兒童顱咽管瘤手術(shù)開顱還是內(nèi)窺鏡鼻內(nèi)入路？

發(fā)布時(shí)間：2022-07-28 16:41:35 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：兒童顱咽管瘤手術(shù)

兒童顱咽管瘤是一種少見的腫瘤，占全部兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的6%至9%。盡管相對少見，顱咽管瘤仍然是較常見的兒童非神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，占全部年齡組顱內(nèi)腫瘤的3%。顱咽管瘤的總體發(fā)病率較低

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　　兒童顱咽管瘤是一種少見的腫瘤，占全部兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的6%至9%。盡管相對少見，顱咽管瘤仍然是較常見的兒童非神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，占全部年齡組顱內(nèi)腫瘤的3%。顱咽管瘤的總體發(fā)病率較低，每年每百萬人中診斷出1至2例新病例，呈雙峰分布，高峰年齡在5至14歲和50至75歲之間，兒童和成人的分布大致相等。

　　顱咽管瘤的早期研究是基于手術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)治療的假設(shè)理念，事實(shí)上，大量的回顧性和前瞻性臨床研究觀察到切除范圍是促成長期局部控制的較重要因素，全切除(GTR)后10年復(fù)發(fā)率為0%至50%，而次全切除(STR)后為25%至全切。相應(yīng)地，大多數(shù)以前的作者傳統(tǒng)上主張根治性手術(shù)，并認(rèn)為內(nèi)分泌損傷的藥物治療和顯微外科技術(shù)的同時(shí)好轉(zhuǎn)使總體平衡傾向于切除。

　　經(jīng)蝶切除術(shù):兒科人群的局限性和內(nèi)窺鏡鼻內(nèi)入路的潛在優(yōu)勢

　　在兒科人群中，與任何經(jīng)蝶竇顱咽管瘤切除術(shù)相關(guān)的基本考慮因素是鼻竇氣化對有用手術(shù)通道的大小和可用性的影響。放射學(xué)研究表明，蝶骨氣化的開始發(fā)生在6個(gè)月到4歲之間，在9到12歲之間完成。因此，對于小于9歲的兒童來說，經(jīng)蝶入路更具挑戰(zhàn)性，對于早期氣化的幼兒來說，活檢或囊腫開窗術(shù)可能是一個(gè)不同的例外。

　　鑒于這些解剖學(xué)限制，在內(nèi)窺鏡鼻內(nèi)入路(EEA)及其擴(kuò)展變體發(fā)展之前，顯微經(jīng)蝶手術(shù)切除主要用于鞍內(nèi)顱咽管瘤，或中線延伸至膈下間隙以外較小的腫瘤。相關(guān)研究薈萃分析揭示了兒童患者經(jīng)蝶和經(jīng)顱顱咽管瘤切除術(shù)中這一基本差異的意義。也許并不令人驚訝的是，考慮到他們的薈萃分析中包括的多數(shù)經(jīng)蝶手術(shù)是針對小的鞍內(nèi)腫瘤，他們的主要結(jié)論是隊(duì)列之間存在的選擇偏倚，并且無法進(jìn)行合適的比較。

　　盡管如此，他們的研究結(jié)果確實(shí)表明經(jīng)蝶入路切除兒童顱咽管瘤是一種順利的選擇，這些結(jié)果是基于一個(gè)優(yōu)化的隊(duì)列研究。然而，在過去的十年中，內(nèi)窺鏡技術(shù)和設(shè)備的進(jìn)步使外科醫(yī)生能夠成功地處理幾乎全部的中線顱咽管瘤，包括那些明顯侵犯鞍上、膈上或腦室的顱咽管瘤。相應(yīng)地，我們預(yù)計(jì)EEA在兒童顱咽管瘤切除術(shù)中的作用將繼續(xù)擴(kuò)大，從成人群體和EEA在其他兒童病變中的應(yīng)用中獲得的關(guān)鍵經(jīng)驗(yàn)值得在此進(jìn)行更詳細(xì)的回顧。

　　Cavallo等人在2014年發(fā)表了關(guān)于顱咽管瘤切除術(shù)EEA的較廣泛和較相關(guān)的研究，報(bào)告了103例患者的結(jié)果，包括20名兒童。在他們的結(jié)果中，在切除范圍或內(nèi)分泌結(jié)果方面，兒童和成人之間沒有觀察到差異，并且在兒科隊(duì)列中術(shù)后視覺功能的好轉(zhuǎn)率更高(92%對71%)。盡管75%的腫瘤有膈上侵犯，但總的來說GTR達(dá)到了70%(初次切除為92%；翻修手術(shù)中為38%)，垂體前葉功能惡化的總體比率為50%——與之前在大型兒童顱咽管瘤經(jīng)顱切除術(shù)后觀察到的結(jié)果相當(dāng)。

　　在考慮顱咽管瘤切除術(shù)中使用EEA較重要的優(yōu)勢可能是可以清楚地看到視交叉后間隙和下丘腦下部——這兩者通常都與腫瘤有關(guān)，有很高的發(fā)病率，并且通常不能通過前經(jīng)顱入路進(jìn)入。反過來，廣泛向上或側(cè)向延伸至縱裂或側(cè)裂的腫瘤經(jīng)EEA處理效果不佳，根據(jù)其整體結(jié)構(gòu)，需要經(jīng)顱或聯(lián)合入路。有趣的是，一些作者也證明了EEA技術(shù)的采用存在一個(gè)明顯的學(xué)習(xí)曲線，這在單個(gè)外科醫(yī)生和整個(gè)顱底社區(qū)的水平上都是明顯的。與經(jīng)顱方法相比，腦脊液漏仍然是腦電圖較明顯的缺點(diǎn)；然而，早期數(shù)據(jù)可能高估了這種風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)橐匝芑?、帶蒂鼻中隔瓣和多層修?fù)為中心的重建技術(shù)還不是標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理，在有經(jīng)驗(yàn)的人手里，實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)更準(zhǔn)確地估計(jì)為1%到5%。

　　選擇開顱還是經(jīng)鼻內(nèi)鏡，需考慮以下因素

　　1、腫瘤的累及范圍，若腫瘤居于中線，外側(cè)在頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部以內(nèi)，則適合經(jīng)蝶手術(shù)；若腫瘤明顯向側(cè)方生長，則建議開顱手術(shù)；少數(shù)腫瘤累及分叉部外側(cè)，范圍較小且該部分為囊性的病灶，經(jīng)蝶手術(shù)也有全切機(jī)會(huì)。

　　2、手術(shù)通道：經(jīng)蝶手術(shù)主要利用垂體與視交叉間的間隙，若術(shù)前矢狀位磁共振提示該通道空間充分，則可經(jīng)蝶手術(shù)；針對三腦室型顱咽管瘤，該通道狹小，部分學(xué)者采取視交叉上間隙亦可切除腫瘤，但手術(shù)難度較高。

　　3、腫瘤毗鄰關(guān)系，若腫瘤完全包饒血管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，或開顱術(shù)后復(fù)發(fā)者與周圍結(jié)構(gòu)黏連復(fù)雜，則經(jīng)蝶手術(shù)難度更大，選擇開顱手術(shù)可控性更高。

　　4、腫瘤質(zhì)地、血供等因素，對實(shí)質(zhì)性、質(zhì)地韌、血供豐富的腫瘤，經(jīng)蝶手術(shù)需要更高的手術(shù)技巧，應(yīng)根據(jù)術(shù)者自身經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行選擇。

　　INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)總結(jié)，隨著內(nèi)鏡設(shè)備、器械和經(jīng)鼻手術(shù)技巧的不斷進(jìn)步和提高，國內(nèi)外越來越多的神經(jīng)外科醫(yī)療中心開始使用內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)方法切除顱咽管瘤。近年來，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和手術(shù)相關(guān)設(shè)備的進(jìn)一步改進(jìn)，內(nèi)鏡經(jīng)鼻切除顱咽管瘤的適應(yīng)范圍不斷擴(kuò)大，手術(shù)質(zhì)量穩(wěn)步提高。得了顱咽管瘤，不管是選擇開顱手術(shù)還是經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)，建議尋求在該手術(shù)領(lǐng)域具有豐富成功經(jīng)驗(yàn)的專家進(jìn)行，這是保障術(shù)后生活質(zhì)量和相關(guān)功能的重要因素。

　　INC內(nèi)窺鏡國際手術(shù)專家：

　　德國Helmut Bertalanffy教授

　　擅長領(lǐng)域：專研復(fù)雜腦瘤手術(shù)30余年，擅長大腦半球病變、腦干病變、腦血管疾病、腦內(nèi)深層區(qū)膠質(zhì)瘤、顱頸交界處的病變等的腫瘤切除術(shù)、神經(jīng)吻合術(shù)以及各種椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)，擁有上千臺腦干手術(shù)量，以高超的技術(shù)手法和順利前提下高切除率手術(shù)而，在中國患者群中被尊稱為“巴教授”。

顱咽管瘤內(nèi)鏡手術(shù)

　　法國Sebastien Froelich教授

　　擅長領(lǐng)域：擅長神經(jīng)內(nèi)鏡鼻內(nèi)入路的顱底腫瘤切除，針對垂體瘤、脊索瘤、顱咽管瘤等復(fù)雜腦腫瘤等采取神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)高難度位置的微創(chuàng)手術(shù)。其的內(nèi)鏡手術(shù)“筷子”操作方式不止提高了腫瘤的切除率，更是使腫瘤患者有了更好的預(yù)后效果。

顱咽管瘤手術(shù)治療國際專家

　　德國Henry Schroeder教授

　　擅長領(lǐng)域：內(nèi)鏡神經(jīng)外科(腦積水、囊腫、腦室內(nèi)病變);內(nèi)鏡顱底手術(shù)(腦膜瘤、前庭神經(jīng)鞘瘤、表皮樣囊腫);鼻內(nèi)鏡顱底手術(shù)(垂體瘤、顱咽管瘤等);微創(chuàng)神經(jīng)導(dǎo)航腦顱內(nèi)手術(shù);周圍神經(jīng)手術(shù);癲癇手術(shù)等，擅長神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔垂體瘤的微創(chuàng)手術(shù)治療。