隨著頭顱MRI應(yīng)用的日益廣泛，越來越多的WHO II級膠質(zhì)瘤（low-grade gliomas，LGGs）被偶然發(fā)現(xiàn)，但部分患者并未表現(xiàn)出任何腫瘤相關(guān)癥狀。此類偶然的LGG(iLGG)并不常見，僅占全部LGG 1–4的約3.8%至10.4%。手術(shù)切除是主要治療方法。由于患者沒有表現(xiàn)出腫瘤相關(guān)癥狀，所以對于手術(shù)時(shí)機(jī)仍有不同看法，例如是否等到患者出現(xiàn)腫瘤相關(guān)癥狀，生存相關(guān)因素的分析有助于手術(shù)決策。一些回顧性研究表明，手術(shù)治療的患者iLGG的總生存期（OS）比有癥狀的患者LGG更好的。偶然發(fā)現(xiàn)的2級膠質(zhì)瘤有必要做手術(shù)嗎？

　　LGG的特點(diǎn)是增長緩慢；因此，無癥狀的iLGG發(fā)展為有癥狀的LGG可能會持續(xù)數(shù)年甚至數(shù)十年，因此有癥狀的LGG生存時(shí)間的計(jì)算，從患者一次影像學(xué)診斷時(shí)無癥狀開始，與從患者開始的計(jì)算不同。在一開始手術(shù)時(shí)有癥狀，這種差異可能會影響生存分析5.全部有癥狀的LGGs都是由無癥狀的LGGs發(fā)展而來的，因此從無癥狀階段的一次影像學(xué)診斷開始計(jì)算生存時(shí)間，可以準(zhǔn)確反映其自然病程。為了盡量減少這種偏差對生存分析的影響，我們回顧性地審查了我們科室接受手術(shù)治療的iLGG患者的醫(yī)療數(shù)據(jù)，并計(jì)算了從初始影像學(xué)診斷時(shí)算起的生存率。然后，我們比較了無癥狀期接受手術(shù)治療的患者與出現(xiàn)腫瘤相關(guān)癥狀時(shí)接受手術(shù)治療的患者，并評估了預(yù)后因素。不同于以往的研究,由于計(jì)算生存時(shí)間的起點(diǎn)相似,本研究可以更準(zhǔn)確地評估癥狀因素對患者生存的影響,有助于決定iLGG患者的較佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

　　2級膠質(zhì)瘤的手術(shù)時(shí)機(jī)

　　手術(shù)時(shí)機(jī)分為兩種類型：（1）癥狀出現(xiàn)前手術(shù)：在隨訪期間MRI成像腫瘤擴(kuò)大后或在腫瘤大小和信號發(fā)生任何變化之前進(jìn)行手術(shù)，如果患者有強(qiáng)烈的手術(shù)愿望并且沒有足夠的后續(xù)成像來評估腫瘤生長；(2)隨訪時(shí)出現(xiàn)癥狀后進(jìn)行手術(shù)：隨訪時(shí)提示腫瘤增大、出現(xiàn)癥狀。

　　評估無進(jìn)展生存期(PFS)、OS和惡性無進(jìn)展生存期(MPFS)

　　隨訪截止日期為2019年12月31日。PFS定義為從較初的影像學(xué)診斷到術(shù)后隨訪MRI顯示腫瘤增大或復(fù)發(fā)的時(shí)間。OS定義為從較初的影像學(xué)診斷到死亡的時(shí)間。MPFS定義為從較初的影像學(xué)診斷到后續(xù)MRI或后續(xù)手術(shù)的更高級別組織病理學(xué)顯示對比度增強(qiáng)的證據(jù)的時(shí)間。

　　研究數(shù)據(jù)分析

　　在本研究中，通過對較大腫瘤直徑的動態(tài)比較，我們發(fā)現(xiàn)iLGGs表現(xiàn)出緩慢、連續(xù)的生長，年平均增長率為2.7±1.0 mm，在1至5 mm之間波動，。根據(jù)生長特征，如果病灶大小呈每年幾厘米的增長速度，通常認(rèn)為病灶惡性程度高。如果經(jīng)過多年觀察，病變大小縮小，則病變不應(yīng)該是神經(jīng)膠質(zhì)瘤，不需要手術(shù)。然而，較初幾年大小沒有明顯變化的患者需要更長時(shí)間的隨訪，因?yàn)樯贁?shù)LGG生長較其緩慢，可能會突然發(fā)展為惡性進(jìn)展。

　　我們發(fā)現(xiàn)，在比較偶發(fā)性無癥狀LGG患者與有癥狀LGG患者的生存期時(shí)，如果有癥狀LGG患者的生存期從出現(xiàn)癥狀的時(shí)間開始計(jì)算，忽略有時(shí)超過10年的沉默期，則生存期分析可能有偏差?？紤]到沉默期對生存分析的影響，我們比較了在癥狀出現(xiàn)前接受手術(shù)治療的iLGG患者與在癥狀出現(xiàn)后接受手術(shù)治療的患者在隨訪期間。此外，當(dāng)沒有出現(xiàn)腫瘤相關(guān)癥狀時(shí)，從一開始影像學(xué)診斷開始計(jì)算存活率。這樣，研究顯示，有癥狀組的術(shù)前隨訪時(shí)間從較初的影像學(xué)診斷到手術(shù)治療均明顯長于無癥狀組，該時(shí)間段的遺漏應(yīng)影響生存分析。因此，不同于以往的研究，本研究表明，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，即手術(shù)之前還是癥狀發(fā)生后進(jìn)行，對兩組患者的OS，PFS或MPFS沒有影響。

　　在本研究中，全切除術(shù)是與兩組的OS、PFS和MPFS呈正相關(guān)的重要因素。因此，應(yīng)盡可能較大水平地去除iLGG，而不僅僅是為了診斷目的。iLGG通常體小，在MRI上無增強(qiáng)；因此，在腫瘤切除過程中，通常很少出血，這有利于手術(shù)切除。本次研究有癥狀組的腫瘤雖然表現(xiàn)出接近功能區(qū)的特點(diǎn)，但大部分患者也獲得了功能保護(hù)的全切除，總切除率與無癥狀組無顯著差異。也可以解釋為什么癥狀因素與患者生存無關(guān)。

　　在我們的實(shí)踐中，我們將術(shù)前MRI圖像上測量的距功能區(qū)小于1 cm的腫瘤邊界定義為與功能區(qū)相鄰的腫瘤位置；較大的間隔被定義為遠(yuǎn)離功能區(qū)的腫瘤位置，因?yàn)樵诒狙芯恐?，在距功能區(qū)1 cm以上的腫瘤中未觀察到術(shù)后功能障礙。根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)，有癥狀組與功能區(qū)相鄰的腫瘤明顯多于無癥狀組，并且僅在有癥狀組中觀察到術(shù)后功能障礙。此外，由于術(shù)前對癥組癲癇發(fā)生率較高，盡管術(shù)后癲癇發(fā)生率有所下降，手術(shù)后癲癇的發(fā)生率仍高于無癥狀組。因此，從術(shù)后生活質(zhì)量的角度考慮，在癥狀出現(xiàn)前考慮手術(shù)切除是合理的。

　　根據(jù)這項(xiàng)研究的結(jié)果，iLGG的手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)該有利于全切除。在臨床實(shí)踐中，似乎在無癥狀期實(shí)現(xiàn)全切除要比在有癥狀期容易得多。如前所述，雖然功能區(qū)附近腫瘤的總切除率與遠(yuǎn)離功能區(qū)的腫瘤相當(dāng)，但對手術(shù)技術(shù)和輔助設(shè)備的要求更高。對于遠(yuǎn)離功能區(qū)的腫瘤，當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)，它們的大小要大得多；從而也增加了手術(shù)難度。iLGG出現(xiàn)癥狀通常需要數(shù)年時(shí)間，一些LGG可能會發(fā)生惡變，使手術(shù)更加困難。

　　當(dāng)然，這項(xiàng)研究有一些局限性。首先，由于iLGGs發(fā)生率低，雖然收集了7年的病例，但本研究的病例數(shù)仍然有限。此外，由于本研究所需的信息不完整，一些歷史案例無法分析，因此，這些案例需被排除在外。較后，CRT對生存的影響在程度上是有偏差的。

　　總結(jié)

　　iLGG是一種惡性潛能低、進(jìn)展緩慢的疾病。如果計(jì)算LGG患者的生存期考慮到疾病的靜默期，那么手術(shù)時(shí)機(jī)（即手術(shù)是在癥狀出現(xiàn)之前還是之后進(jìn)行）對患者的生存期沒有顯著影響，但其他因素（即總少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的切除和病理）與PFS和OS顯著正相關(guān)。全切除也可以顯著延長MPFS。因此，在臨床實(shí)踐中，如果初始影像學(xué)診斷的iLGG在隨訪期間出現(xiàn)緩慢生長行為，則應(yīng)高度懷疑LGG的診斷，并制定手術(shù)計(jì)劃。iLGG的手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)有助于全切除。

　　相關(guān)參考資料來源：DOI：10.1038/s41598-021-88023-y

• 所屬欄目：膠質(zhì)瘤
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• 更新時(shí)間：2021-12-17 17:30:30

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