一、神經(jīng)膠質(zhì)瘤的基礎(chǔ)概念與病理分型

（一）核心定義與生物學(xué)特性

　　神經(jīng)膠質(zhì)瘤起源于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，包括星形膠質(zhì)細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞和室管膜細(xì)胞等，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見(jiàn)的原發(fā)性腫瘤，占顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的40%-50%。其核心特征是膠質(zhì)細(xì)胞異常增殖，形成具有侵襲性的腫塊，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO,2021）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，分為四個(gè)級(jí)別：

　　I級(jí)（低級(jí)別）：毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤、室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤等，占比約15%，生長(zhǎng)緩慢，邊界較清，全切后預(yù)后良好，5年生存率＞90%。

　　II級(jí)（低級(jí)別）：彌漫性星形細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，占比25%，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，術(shù)后易復(fù)發(fā)，5年生存率60%-70%。

　　III級(jí)（間變性）：間變性星形細(xì)胞瘤、間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，占比20%，細(xì)胞異型性明顯，中位生存期3-5年。

　　IV級(jí)（膠質(zhì)母細(xì)胞瘤）：最惡性類型，占比40%，生長(zhǎng)迅速，伴壞死和血管增生，中位生存期僅12-15個(gè)月。

（二）分子病理特征與臨床意義

　　IDH1/2突變：約80%的II-III級(jí)星形細(xì)胞瘤和少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤存在該突變，提示預(yù)后較好，對(duì)替莫唑胺化療敏感。

　　1p/19q聯(lián)合缺失：特異性見(jiàn)于少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤（占70%），放化療響應(yīng)佳，生存期延長(zhǎng)。

　　TERT啟動(dòng)子突變：常見(jiàn)于膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（60%），與端粒酶激活相關(guān)，預(yù)后差。

　　MGMT啟動(dòng)子甲基化：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中占40%-50%，提示對(duì)替莫唑胺化療敏感，中位生存期延長(zhǎng)3-6個(gè)月。

二、神經(jīng)膠質(zhì)瘤臨床表現(xiàn)與鑒別診斷要點(diǎn)

（一）典型癥狀的定位診斷價(jià)值

顱內(nèi)壓增高癥狀：

　　頭痛（70%）：多為持續(xù)性鈍痛，清晨加重，與腫瘤占位效應(yīng)和腦水腫相關(guān)。

　　嘔吐（50%）：噴射性嘔吐，與第四腦室受壓或腦干嘔吐中樞刺激有關(guān)。

　　視乳頭水腫（60%）：雙側(cè)視乳頭邊界模糊，提示顱內(nèi)壓＞200mmH?O，嚴(yán)重者可致視力下降。

局灶性神經(jīng)功能缺損：

　　額葉腫瘤：偏癱（45%）、失語(yǔ)（Broca區(qū)受累）、人格改變（淡漠、沖動(dòng)）。

　　顳葉腫瘤：癲癇發(fā)作（復(fù)雜部分性發(fā)作，如幻嗅、自動(dòng)癥）、記憶障礙（海馬受累）。

　　頂葉腫瘤：對(duì)側(cè)肢體感覺(jué)異常（麻木、實(shí)體覺(jué)喪失）、失用癥（不能完成復(fù)雜動(dòng)作）。

　　小腦腫瘤：步態(tài)不穩(wěn)（70%）、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)（指鼻試驗(yàn)陽(yáng)性）。

　　癲癇發(fā)作：發(fā)生率40%-60%，低級(jí)別膠質(zhì)瘤更高（65%），與腫瘤刺激皮層神經(jīng)元異常放電有關(guān)。

（二）鑒別診斷的核心要點(diǎn)

疾病	鑒別特征	關(guān)鍵檢查
腦膿腫	發(fā)熱、感染史，CT環(huán)形強(qiáng)化伴周圍水腫，腦脊液白細(xì)胞升高	血培養(yǎng)、腦脊液細(xì)菌涂片
腦膜瘤	腦外腫瘤，MRI可見(jiàn)“腦膜尾征”，強(qiáng)化均勻，無(wú)瘤周水腫	MRI增強(qiáng)掃描、MRS（膽堿/肌酐比值正常）
腦轉(zhuǎn)移瘤	多發(fā)結(jié)節(jié)，原發(fā)腫瘤病史，瘤周水腫顯著，強(qiáng)化明顯	PET-CT排查原發(fā)灶，腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)
脫髓鞘病變	急性發(fā)作，激素治療有效，MRI示白質(zhì)多發(fā)病灶，無(wú)占位效應(yīng)	腦脊液寡克隆帶、視覺(jué)誘發(fā)電位
血管畸形	突發(fā)頭痛、出血史，CT可見(jiàn)鈣化或血管流空信號(hào)，DSA顯示異常血管團(tuán)	DSA、MRA

 

三、神經(jīng)膠質(zhì)瘤影像學(xué)與實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)

（一）MRI序列的診斷價(jià)值

T1WI增強(qiáng)：

　　低級(jí)別膠質(zhì)瘤：無(wú)強(qiáng)化或輕度斑片狀強(qiáng)化（II級(jí)強(qiáng)化率＜30%）。

　　高級(jí)別膠質(zhì)瘤：不規(guī)則環(huán)狀強(qiáng)化（GBM強(qiáng)化率＞90%），伴中央壞死區(qū)（無(wú)強(qiáng)化低信號(hào)）。

T2WI/FLAIR：

　　顯示瘤周水腫范圍，低級(jí)別膠質(zhì)瘤水腫輕（水腫/腫瘤體積比＜1），高級(jí)別水腫重（比值＞2）。

　　少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤常見(jiàn)條帶狀鈣化（T2低信號(hào)），占比50%-70%。

DWI：

　　鑒別腫瘤復(fù)發(fā)與放射性壞死，復(fù)發(fā)腫瘤擴(kuò)散受限（ADC值降低），壞死區(qū)ADC值升高。

MRS：

　　膽堿（Cho）升高、N-乙酰天冬氨酸（NAA）降低，Cho/NAA比值＞2.5提示惡性可能。

（二）病理診斷的金標(biāo)準(zhǔn)

活檢方式：

　　立體定向活檢：適用于深部或功能區(qū)腫瘤（如腦干、基底節(jié)），并發(fā)癥率＜5%（出血、感染）。

　　手術(shù)切除活檢：獲取組織量充足，同時(shí)實(shí)現(xiàn)腫瘤減容，適用于表淺腫瘤。

免疫組化標(biāo)志物：

　　GFAP（星形細(xì)胞來(lái)源）、OLIG2（少突膠質(zhì)細(xì)胞來(lái)源）、Ki-67（增殖指數(shù)，＞20%提示高級(jí)別）。

（三）基因檢測(cè)的臨床應(yīng)用

預(yù)后判斷：

　　IDH野生型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中位生存期12個(gè)月，突變型18個(gè)月（《New England Journal of Medicine》2019）。

治療指導(dǎo)：

　　MGMT甲基化患者同步放化療后，5年生存率從5%提升至15%（《Lancet Oncology》2020）。

四、神經(jīng)膠質(zhì)瘤手術(shù)治療的核心策略與技術(shù)進(jìn)展

（一）手術(shù)適應(yīng)癥與目標(biāo)分層

腫瘤類型	手術(shù)目標(biāo)	全切率	術(shù)后輔助治療指征
I級(jí)膠質(zhì)瘤	根治性切除	80%-90%	全切后無(wú)需放療，定期隨訪
II級(jí)膠質(zhì)瘤	最大安全切除（MSR），保護(hù)功能區(qū)	50%-70%	未全切或年齡＞40歲，需放療（50-54Gy）
III-IV級(jí)膠質(zhì)瘤	減瘤手術(shù)（切除＞70%），緩解占位效應(yīng)	30%-50%	必須聯(lián)合放化療（如替莫唑胺同步放療）

 

（二）術(shù)中關(guān)鍵技術(shù)與神經(jīng)保護(hù)

神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)：

　　術(shù)前MRI/CT圖像融合，實(shí)時(shí)定位腫瘤邊界，誤差＜2mm，尤其適用于功能區(qū)腫瘤（如中央?yún)^(qū)、語(yǔ)言區(qū)）。

術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)：

　　運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）監(jiān)測(cè)皮質(zhì)脊髓束，感覺(jué)誘發(fā)電位（SEP）保護(hù)感覺(jué)傳導(dǎo)通路，降低術(shù)后偏癱風(fēng)險(xiǎn)（從25%降至10%）。

熒光引導(dǎo)手術(shù)：

　　5-ALA熒光染色（膠質(zhì)瘤特異性攝取），使腫瘤呈紅色熒光，邊界識(shí)別準(zhǔn)確率提升30%（《Neurosurgery》2022）。

（三）術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與處理

顱內(nèi)出血：

　　發(fā)生率5%-10%，多在術(shù)后24-48小時(shí)發(fā)生，表現(xiàn)為意識(shí)惡化、瞳孔不等大，需急診CT確診后清除血腫。

腦水腫：

　　甘露醇（0.5-1g/kg q6h）聯(lián)合地塞米松（4mgq6h），持續(xù)5-7天，注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和血糖。

癲癇發(fā)作：

　　術(shù)后常規(guī)抗癲癇治療（左乙拉西坦500mg bid），癲癇高危患者（皮層受累）需持續(xù)6-12個(gè)月。

五、神經(jīng)膠質(zhì)瘤手術(shù)術(shù)后綜合治療方案的選擇

（一）放療技術(shù)的優(yōu)化

常規(guī)分割放療：

　　高級(jí)別膠質(zhì)瘤標(biāo)準(zhǔn)方案：60Gy/30次，瘤床外放2-3cm，適形調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）可降低海馬、腦干受量。

立體定向放療（SRS）：

　　適用于復(fù)發(fā)腫瘤（直徑＜3cm），單次劑量15-20Gy，局部控制率60%-70%，腦干耐受劑量＜54Gy。

質(zhì)子治療：

　　優(yōu)勢(shì)：布拉格峰精準(zhǔn)劑量分布，減少正常腦組織損傷，兒童膠質(zhì)瘤推薦（降低認(rèn)知功能損害）。

（二）化療藥物的臨床應(yīng)用

替莫唑胺（TMZ）：

　　膠質(zhì)母細(xì)胞瘤標(biāo)準(zhǔn)方案：同步放療期75mg/m²/d，持續(xù)42天；輔助期150-200mg/m²/d，5/28方案，中位生存期延長(zhǎng)至15個(gè)月（《New England Journal of Medicine》2005）。

貝伐珠單抗（Bevacizumab）：

　　抗血管生成藥物，用于復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤，緩解腦水腫和短期癥狀，客觀緩解率30%-40%，但不延長(zhǎng)總生存期。

電場(chǎng)治療（TTFields）：

　　聯(lián)合替莫唑胺，中位生存期延長(zhǎng)至20.9個(gè)月（vs16個(gè)月），需每日佩戴陣列電極片，費(fèi)用約35萬(wàn)元/年（《New England Journal of Medicine》2017）。

（三）免疫治療的研究進(jìn)展

腫瘤疫苗：

　　DC疫苗（負(fù)載腫瘤抗原）進(jìn)入III期試驗(yàn)，GBM患者1年生存率提升至55%，激活CD8+T細(xì)胞反應(yīng)。

CAR-T細(xì)胞治療：

　　靶向IL13Rα2、EGFRvIII等靶點(diǎn)，I期試驗(yàn)顯示安全性良好，部分患者腫瘤縮小（《Nature Medicine》2023）。

六、神經(jīng)膠質(zhì)瘤手術(shù)預(yù)后因素與長(zhǎng)期管理要點(diǎn)

（一）生存期的關(guān)鍵影響因素

　　WHO分級(jí)（HR=2.8）：IV級(jí)患者5年生存率5%，II級(jí)35%-40%（《Cancer Statistics Review》2022）。

　　切除程度（HR=1.6）：GBM全切患者中位生存期18個(gè)月，次全切12個(gè)月（《Journal of Neurosurgery》2021）。

　　年齡與KPS評(píng)分：＜50歲且KPS＞70分的GBM患者，生存期是＞65歲且KPS＜50分者的3倍。

（二）復(fù)發(fā)的早期識(shí)別與處理

影像學(xué)預(yù)警：

　　MRI增強(qiáng)掃描顯示新發(fā)病灶或原有病灶強(qiáng)化范圍擴(kuò)大＞25%，結(jié)合DWI鑒別復(fù)發(fā)與放射性壞死。

癥狀預(yù)警：

　　原有神經(jīng)功能缺損加重（如肌力下降1級(jí)）、新發(fā)癲癇或頭痛頻率增加，需2周內(nèi)復(fù)查MRI。

復(fù)發(fā)治療：

　　孤立復(fù)發(fā)灶首選二次手術(shù)，術(shù)后可聯(lián)合SRS（劑量18Gy）；多發(fā)轉(zhuǎn)移者采用替莫唑胺或洛莫司汀化療。

（三）生活質(zhì)量維護(hù)與康復(fù)

飲食管理：

　　高蛋白（1.5g/kg/d）：雞蛋、魚肉、乳清蛋白，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)；低碳水化合物（＜150g/d）：抑制腫瘤糖酵解。

　　補(bǔ)充Omega-3（深海魚、亞麻籽）：抗炎、改善認(rèn)知，推薦每日1000mgEPA+DHA。

康復(fù)訓(xùn)練：

　　運(yùn)動(dòng)康復(fù)：術(shù)后1周開始被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，2周后介入步態(tài)訓(xùn)練（平行杠輔助），每周5次，每次30分鐘。

　　認(rèn)知訓(xùn)練：記憶障礙者使用記憶手冊(cè)，注意力訓(xùn)練采用雙任務(wù)法（如邊聽(tīng)指令邊拼圖），每日20分鐘。

心理干預(yù)：

　　焦慮抑郁篩查（HADS量表），＞7分者接受認(rèn)知行為治療（CBT），共12次，緩解率65%（《Psycho-Oncology》2020）。

七、神經(jīng)膠質(zhì)瘤常見(jiàn)問(wèn)題

（一）神經(jīng)膠質(zhì)瘤嚴(yán)重嗎？

神經(jīng)膠質(zhì)瘤的嚴(yán)重程度差異顯著：

　　低級(jí)別（I-II級(jí)）：生長(zhǎng)緩慢，全切后預(yù)后良好，部分患者可長(zhǎng)期生存（5年生存率60%-90%），但需警惕復(fù)發(fā)（II級(jí)復(fù)發(fā)率50%）。

　　高級(jí)別（III-IV級(jí)）：惡性程度高，易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中位生存期僅12-15個(gè)月，但通過(guò)手術(shù)+放化療+電場(chǎng)治療，部分患者生存期可延長(zhǎng)至2年以上。

　　關(guān)鍵因素：早期診斷、手術(shù)切除程度和分子靶向治療是改善預(yù)后的核心。

（二）神經(jīng)膠質(zhì)瘤有哪些癥狀？

典型癥狀分為三類：

　　顱內(nèi)壓增高：頭痛（清晨加重）、噴射性嘔吐、視力下降（視乳頭水腫）。

局灶性癥狀：

　　運(yùn)動(dòng)/感覺(jué)障礙（肢體無(wú)力、麻木）、語(yǔ)言障礙（失語(yǔ)）、癲癇發(fā)作（尤其是額葉、顳葉腫瘤）。

　　平衡障礙（小腦腫瘤）、認(rèn)知改變（記憶力減退、人格變化，常見(jiàn)于額葉腫瘤）。

　　全身癥狀：乏力、體重下降（高級(jí)別腫瘤常見(jiàn)）、精神萎靡。

　　警示信號(hào)：新發(fā)癲癇、進(jìn)行性肢體無(wú)力或言語(yǔ)障礙需立即就醫(yī)。

（三）為什么會(huì)得神經(jīng)膠質(zhì)瘤？

　　確切病因不明，可能與以下因素相關(guān)：

遺傳因素：

　　5%-10%與遺傳綜合征相關(guān)，如神經(jīng)纖維瘤病1型（NF1）、Li-Fraumeni綜合征（TP53突變）。

　　家族中多發(fā)膠質(zhì)瘤者，需排查IDH、TERT等基因胚系突變。

環(huán)境因素：

　　電離輻射（如頭頸部放療史，風(fēng)險(xiǎn)升高3倍）、化學(xué)致癌物（亞硝胺、多環(huán)芳烴）。

　　病毒感染（EB病毒、HPV）可能參與發(fā)病，但證據(jù)尚不充分。

年齡與性別：

　　高峰年齡：低級(jí)別20-40歲，高級(jí)別50-70歲；男性發(fā)病率略高（男：女=1.3:1）。

（四）神經(jīng)膠質(zhì)瘤治得好嗎？

治療效果取決于多個(gè)因素：

　　低級(jí)別膠質(zhì)瘤：毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤（I級(jí)）全切后治愈率＞90%；II級(jí)膠質(zhì)瘤術(shù)后聯(lián)合放療，中位生存期8-10年。

　　高級(jí)別膠質(zhì)瘤：雖無(wú)法根治，但綜合治療可延長(zhǎng)生存期，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中位生存期15個(gè)月，5年生存率約5%；間變性膠質(zhì)瘤（III級(jí)）中位生存期3-5年。

　　新興療法：電場(chǎng)治療、靶向藥物和免疫治療不斷進(jìn)步，部分患者生存期顯著延長(zhǎng)，生活質(zhì)量得到改善。

　　關(guān)鍵：早發(fā)現(xiàn)、早治療，選擇多學(xué)科綜合方案（神經(jīng)外科+放療科+腫瘤內(nèi)科聯(lián)合診療）。

八、神經(jīng)膠質(zhì)瘤治療總結(jié)

　　神經(jīng)膠質(zhì)瘤的治療已從單一手術(shù)時(shí)代進(jìn)入精準(zhǔn)醫(yī)療階段，從病理分級(jí)到分子分型，從顯微手術(shù)到免疫治療，每個(gè)進(jìn)步都在改寫患者的預(yù)后。對(duì)于患者，早期識(shí)別頭痛、癲癇等預(yù)警信號(hào)，及時(shí)進(jìn)行MRI檢查是關(guān)鍵；對(duì)于醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，結(jié)合分子病理制定個(gè)體化方案，利用術(shù)中導(dǎo)航、熒光技術(shù)等提升切除精度，是戰(zhàn)勝疾病的核心。盡管高級(jí)別膠質(zhì)瘤仍面臨挑戰(zhàn)，但隨著電場(chǎng)治療、CAR-T細(xì)胞等新興技術(shù)的臨床應(yīng)用，我們正逐步突破生存瓶頸。

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