膠質(zhì)瘤是較常見的顱內(nèi)原發(fā)腫瘤，年發(fā)病率約為4/10萬～5/10萬。高級(jí)別膠質(zhì)瘤預(yù)后差，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的中位總生存期為14.4個(gè)月。高級(jí)別膠質(zhì)瘤相對(duì)于低級(jí)別膠質(zhì)瘤而言，腫瘤的惡性程度更高，治療效果更差。在目前的治療模式下，即使通過顯微外科手術(shù)先將腫瘤切除，然后再通過放化療、腫瘤電場(chǎng)治療等綜合治療，高級(jí)別膠質(zhì)瘤的較終復(fù)發(fā)幾乎不可避免。高級(jí)別膠質(zhì)瘤一開始手術(shù)如何選擇？

　　深部或多灶性腫瘤

　　通過結(jié)合使用計(jì)算機(jī)影像和立體定向裝置，神經(jīng)外科醫(yī)生可精確定位腫瘤行深部腦活檢。無框架立體定向技術(shù)建立了術(shù)前三維腫瘤體積和患者體表標(biāo)志的計(jì)算機(jī)化聯(lián)系。這種聯(lián)系使神經(jīng)外科醫(yī)生能夠基于術(shù)前影像了解活檢期間手術(shù)器械在顱內(nèi)的三維位置。

　　對(duì)于在腦部不可切除區(qū)域(如基底節(jié)或丘腦)存在局灶性病變的患者，立體定向影像引導(dǎo)下腦活檢是一種精確且順利的診斷操作，診斷率約為90%。并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)15%，較常為暫時(shí)性神經(jīng)功能障礙(10%)、活檢部位出血(8%)和長(zhǎng)期性神經(jīng)功能障礙(4%)。操作相關(guān)死亡率為1%-2%。盡管少見，但已有腫瘤沿立體定向活檢通道播散的報(bào)道。

　　對(duì)于同時(shí)含有增強(qiáng)和非增強(qiáng)成分的腫瘤，應(yīng)對(duì)增強(qiáng)區(qū)域進(jìn)行活檢，以獲取代表腫瘤較高級(jí)別部分的診斷組織。

　　PET和MRS均已用于確定腫瘤的代謝活躍區(qū)，從而提高立體定向腦活檢的準(zhǔn)確性[17-20]。這些技術(shù)主要用于研究中，尚未在臨床上廣泛用于該目的，因?yàn)榻Y(jié)構(gòu)性MRI通常能夠提供足夠的信息來指導(dǎo)較佳活檢部位。

　　手術(shù)可及的腫瘤

　　在手術(shù)可及部位的高級(jí)別膠質(zhì)瘤初始采用切除術(shù)治療。較大限度切除腫瘤的同時(shí)保留神經(jīng)功能是高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者初始治療的重要目標(biāo)，需權(quán)衡手術(shù)切除范圍與保留神經(jīng)功能。

　　現(xiàn)有的觀察性研究證據(jù)表明，切除可好轉(zhuǎn)功能狀態(tài)，可能延長(zhǎng)生存期。有多種前沿的術(shù)前和術(shù)中技術(shù)運(yùn)用到了患者治療中，以幫助達(dá)成這些目標(biāo)。

　　一項(xiàng)研究納入了來自1988-2000年全美住院患者樣本的38,000多例幕上腦腫瘤手術(shù)住院患者，發(fā)現(xiàn)了3個(gè)重要趨勢(shì)：腦腫瘤手術(shù)的住院患者死亡率隨時(shí)間下降；治療集中在手術(shù)量較大的醫(yī)院，更高比例的此類手術(shù)在這些醫(yī)院實(shí)施；手術(shù)量大的醫(yī)院中死亡率較低[23]。對(duì)于開顱術(shù)，每年入院不超過5例的醫(yī)院死亡率為4.5%，而每年入院42例及以上的醫(yī)院死亡率只有1.5%。尚不清楚這些趨勢(shì)是否會(huì)影響遠(yuǎn)期結(jié)局。

　　術(shù)前影像學(xué)檢查—術(shù)前功能性MRI和彌散張量白質(zhì)束成像可在術(shù)前確定受累和正常的腦部區(qū)域并進(jìn)行腦功能定位，從而更好地確定腫瘤體積并盡可能減小功能(如言語和運(yùn)動(dòng))區(qū)的手術(shù)損傷。除了通過功能性MRI定位運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)等皮質(zhì)功能區(qū)，彌散張量成像目前可以顯像從言語、運(yùn)動(dòng)和視覺通路傳導(dǎo)功能任務(wù)信息的皮質(zhì)下傳導(dǎo)束。

　　術(shù)中技術(shù)

　　有一些術(shù)中技術(shù)已用于在好轉(zhuǎn)手術(shù)切除范圍的同時(shí)盡可能減少對(duì)正常腦組織的附帶損傷。術(shù)前功能性影像學(xué)檢查上看起來不可手術(shù)的腫瘤，有時(shí)適合采用直接電刺激等術(shù)中技術(shù)進(jìn)行大量順利切除。

　　●清醒開顱術(shù)

　　對(duì)于位于功能區(qū)的腫瘤，清醒開顱術(shù)結(jié)合計(jì)算機(jī)引導(dǎo)的無框架立體定向術(shù)以及術(shù)中直接電刺激和反復(fù)神經(jīng)及語言功能評(píng)估，可能有助于在切除腫瘤的同時(shí)盡可能減少術(shù)后神經(jīng)功能障礙。按照慣例，這種方法要反復(fù)測(cè)試，一旦出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的證據(jù)，則停止手術(shù)切除。另外，局部刺激已用于誘導(dǎo)語言功能障礙，從而僅在語言中樞以外切除腫瘤。

　　●術(shù)中MRI

　　配備有MRI的專用手術(shù)室可指導(dǎo)“實(shí)時(shí)”切除。不同于有框架或無框架立體定向手術(shù)，這種技術(shù)能夠在腫瘤實(shí)時(shí)的解剖位置準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤體積，而不是依賴于術(shù)前數(shù)據(jù)。術(shù)中影像學(xué)檢查可用于初始切除后確定殘余腫瘤的情況，并指導(dǎo)進(jìn)一步手術(shù)切除。研究顯示這些技術(shù)可提高術(shù)后MRI顯示腫瘤肉眼全切除患者的比例，但不能好轉(zhuǎn)高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者的生存情況。

　　一項(xiàng)試驗(yàn)評(píng)估了術(shù)中MRI的效果，該試驗(yàn)將58例患者隨機(jī)分配至手術(shù)聯(lián)合術(shù)中MRI組和單純手術(shù)組。手術(shù)時(shí)有49例患者存在高級(jí)別膠質(zhì)瘤且可評(píng)估。在24例使用術(shù)中MRI的患者中，有8例患者的影像顯示存在殘余腫瘤，因此進(jìn)行了額外的腫瘤切除術(shù)?？傮w上，使用術(shù)中MRI的患者完全切除率高于未使用術(shù)中MRI的患者(96%vs 68%)。這種更的手術(shù)方法并未增加神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率。

　　●5-氨基酮戊酸

　　一些中心具備使用5-氨基酮戊酸(aminolevulinic acid,ALA)的技術(shù)；ALA是一種口服光學(xué)顯影劑，在同時(shí)使用手術(shù)顯微鏡和光源濾光鏡的情況下有助于在術(shù)中顯示惡性腫瘤組織。2017年，美國(guó)FDA批準(zhǔn)將ALA作為術(shù)中顯影劑用于疑似高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者。用ALA輔助手術(shù)可好轉(zhuǎn)術(shù)中腫瘤顯像，從而能夠進(jìn)行更大范圍的切除。ALA可與術(shù)中MRI等其他手術(shù)技術(shù)相結(jié)合，從而有助于在保留神經(jīng)功能的同時(shí)盡可能擴(kuò)大切除范圍。

　　盡管手術(shù)技術(shù)取得了這些進(jìn)步，但即使是腫瘤看起來完全切除的患者也常出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。高級(jí)別膠質(zhì)瘤的特征為腫瘤邊界不清，腫瘤細(xì)胞沿著腦白質(zhì)纖維和血管周圍間隙浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，可以明顯擴(kuò)散到外科醫(yī)生或影像學(xué)檢查確定的腫瘤邊界之外。

　　切除范圍

　　高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者的手術(shù)目標(biāo)是證實(shí)病理學(xué)診斷并實(shí)現(xiàn)兼顧保留神經(jīng)功能的較大順利切除。膠質(zhì)瘤為浸潤(rùn)性腫瘤，切除時(shí)需要同時(shí)切除腫瘤和受累的腦組織。切除的可行性很大水平上取決于腫瘤與皮層功能區(qū)的位置關(guān)系。

　　雖然缺乏相關(guān)隨機(jī)試驗(yàn)，但大量觀察性數(shù)據(jù)表明，切除范圍是高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者的強(qiáng)預(yù)后因素，即使在校正了與手術(shù)決策和結(jié)局都明確有關(guān)的變量(如年齡、功能狀態(tài)及腫瘤的大小和位置)后仍是如此。

　　例如，一項(xiàng)基于監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)和較終結(jié)果(Surveillance,Epidemiology,and End Results,SEER)注冊(cè)數(shù)據(jù)庫的研究納入了2萬余例1998-2009年間診斷為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的成年患者，按切除范圍分為肉眼全切除、次全切除(包括部分切除和切除活檢)和不進(jìn)行手術(shù)切除[52]。30%的患者接受了肉眼全切除，年齡較大者接受肉眼全切除的可能性降低。對(duì)于全部年齡段的患者，與次全切除相比，肉眼全切除患者的總生存期增加了2-3個(gè)月。例如，對(duì)于45-59歲的患者，肉眼全切除術(shù)后中位總生存期為15個(gè)月，次全切除術(shù)后為12個(gè)月，不進(jìn)行手術(shù)切除者為7個(gè)月(肉眼全切與次全切相比，校正HR 0.82，95%CI 0.77-0.89)。

　　其他研究已嘗試確定，在不可能肉眼全切的患者中，對(duì)腫瘤顯示釓劑增強(qiáng)的部分進(jìn)行較大范圍的次全切除能否帶來生存益處。針對(duì)數(shù)百例手術(shù)病例的回顧性分析顯示，切除腫瘤的70%-80%以上可使患者獲得生存益處。

　　存在IDH1或IDH2突變可能是切除范圍與總生存期之間關(guān)聯(lián)的另一個(gè)相關(guān)因素。一項(xiàng)關(guān)于高級(jí)別星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤的大型病例系列研究顯示，對(duì)于IDH1突變型腫瘤，較大范圍切除增強(qiáng)和非增強(qiáng)的腫瘤總體積可好轉(zhuǎn)患者生存情況；對(duì)于IDH1野生型腫瘤，完全切除增強(qiáng)的腫瘤體積可好轉(zhuǎn)患者生存情況，但切除腫瘤總體積并未如此。其他研究顯示年齡比IDH1/2狀態(tài)更重要；無論IDH1/2狀態(tài)如何，較大范圍切除非增強(qiáng)和增強(qiáng)的腫瘤體積均可好轉(zhuǎn)較年輕(≤65歲)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的生存情況。

　　除了生存情況，較大范圍切除(而非活檢)的其他潛在益處包括：

　　●切除術(shù)可以獲得更大、更具代表性的樣本，以便詳細(xì)分析，從而增加準(zhǔn)確診斷的可能性，有助于指導(dǎo)進(jìn)一步治療。

　　●減瘤手術(shù)可能有利于快速減量和停用皮質(zhì)類固醇，從而減小出現(xiàn)類固醇相關(guān)并發(fā)癥的可能性。

　　卡莫司汀晶片的有限作用

　　監(jiān)管機(jī)構(gòu)已批準(zhǔn)在手術(shù)切除高級(jí)別膠質(zhì)瘤時(shí)植入卡莫司汀聚合物晶片(Gliadel)。尚無研究直接比較這種植入物與同時(shí)或輔助使用替莫唑胺，且尚無數(shù)據(jù)支持這種方法能明確好轉(zhuǎn)新診斷膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的生存情況。此外，目前尚未完全明確卡莫司汀晶片聯(lián)合放療+替莫唑胺的順利性，且部分患者在植入晶片后發(fā)生了的瘤周水腫。因此，我們不在臨床試驗(yàn)之外使用卡莫司汀聚合物晶片治療新診斷膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的患者。

　　高級(jí)別術(shù)后放化療

　　高級(jí)別膠質(zhì)瘤術(shù)后放療可以取得的生存獲益（1級(jí)證據(jù)）。放射治療通常是在腫瘤大部分切除、明確腫瘤病理后，常規(guī)分次，擇機(jī)進(jìn)行，立體定向放療（SRT）不適用于腦膠質(zhì)瘤的初治。

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