看國際前沿技術(shù)激光間質(zhì)熱療如何殺滅惡性腦膠質(zhì)瘤

　　膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（GBM）是較常見和致命的原發(fā)性腦腫瘤。手術(shù)通常是優(yōu)選的初始治療手段，亦有證據(jù)表明切除率程度與更好的總體生存（OS）相關(guān)聯(lián)。但這種疾病的易復(fù)發(fā)性、多灶性及反復(fù)手術(shù)，意味著臨床醫(yī)生經(jīng)常面臨病變處于腦深部或病變位置復(fù)雜、難以接近、病人不愿再次手術(shù)等問題，而且許多患者在較初診斷時可能因為年齡過大，合并癥術(shù)后不可避免的功能損傷等因素被告知不宜接受開顱手術(shù)，此時，國際神外專家為幫患者爭取更佳預(yù)后，可能會提出一項前沿微創(chuàng)技術(shù)——激光間質(zhì)熱療（LITT）。

　　LITT技術(shù)原理及適應(yīng)癥

　　激光間質(zhì)熱療( LITT)較早提出于1983年，是一種微創(chuàng)技術(shù)，用于治療難以切除的顱內(nèi)病變，如腫瘤、放射性壞死、腦內(nèi)功能區(qū)或深部核和白質(zhì)的癲癇灶等。對于那些因為合并癥或麻醉風(fēng)險而不適合手術(shù)的患者來說，它也成為了一個可行的選擇。

　　激光間質(zhì)熱療法被認(rèn)為是一種組織毀損技術(shù)，該技術(shù)利用熱能在目標(biāo)病灶內(nèi)產(chǎn)生細(xì)胞變化。在43℃時加熱60分鐘會引起蛋白質(zhì)變性，膜脂損害，酶活化，導(dǎo)致組織不可逆轉(zhuǎn)的損傷。利用病理組織和正常組織之間固有的導(dǎo)熱性能差異，有選擇性地靶向病理組織，將其準(zhǔn)確消融。

TDT線。激光消融術(shù)中的圖像，顯示出腫瘤體積以及黃色和藍(lán)色熱損傷閾值（TDT）線（來自實時MRI測溫法）

　　LITT的長期療效目前正在多種應(yīng)用中進(jìn)行研究，包括原發(fā)性和繼發(fā)性腫瘤的治療，近年來，LITT已成為幾種疑難病例的合適選擇。磁共振熱成像技術(shù)的發(fā)展、增強(qiáng)的激光控制和病理和正常組織溫度變化的實時可視化等多項進(jìn)展增加了LITT的適用性，并使其并發(fā)癥更少。在一項回顧性分析中，2010年至2014年因膠質(zhì)瘤、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、放射性壞死和癲癇而接受MRI引導(dǎo)的LITT (MRgLITT)治療的患者，平均住院時間為1.8-3.6天。平均住院時間通常取決于術(shù)后并發(fā)癥和水腫的嚴(yán)重程度，很多患者次日便能出院。

　　值得一提的是，激光間質(zhì)熱治療在膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中展現(xiàn)出較大潛力，因為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤比低級別膠質(zhì)瘤表現(xiàn)出更高的熱吸收水平。幾項早期研究表明，LITT治療后的GBM患者生存率的確有所增加，從6.9個月到30個月不等，并且生存率與消融程度呈正相關(guān)。在一項24例GBM患者的研究中，LITT治療后的中位無進(jìn)展生存期為5.1個月。Mohammadi和Schroeder報道了10例復(fù)發(fā)性GBM患者，采用較高熱劑量治療以獲得更好的生存率。Sloan等人描述了10例復(fù)發(fā)性GBM患者經(jīng)LITT進(jìn)行消融治療后，中位生存期為316天，中位無進(jìn)展生存期超過30%，有2例患者在LITT術(shù)后出現(xiàn)長期神經(jīng)并發(fā)癥。Jethwa等人也報道了20例腦腫瘤，其中6例為GBM，其中只有1例GBM患者因同時使用3個激光探針而出現(xiàn)水腫。

　　LITT技術(shù)運(yùn)用實例

　　LITT利用磁共振（MR）測溫法以受控方式將熱量通過立體定向激光探針傳遞到周圍的大腦組織，在操作得當(dāng)?shù)那闆r下，這項可反復(fù)使用的微創(chuàng)技術(shù)的確可為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者爭取到更長的生存期，很多復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者已從中受益。

圖1：68歲男性，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，LITT術(shù)消融前（A）和消融后（B）。請注意，消融區(qū)局限在周圍的腦池，保護(hù)了鄰近的腦干不受損傷。

圖2：45歲男性，間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，LITT激光消融前（A）和消融后（B）。消融區(qū)向沿著中央前溝、避免了損傷初級運(yùn)動皮層。

圖3：51歲男性，右顳丘腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，LITT消融前（A）和消融后（B）顯示病灶得以毀損。

　　另外，LITT技術(shù)擁有較強(qiáng)的“適配”能力，在消融腫瘤后，還可根據(jù)患者的治療情況決定是否需要增加一場小型手術(shù)，或調(diào)整綜合放化療計劃。一項前瞻性研究曾為34例多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者行激光間質(zhì)熱療，為5例患者制定了切除計劃，即LITT+顯微鏡手術(shù)切除。表1總結(jié)了這些病例的術(shù)前和術(shù)后處理、患者人口特征和腫瘤特征。術(shù)前腫瘤體積及水腫范圍36.3 ~ 147.7cm³。

　　腫瘤大小及是否伴有水腫是影響手術(shù)結(jié)果的重要因素——腫瘤切除程度的一個重要參數(shù)，F(xiàn)LAIR序列上高信號改變表明腫瘤部位可能因手術(shù)發(fā)病率而排除開放手術(shù)，或因腫瘤周圍水腫而產(chǎn)生不利影響。當(dāng)腫瘤體積≥10cm³且周圍明顯水腫時，當(dāng)腫瘤位于深部白質(zhì)、基底節(jié)區(qū)和/或丘腦，占位壓迫及水腫可能導(dǎo)致腦積水時(如在Sylvius導(dǎo)水管附近)，可考慮激光間質(zhì)熱治療加微創(chuàng)切除，而非一味追求切除率、犧牲患者生活質(zhì)量。手術(shù)切除在患者全麻經(jīng)MRI引導(dǎo)下LITT治療結(jié)束后再進(jìn)行小的開顱手術(shù)，以期整臺手術(shù)能令患者更加獲益。

表1：5例GBM患者行LITT加切除的資料總結(jié)

　　研究結(jié)果顯示，與常規(guī)開顱術(shù)或單獨行LITT相比，LITT術(shù)后小切口切除消融組織并沒有延長住院時間。與未切除的病例相比，這五名患者的總手術(shù)時間需要增加，但無須住ICU監(jiān)護(hù)治療，術(shù)后的30天里他們沒有再入院治療。

　　當(dāng)然，腫瘤的切除方式各不相同，全部患者均未因LITT或術(shù)后切除而出現(xiàn)任何新的缺損。但出現(xiàn)了兩個不良事件：術(shù)后癲癇發(fā)作，需要用使用癲癇藥物控制；側(cè)腦室被壓迫、腦水腫，需要3天高滲鹽水。令人鼓舞的是，這34例因腫瘤而接受LITT治療的患者，沒有術(shù)后感染，也未出現(xiàn)任何其他感染，并且LITT為其爭取到了更長的生存期。

　　如何合適規(guī)避手術(shù)風(fēng)險?

　　1.LITT可能會使病變周圍產(chǎn)生水腫。從影像角度看，LITT術(shù)后血腦屏障損害，隨后出現(xiàn)新生血管逐漸修復(fù)；其他的發(fā)現(xiàn)包括外周強(qiáng)化和治療腫瘤初始邊界外的擴(kuò)散受限。但血腦屏障的開放有增強(qiáng)腦腫瘤的后續(xù)化療潛力。除了開啟血腦屏障外，受損細(xì)胞還會釋放信號，觸發(fā)周圍組織產(chǎn)生促炎介質(zhì)，作為組織修復(fù)的一種手段。因此，盡管LITT減少了存活的腫瘤細(xì)胞，但也不可避免地產(chǎn)生周圍區(qū)域的水腫，其會在LITT后的3 - 4天達(dá)到高峰。

　　2.LITT可能不適于病灶大的病變，因為LITT之后出現(xiàn)組織體積增加和水腫效應(yīng)。Jethwa等人常規(guī)用類固醇減量治療2 - 4周的水腫，這種水腫的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是類固醇治療，偶爾使用高滲脫水療法。對于有較大病變的治療患者，可能需要延長類固醇療程，并需要高滲脫水治療，延長住院時間，甚至可能導(dǎo)致再次住院。然而，LITT術(shù)后的癥狀性水腫可能嚴(yán)重，需要進(jìn)行減壓手術(shù)來控制。

　　3.激光熱消融后的病灶及周圍水腫可能需要額外的藥物或手術(shù)治療，以避免神經(jīng)功能惡化。目前也有一種有計劃切除消融組織的方法可以減少水腫的發(fā)展，但這需要主治醫(yī)師擁有豐富的消融經(jīng)驗，才能為患者爭取到LITT技術(shù)這兩個潛在益處：1)切除對消融區(qū)進(jìn)行減壓，為腦水腫和組織擴(kuò)張留出空間；2)減少凋亡和壞死組織占位，從而減少細(xì)胞毒性水腫和炎癥反應(yīng)的影響。

　　后記

　　雖然激光間質(zhì)熱療（LITT）在膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的治療之中展現(xiàn)出來較大潛力，但仍有許多問題亟待解決，是操作不當(dāng)引起的術(shù)后并發(fā)癥和較大范圍的腦水腫，因此，對于術(shù)后生活質(zhì)量有更高要求的患者，往往會選擇先行咨詢國際上善于利用此技術(shù)的神外專家，獲取前沿治療方案或由其操刀手術(shù)，以確定治療和預(yù)后效果。INC旗下國際神經(jīng)外科顧問團(tuán)（WANG）的專家成員James T. Rutka教授較為擅長利用LITT技術(shù)治療小兒腦瘤和癲癇，并擁有近十年的治療經(jīng)驗，可在確定患兒順利的前提下較大水平上消融腫瘤，為其爭取更長的生存期和更短的恢復(fù)期。

　　對于LITT技術(shù)的運(yùn)用，小兒神外專家、LITT技術(shù)國際先行者James T. Rutka教授還曾總結(jié)了這項技術(shù)的三個關(guān)鍵要素：立體定向方法，將激光探針精確定位在治療目標(biāo)內(nèi)；手術(shù)激光系統(tǒng)隨時間變化的熱組織消融；MRI熱像儀可實時監(jiān)測溫度變化和組織損害。MRI引導(dǎo)的LITT技術(shù)已在其臨床中被廣泛運(yùn)用，并不斷被更多患者接受，國際神外專家們?nèi)栽诓粩嗵剿?，相信LITT技術(shù)未來會造福更多腦腫瘤患者。

　　關(guān)于INC

　　INC旗下國際神經(jīng)外科顧問團(tuán)（World Advisory Neurosurgical Group，WANG）是由國際各發(fā)達(dá)國家神經(jīng)外科宗師聯(lián)合組成的教授集團(tuán)，囊括了神經(jīng)外科各細(xì)分領(lǐng)域的國際教授。巴特朗菲教授精于腦干、松果體、重要功能區(qū)等疑難位置的腫瘤切除，兒童神經(jīng)外科專家James T. Rutka教授擅于利用前沿技術(shù)治療小兒腦瘤和癲癇，國際兒童神經(jīng)外科學(xué)會前主席Concezio Di Rocco教授在兒童神經(jīng)外科及科領(lǐng)域的臨床治療經(jīng)驗頗為豐富。神外教授間頻繁的學(xué)術(shù)交流，共同為患者提供的前沿咨詢意見，更好的為病人解除病痛、保駕護(hù)航，國內(nèi)患者如對自身治療方案有所疑慮或追求更好的治療效果和預(yù)后，可撥打400-029-0925咨詢INC國際專家遠(yuǎn)程郵件或視頻咨詢，以獲取海外教授的咨詢意見和專屬治療方案。

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• 更新時間：2021-01-08 10:13:25

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