顱咽管瘤因其中線、深部位置及與重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的密切關(guān)系，一直是神經(jīng)外科醫(yī)師的難題。臨床表現(xiàn)和潛在的手術(shù)發(fā)病率表明，該腫瘤的良性方面是其組織學(xué)分級(jí)。手術(shù)治療的目的是在輔助放射治療的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)全切除(GTR)或次全切除(STR)。近年來，后一種治療策略因其降低發(fā)病率、同等無進(jìn)展及總生存率而受到青睞。然而，神經(jīng)外科知識(shí)和腫瘤與正常神經(jīng)解剖學(xué)的關(guān)系往往是切除程度的較終決定因素。作為神經(jīng)外科醫(yī)生，需注重維持生活質(zhì)量以及腫瘤的長(zhǎng)期控制和生存。在INC國際神經(jīng)外科顧問團(tuán)成員、國際神經(jīng)外科雜志《Journal of Neurosurgery》主編、加拿大多倫多大學(xué)兒童醫(yī)院Sickkids大外科主任及腦瘤研究中心主席James T.Rutka教授的《Microsurgical removal of craniopharyngioma:endoscopic and transcranial techniques for complication avoidance》論文中討論了外科手術(shù)切除的常用方法，并強(qiáng)調(diào)減少并發(fā)癥的可能性的技術(shù)考慮。

　　鼻內(nèi)鏡入路(EEA)

　　將內(nèi)鏡引入經(jīng)蝶竇入路增強(qiáng)了解剖的可視性，同時(shí)提供了直接的腫瘤入路和較小的腦回縮。該手術(shù)通常與耳鼻喉科醫(yī)師共同進(jìn)行，負(fù)責(zé)提高鼻中隔皮瓣和較初的經(jīng)鼻部分手術(shù)。然后，由耳鼻喉科醫(yī)生通過一個(gè)鼻孔提供內(nèi)鏡觀察，通過另一個(gè)鼻孔提供顯微外科手術(shù)器械。這種團(tuán)隊(duì)方法已被證明在眾多研究中取得了良好的患者預(yù)后。

　　雖然截骨的外側(cè)范圍受到頸內(nèi)動(dòng)脈的限制，但顱底減壓的延伸包括鞍結(jié)節(jié)和蝶面扁平，好轉(zhuǎn)了對(duì)鞍上和交叉后區(qū)域的通路，從而實(shí)現(xiàn)了更廣泛的腫瘤切除(圖1)。這也擴(kuò)展了以鞍上腫瘤為靶點(diǎn)的方法的實(shí)用性。在兒科人群中，這項(xiàng)技術(shù)更具挑戰(zhàn)性，因?yàn)橛幸粋€(gè)與有限的空間和較小的基底膜相結(jié)合的蝶竇。在此，對(duì)術(shù)前影像學(xué)研究的仔細(xì)回顧將決定EEA在兒童中是否可行。使用小的超聲多普勒探頭可以幫助術(shù)中鑒別頸動(dòng)脈狹窄的兒童。

圖1：10歲男童復(fù)發(fā)性顱咽管瘤的手術(shù)野與暴露。EEA提供了更廣闊的視野，可以看到頸動(dòng)脈側(cè)面的溝槽和鞍結(jié)節(jié)的定位

　　術(shù)中導(dǎo)航可提高骨減壓的準(zhǔn)確性，以充分暴露腫瘤。建議去除以內(nèi)視頸動(dòng)脈腔隙(mOCRs)為界的內(nèi)斜突，以進(jìn)入視頸動(dòng)脈池。這反過來又使腫瘤的順利回縮和供應(yīng)視神經(jīng)、交叉和漏斗管的穿孔血管的早期識(shí)別成為可能。鞍結(jié)節(jié)的切除常導(dǎo)致海綿竇上段出血。先切開硬腦膜上、下竇及雙較透熱，可防止出血及手術(shù)野模糊。

　　為了防止腦疝，應(yīng)打開硬膜以減少視野，同時(shí)限制需要修補(bǔ)的缺損的大小。還應(yīng)注意保護(hù)正常垂體。一旦腫瘤暴露，就進(jìn)行腫瘤去瘤以使囊膜和囊外分離成為可能。囊外剝離術(shù)是利用抽吸導(dǎo)管提供反牽引和蛛網(wǎng)膜粘連的清晰剝離，是預(yù)防神經(jīng)血管損傷較強(qiáng)調(diào)的原則(見補(bǔ)充視頻)。

　　鼻中隔皮瓣(NSF)具有較大的表面積和來自鼻中隔動(dòng)脈的血管供應(yīng)，在重建顱骨缺損和減少術(shù)后腦脊液泄漏方面發(fā)揮了重要作用(見補(bǔ)充視頻)。從鼻中隔的下側(cè)面分離皮瓣是困難的，因?yàn)橛兴毫哑ぐ甑娘L(fēng)險(xiǎn)。由于NSF形成較早，并置于鼻咽部視野之外，因此應(yīng)注意不要無意中損害其血管供應(yīng)。在兒科人群中，人們一直關(guān)注是否有足夠的區(qū)域來收獲NSF。然而，Ghosh等人已經(jīng)證明術(shù)前放射學(xué)評(píng)估可用于適當(dāng)?shù)幕颊哌x擇。與經(jīng)顱技術(shù)相比，經(jīng)顱電刺激可提高GTR的發(fā)生率(66.9 vs.48.3%)，好轉(zhuǎn)視力(56.2 vs.33.1%)，降低癲癇發(fā)作率。然而，CSF的泄漏率仍然相對(duì)較高。

　　兒童與成人顱咽管瘤：管理上的考慮

　　兒童顱咽管瘤的手術(shù)切除更具挑戰(zhàn)性，因?yàn)槠渲饕牟±韥喰褪墙饎偟鞍琢?。由于纖維化和炎癥，這些表現(xiàn)為更多的囊性和鈣化，表現(xiàn)時(shí)更大，與鄰近的神經(jīng)組織更粘連。成人則具有乳頭狀亞型，這種亞型具有較好的局限性，浸潤性較差，因此更易于進(jìn)行全切除。盡管如此，病理并沒有顯示出生存優(yōu)勢(shì)。

　　然而，兒童的預(yù)后較差，標(biāo)準(zhǔn)死亡率為17(成人為3.5)。這可能是由于不良預(yù)后因素的聚集，如;腫瘤體積越大，嚴(yán)重腦積水的發(fā)生率越高，腫瘤的復(fù)發(fā)率和術(shù)后腫瘤粘連的發(fā)病率也越高。手術(shù)并發(fā)癥可導(dǎo)致全垂體功能減退和肥胖，從而使患者易患嚴(yán)重感染和2型糖尿病。由于代謝綜合征(垂體機(jī)能減退)以及尿崩癥和放療，這些患者患腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)也更高。因此，對(duì)中風(fēng)危險(xiǎn)因素的仔細(xì)監(jiān)測(cè)和管理較近被提倡。在兒童中，由于輻射后動(dòng)脈炎、認(rèn)知功能障礙、繼發(fā)性腫瘤和潛在的放射性壞死等不良后遺癥，放射治療很少被用作主要治療手段。相比之下，患有小腫瘤的成人可以用放療來防止病情惡化。在兒童次全切除后，放療可以作為早期輔助治療，也可以在腫瘤進(jìn)展后作為晚期輔助治療。兩個(gè)年齡組的囊性顱咽管瘤可用減壓手術(shù)來處理，如使用α-干擾素插入Ommaya儲(chǔ)層。實(shí)體瘤需要術(shù)前影像學(xué)檢查。蝶竇入路是外科醫(yī)生優(yōu)選的鞍內(nèi)和鞍上腫瘤入路。在兒童中，這種方法通常是為3歲以上的兒童保留的，因?yàn)榈]充氣應(yīng)該已經(jīng)開始。超聲多普勒也被建議用于防止血管損傷的一個(gè)有限的訪問區(qū)域。在交叉后腫瘤內(nèi)侵進(jìn)入三腦室時(shí)，手術(shù)選擇包括經(jīng)顱、內(nèi)鏡和經(jīng)腦室路徑。這些也可以組合使用?？赡茉诨加羞@種腫瘤的兒童身上表現(xiàn)出比成人更強(qiáng)的攻擊性更好。視交叉上病變是有問題的，術(shù)前冠狀位MR序列對(duì)評(píng)估下丘腦受累程度是有用的。對(duì)于下丘腦高信號(hào)的病例，次全切除和術(shù)后放療是優(yōu)選的治療方法。

　　次全切除(STR)與總?cè)谐?GTR)

　　下丘腦累及是決定切除程度的主要因素。對(duì)于有下丘腦浸潤的腫瘤，無論是術(shù)前還是手術(shù)時(shí)，較好前沿行次全切除，然后進(jìn)行放射治療。這是為了防止肥胖，暴飲暴食和神經(jīng)心理障礙，引起的傷害，下丘腦。

　　分子生物學(xué)與顱咽管瘤治療的未來

　　這兩種病理亞型的顱咽管瘤已被發(fā)現(xiàn)有不同的潛在分子遺傳學(xué)。在堅(jiān)強(qiáng)瘤性顱咽管瘤中，60%-75%的患者的-連環(huán)蛋白(CTNNB1)外顯子3發(fā)生突變，該外顯子編碼降解靶向基序。然而，在乳頭狀亞型中，高達(dá)95%的-連環(huán)蛋白(CTNNB1)編碼降解靶向基序。然而，在乳頭狀亞型中，高達(dá)95%的腫瘤已發(fā)現(xiàn)癌基因BRAF(V600E)發(fā)生突變，這種突變影響MAP激酶/ERK信號(hào)通路，進(jìn)而影響細(xì)胞分裂和分化。關(guān)于這些突變特別有趣的是，它們似乎專屬于它們的組織學(xué)亞型，發(fā)病率和頻率很高，而且是無性的，在全部腫瘤細(xì)胞中都有出現(xiàn)。此外，在這兩種亞型中幾乎沒有其他的基因突變，提示這些致癌突變?cè)谀[瘤發(fā)生中起作用。

　　在乳頭狀亞型的情況下，這具有的治療潛力，因?yàn)锽RAF控制劑很容易獲得，并在CNS和非CNS腫瘤中顯示了療效，其中突變是普遍的。事實(shí)上，對(duì)一名患有乳頭狀顱咽管瘤的男性患者進(jìn)行了為期35天的BRAF控制劑dabrafenib和trametinib的試驗(yàn)，結(jié)果腫瘤體積減少了85%。該小組還能夠檢測(cè)到外周血樣本中的BRAFV600E，從而避免了手術(shù)活檢的需要。然而，該患者之前有過多次手術(shù)，這可能導(dǎo)致腫瘤DNA釋放到體循環(huán)。剩下的是驗(yàn)證這種治療作為一個(gè)大型隨機(jī)對(duì)照研究的一部分。治療的較佳頻率、持續(xù)時(shí)間，以及它是更好地用作初級(jí)治療、新輔助治療還是用于復(fù)發(fā)病例，這些問題仍然沒有答案。

　　James T.Rutka教授表示：在顱咽管瘤手術(shù)的術(shù)前規(guī)劃中，關(guān)鍵的考慮因素包括腫瘤的主要位置(交叉前、鞍前或交叉后)，以及腫瘤的位置與交叉的關(guān)系、下丘腦的附著和垂體在漏斗和柄中的位置。大而復(fù)雜的腫瘤可能需要聯(lián)合入路。囊外分離對(duì)于維持鄰近神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的完整是重要的。雖然完全切除可以避免放射治療的需要，但不應(yīng)以的發(fā)病率為代價(jià)。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估下丘腦受累的程度，如果受累明顯，較好進(jìn)行放射治療的次全切除。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，嘗試進(jìn)行顱咽管瘤全切除的患者應(yīng)該在重癥監(jiān)護(hù)病房觀察24-72小時(shí)，以便盡可能合適地監(jiān)測(cè)和管理血清鈉和尿量的波動(dòng)。

　　INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)：雖然外科手術(shù)仍然是顱咽管瘤的優(yōu)選治療方法，但很可能分子定向治療將在未來這些腫瘤的治療中發(fā)揮更大的作用。在這些復(fù)雜的手術(shù)靶點(diǎn)上使用BRAF控制劑的前景是很有希望的，如果轉(zhuǎn)化科學(xué)取得成果，這將是一個(gè)較大的成功。

　　James T.Rutka是INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下國際神經(jīng)外科顧問團(tuán)(WANG)成員，在INC的協(xié)助之下，為我國難治腫瘤患者帶來前沿的治療設(shè)備和前沿的治療方案，為患者提供新的治療選擇。國際神經(jīng)外科顧問團(tuán)(WANG)均由國際各地的神經(jīng)外科協(xié)會(huì)主席級(jí)專家組成，他們分別代表美國、歐洲、日本乃至全國際高的神經(jīng)外科水平，分別任職各自領(lǐng)域的國際相關(guān)協(xié)會(huì)主席。INC一直致力于中外神經(jīng)外科技術(shù)的交流、合作、促進(jìn)和提高，同時(shí)針對(duì)中國有需要的腦膠質(zhì)瘤、脊髓腫瘤、腦血管畸形病變、動(dòng)脈瘤等神經(jīng)外科特別疑難手術(shù)病例，提供國際治療咨詢與協(xié)調(diào)服務(wù)。

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