼續(xù)對接受放射治療的患者進行長期隨訪或作為手術(shù)的替代方案，很明顯放射治療是治療國際衛(wèi)生組織ⅰ級腦膜瘤各種表現(xiàn)的一種有價值的工具。包括立體定向放射外科(SRS)、分次外部射束放射療法和使用質(zhì)子的粒子療法在內(nèi)的多種治療技術(shù)已經(jīng)成功地用于這些腫瘤的治療。本文將回顧放射治療在國際衛(wèi)生組織一級腦膜瘤中的應(yīng)用。

　　STR后的放射治療

　　在可能的情況下，全切除(GTR)仍然是國際衛(wèi)生組織1級腦膜瘤較終治療的基石。自20世紀50年代以來，腦膜瘤的切除范圍通常用辛普森分級表。辛普森分級依賴于術(shù)中觀察，并將切除質(zhì)量按照1-5級進行分類。辛普森1切除去除全部腫瘤、相關(guān)硬腦膜附件和受累骨，而辛普森5級切除僅是簡單的減壓。在大多數(shù)研究中，辛普森1-3級切除被認為是GTR。成功獲得GTR是全部級別腦膜瘤患者的重要預(yù)后因素，STR導(dǎo)致復(fù)發(fā)風(fēng)險增加。在大約30%的病例中，由于腫瘤位置或接近神經(jīng)或血管結(jié)構(gòu)，GTR是不可能的；對于涉及蝶骨嵴、后顱窩、鞍旁區(qū)和視神經(jīng)鞘的腦膜瘤如此。

　　許多對良性腦膜瘤進行長期隨訪的單個機構(gòu)研究表明，單純STR后5年局部進展率可能在37-62%之間，10年局部進展率可能高達52-全切。關(guān)于腦膜瘤患者是否應(yīng)該接受的監(jiān)測或放射治療，仍然存在爭議。一些研究表明，可以觀察到少量殘留的腫瘤，且PFS(無進展生存時間)率高。例如，蘇格魯2010年的一項分析辛普森4切除后發(fā)現(xiàn)81%的5年生存率。因此，患有高齡或多種共病和小殘留腫瘤的患者可能不會復(fù)發(fā)，或者更重要的是，可能不會長到足以引起癥狀。

　　然而，其他人認為，特別是在腫瘤部位有可能出現(xiàn)癥狀的年輕患者中，需要輔助放射治療。多項觀察性研究已經(jīng)證明了良性腦膜瘤STR后輔助治療中分級EBRT的益處。在這些系列中，74-96%的患者在GTR單獨治療后的長期隨訪(通常為10年)中保持無進展。在沒有輔助治療的短串聯(lián)重復(fù)試驗后，PFS范圍降至18–52%。輔助放療可防止STR后局部控制失敗，結(jié)果是68–全切的患者在長期隨訪中沒有進展。

　　此外，某些系列研究表明，在STR影響良性腦膜瘤患者的特異性生存(CSS)后，輔助放療可能對患者的生存有利。Condra和同事注意到STR影響良性腦膜瘤患者的特異性生存(CSS)。他們報告說，在切除的1級病變患者中，與GTR和STR相比，15年的CSS從88%下降到51%。他們注意到，在STR后增加放療逆轉(zhuǎn)了存活率的下降，在STR后接受EBRT治療的患者中，86%的患者恢復(fù)到了15y CSS。值得注意的是，這項工作可能包括現(xiàn)在將被歸類為世衛(wèi)組織II級的患者，因此可能高估了輻射對較低風(fēng)險患者的好處。然而，現(xiàn)代單病理學(xué)家分析了236個利用WHO 2007年分類的1級病變，發(fā)現(xiàn)STR是降低PFS(HR 4.18,P=0.007)和總生存率(OS)(HR 2.69,P=0.009)的重要因素。本研究的中位年齡為56歲，中位隨訪時間為75個月(24個月)。值得注意的是，本研究將GTR定義為Simpson 1或2次切除，并將Simpson 3次切除視為STR。

　　雖然大多數(shù)早期系列使用標準的外束放射治療，并增加了邊緣，但較近的系列使用立體定向定位的改進的成像和靶向能力，成功地以更高的精度治療顱底腫瘤。這些研究顯示，在短距離放射治療后使用立體定向放射治療(FSRT)或立體定向放射治療的局部控制率很高。盡管考慮到晚期復(fù)發(fā)的風(fēng)險，需要進行更長期的隨訪，但對超過1，100名患者進行3年、5年和10年隨訪的多份報告的初步結(jié)果顯示，5年的局部控制率超過92-全切，10年的液相色譜率超過88-95%。這些研究中的患者通常采用1.8-2Gy的劑量級進行治療，F(xiàn)SRT患者的總劑量為50.4-54Gy，而SRS患者的單個劑量級為13-16Gy。越來越多的長期證據(jù)表明，EBRT、FSRT和SRS是治療STR后或手術(shù)困難患者的有吸引力的工具。

　　放射治療作為主要治療

　　當患者患有手術(shù)無法觸及的腫瘤、醫(yī)學(xué)上無法手術(shù)或更喜歡放射治療而不是手術(shù)干預(yù)時，放射治療已成為一種可行的替代方法。較初，放射療法用于無法通過手術(shù)獲得的腫瘤。例如，雖然較初對視神經(jīng)鞘腦膜瘤進行手術(shù)切除，但高失明率與手術(shù)期間的視神經(jīng)梗塞有關(guān)。因此，使用了標準的50–54Gy的分次外部放射治療。已發(fā)表的數(shù)據(jù)表明，在超過90%的病例中，僅在初次放射治療后，治療腫瘤退化或保持穩(wěn)定，并且在照射后可以保持視力。

　　類似地，海綿竇腦膜瘤的手術(shù)切除通常與顱神經(jīng)病變相關(guān)，因此在單獨放射治療后，無論是標準分次外放射治療還是立體定向放射外科治療。這些經(jīng)驗導(dǎo)致了在其他地方用放射療法對腦膜瘤的成功治療，以及對那些在醫(yī)學(xué)上不能手術(shù)或優(yōu)選放射療法而非手術(shù)切除的患者。

　　在廣泛醫(yī)學(xué)成像的時代，放射照相檢測到的臨床隱匿性病變的數(shù)量的增加也影響了SRS的使用的增加。許多這些無癥狀的病變小到足以進行的監(jiān)測或用SRS進行治療。從統(tǒng)計學(xué)上來說，這些偶發(fā)病變大多數(shù)是國際衛(wèi)生組織一級腦膜瘤，成功治療影像學(xué)定義的腦膜瘤表明放射治療在大多數(shù)病例中可能是合適的?？紤]到這些腫瘤的緩慢生長和晚期復(fù)發(fā)的可能性，長期隨訪是必要的，但是支持在影像學(xué)確定的腦膜瘤中使用初次放療的證據(jù)正在積累。許多系列報告顯示，僅用FSRT或僅用GKRS治療的患者顯示出相似的優(yōu)良局部控制率，從5年時的89-99%到10年時的79-97%不等。公布的較大研究之一是對4500多名患者的回顧性分析，平均隨訪時間為63個月。它包括大約3000個影像學(xué)定義的腦膜瘤，僅用放射外科治療，腫瘤控制，定義為體積縮小或大小穩(wěn)定，為92.5%。

　　立體定向放射外科與分次外放射治療

　　雖然較初的放射治療經(jīng)驗包括標準的外照射治療，為了盡量減少毒性，包括長期影響，臨床醫(yī)生開始使用更精確的靶向方法。這得益于成像技術(shù)的進步，包括磁共振成像(MRI)的廣泛應(yīng)用，以及鈷-60機器、直線加速器、機器人直線加速器和質(zhì)子治療等立體定向傳輸技術(shù)的進步。20世紀90年代，腦膜瘤的標準外照射治療報告陸續(xù)發(fā)表。然而，到2000年，大多數(shù)報告是關(guān)于FSRT和SRS的。

　　典型的SRS是為直徑小于3厘米或體積約10立方厘米的腫瘤保留的。多項研究表明，療效取決于腫瘤的大小。例如，DiBiase和他的同事報告說，小于10cm³的腦膜瘤患者5年無病生存率為91.9%，而大于10 cm³的腦膜瘤患者5年無病生存率為68%。此外，毒性很大水平上取決于大小。Pollack和他的同事報告了22年使用SRS治療推定腦膜瘤的經(jīng)驗，腫瘤小于3.2cm³的患者并發(fā)癥發(fā)生率為4.8%，大于9.6cm³的患者并發(fā)癥發(fā)生率為22.6%。這些并發(fā)癥包括顱神經(jīng)缺損、頭痛、偏癱、新發(fā)/加重癲癇、囊腫形成和中風(fēng)。

　　對于較大的腫瘤或那些接近劑量限制的正常結(jié)構(gòu)，如視神經(jīng)和交叉，分割放射治療是較常用的。然而，越來越多的報道表明，多軸立體定向放射治療使用了許多與SRS相同的平臺。這些研究表明局部控制與單組分治療相比具有可比性，其支持者認為副作用可能更少。

　　例如，Unger和他的同事報道了173例腦膜瘤患者，其中56%的患者接受了伽瑪?shù)兜膯未畏派渫饪浦委?，其余的患者接受了多次放射治療，通常是用CyberKnife進行2-5次。立體定向放射治療的中位劑量為15 Gy，通常的方案為25 Gy，分為5個部分。多節(jié)段立體定向放射治療的癥狀性水腫的兩年精算風(fēng)險為3.2%，SRS為12.5%。腫瘤大小大于4.9cm³也是癥狀性水腫的重要評估因子。然而，較近Conti和他的同事發(fā)表了229例用射波刀進行單次或多次放射外科治療的患者，發(fā)現(xiàn)腫瘤體積、緊密的腦/腫瘤界面、非基底腫瘤部位和非典型組織學(xué)與治療后水腫相關(guān)。治療方式(單次與多次)與治療后水腫無相關(guān)性。

　　隨著我們對多節(jié)段放射外科長期療效的隨訪和數(shù)據(jù)的不斷積累，臨床醫(yī)生繼續(xù)使用技術(shù)來更精確地提供標準的分次放射治療。這包括利用立體定向框架和/或面罩、基于顱骨的基準點進行定位，以及較近的機載成像和CT掃描。

　　質(zhì)子療法形式的粒子療法也被報道用于治療良性腦膜瘤患者。布拉格峰阻止出口劑量的獨特性質(zhì)降低了正常大腦、顳葉、海馬、耳蝸、腦干和垂體的整體輻射劑量。由于劑量減少，預(yù)計質(zhì)子會降低神經(jīng)認知能力下降的風(fēng)險和二次腫瘤的過度風(fēng)險(1.3vs每年每10，000名患者2.8人；P%3C0.002)64)?；趲讉€質(zhì)子治療系列的不完全切除或復(fù)發(fā)良性腦膜瘤，5年或10年的局部控制為88–全切，毒性可接受。

　　后期效果

　　如上所述，大多數(shù)良性腦膜瘤患者將實現(xiàn)長期腫瘤控制。因此，考慮與治療相關(guān)的毒性和晚期效應(yīng)是很重要的。許多人質(zhì)疑放射療法是否會導(dǎo)致良性腦膜瘤轉(zhuǎn)變?yōu)楦呒墑e的腫瘤。然而，惡性轉(zhuǎn)化還沒有明確地與放射治療聯(lián)系起來。很難確定放射治療和非放射治療的惡性轉(zhuǎn)化率，因為對于復(fù)發(fā)或進行性腦膜瘤的亞組，自然史是轉(zhuǎn)化到更高的等級.無論如何，良性腦膜瘤治療后的轉(zhuǎn)化相對較少。波洛克和他的同事發(fā)現(xiàn)，至少隨訪5年(中位隨訪9.2年)的腦膜瘤患者中，有2.2%在放射外科手術(shù)后轉(zhuǎn)變?yōu)楦叩燃墶?/p>

　　除了惡性轉(zhuǎn)化，放射治療也與繼發(fā)性腫瘤有關(guān)。估計各不相同，但是對接受垂體腺瘤體外放射治療的患者的長期隨訪也許能較好地說明這一點。Minniti和他的同事報道了426例垂體腺瘤患者，他們接受了手術(shù)和外照射治療，治療時間為5749人年。他們發(fā)現(xiàn)20年后患二個腦瘤的風(fēng)險為2.4%。在11個二腫瘤中，5個是腦膜瘤。布林和他的同事報告了120名患者，平均隨訪時間為9年，發(fā)現(xiàn)2.7%的患者在10年和30年時發(fā)生了輻射誘發(fā)腫瘤(72)。這一比率可能會低于現(xiàn)代技術(shù)的更小的輻射場和/或放射外科。波洛克和他的同事較近對1837名患者進行了回顧，他們在良性腫瘤放射治療后進行了11264個患者年的隨訪，發(fā)現(xiàn)15年內(nèi)發(fā)生放射性腫瘤的風(fēng)險為0.0%(95%可信區(qū)間為0.0-2.8%)。很少有關(guān)于放射治療后放射性腫瘤的報道。

　　此外，接受腦部放射治療的患者有其他晚期效應(yīng)的風(fēng)險，包括神經(jīng)認知功能下降和垂體功能減退。對于腦膜瘤患者，放療對長期神經(jīng)認知功能的影響還沒有很好的描述。已經(jīng)表明，良性或低度腫瘤患者的神經(jīng)認知功能與雙側(cè)海馬的放射劑量有關(guān)。此外，大腦的其他區(qū)域也可能與神經(jīng)認知有關(guān)。垂體功能減退的風(fēng)險同樣與接受的劑量有關(guān)。因此，繼續(xù)努力將正常大腦和垂體的輻射劑量和范圍降至較低可能會提高晚期效應(yīng)的風(fēng)險，但不會完全消除。正在進行的試驗，如ROAM/EORTC-1308放射與非典型腦膜瘤手術(shù)切除后觀察的試驗，可能有助于描述我們腦膜瘤患者未來的神經(jīng)認知結(jié)果。

　　結(jié)論

　　總的來說，良性腦膜瘤的放射治療與良好的局部控制率和較小的毒性有關(guān)。放射治療的晚期效應(yīng)看起來很少，但卻是可能的，進一步研究它們的流行程度將有助于確定治療的風(fēng)險和益處。未來的進展將集中于病理學(xué)的高級成像和分子檢測，這有助于進一步區(qū)分復(fù)發(fā)的風(fēng)險。這些信息不僅可以幫助我們確定哪些患者可以被觀察到，還可以幫助我們確定哪些患者可能需要更高劑量或更大范圍的放射治療。

　　文章編譯：INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團

• 所屬欄目：腦膜瘤
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• 更新時間：2020-05-18 12:53:55

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