較大功能區(qū)膠質(zhì)瘤經(jīng)過規(guī)范手術(shù)、放化療后，病灶完全消失了？病人幾乎無癥狀，患較大腦膠質(zhì)瘤竟然消失了？沒有并發(fā)癥、腫瘤消失？原本1年生存期50%概率、2年生存期5%概率的腦瘤患者，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手術(shù)真的可以做到這樣“更好”效果嗎？病人有什么特點呢？又如何評價這樣效果？

　　在INC的病人中就有著這樣一位不同的幸運的病人，25歲的穎穎是家里（化名）是家里的驕傲，剛考上了研究生，期間反復(fù)有頭痛不適，后檢查發(fā)現(xiàn)竟然發(fā)現(xiàn)腦子長瘤，考慮功能區(qū)較大腦膠質(zhì)瘤，侵犯腦干多多范圍，手術(shù)難度較大，這是多么大的打擊，本該是這樣風(fēng)華正茂的年紀(jì)，病人及其家屬絕望之中四處求醫(yī)，后經(jīng)inc國際多名教授咨詢后、國內(nèi)綜合治療病灶獲得完全緩解，接下來一文詳細(xì)解析。

（圖自www.nature.com）

　　青春女孩與膠質(zhì)瘤的“勝利一戰(zhàn)”

　　膠質(zhì)瘤是較常見的腦瘤，具有發(fā)病多樣化、侵襲性強、容易復(fù)發(fā)等特點。彌漫性中線膠質(zhì)瘤是發(fā)生于腦中線結(jié)構(gòu)區(qū)的侵襲性惡性腫瘤，病變發(fā)生部位多從腦橋三腦室到下丘腦等等，人體中線軸發(fā)生病變；年齡上總體年輕化，兒童和青壯年居多，個別有大齡患者；WHO分級，Ⅳ級較多，Ⅱ級和Ⅲ級也有少數(shù)。WHO把彌漫性中線膠質(zhì)瘤歸為Ⅳ級，其惡性程度、彌漫、擴散能力等決定了預(yù)后是不理想的，研究顯示H3 K27M突變型膠質(zhì)瘤約，中位總生存期（mOS）僅10-14個月。

　　那在這場抗癌戰(zhàn)爭中，醫(yī)生如何利用現(xiàn)代治療手段如手術(shù)、放療、化療達到好的療效呢，手術(shù)刀如"冷兵器"，化療便是"生化武器"，放療如"現(xiàn)代反恐技術(shù)"，他們的強強聯(lián)合在膠質(zhì)瘤上可以發(fā)揮怎樣的功效呢？

　　該患者較大丘腦彌漫中線膠質(zhì)瘤經(jīng)過手術(shù)和放化療的綜合治療預(yù)后良好的經(jīng)典案例，該患者膠質(zhì)瘤位置復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險較大，為追求更佳治療，于2020年2月起至今先后多次遠程咨詢INC國際神經(jīng)外科顧問團成員德國Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授，教授考慮到當(dāng)時嚴(yán)重的疫情因素，建議其不要因為疫情耽誤治療，建議國內(nèi)盡快進行“病理活檢+放化療”。幸運的是，經(jīng)INC患者經(jīng)過國內(nèi)專家手術(shù)活檢、VP分流、放療同步化療后病情穩(wěn)定，病灶迅速得到控制，且癥狀病情完全沒有惡化，生活如常，治療后3月后月復(fù)查MR，影像病灶達到完全緩解。治療約18月后，復(fù)查病灶MR影像病灶仍為完全緩解，無頭痛、復(fù)視、嘔吐、右手麻木等不適，生活完全正常。

　　上海華山醫(yī)院多學(xué)科治療MDT團隊與蘇州大學(xué)附屬一醫(yī)院也就患者的治療效果進行了詳細(xì)的病例討論和，由此可見患者的治療策略和效果是深得國內(nèi)外專家贊賞的，當(dāng)然能取得這樣的治療效果背后的原因還很需要進一步深度的研究。

　　病人詳細(xì)病史及咨詢介紹

　　患者情況：25歲，研究生，女性，反復(fù)頭痛、嘔吐伴復(fù)視、右手拇食指麻木1月，就醫(yī)MRI示：腦干、左側(cè)丘腦、基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁信號異常，考慮膠質(zhì)瘤機會大，腦積水。

患者術(shù)前MR影像

患者DTI影像未見異常

磁共振波譜MRS提示膠質(zhì)瘤可能性大

　　INC國際教授咨詢治療意見

　　患者經(jīng)和考慮，患者選擇了德國、日本三位國際膠質(zhì)瘤教授進行了咨詢，這些代表著國際治療一流水平的不同國家的教授都給了較為一致的治療策略意見。

　　INC巴特朗菲教授咨詢意見：

　　患者是廣泛彌漫性低級別膠質(zhì)瘤，左側(cè)基底節(jié)、丘腦、中腦生長。目前針對病人的治療有兩種不同的目標(biāo)：

　　A：腫瘤已造成部分但清晰可見的明顯癥狀性腦積水，這也解釋了患者2019年12月的臨床癥狀。這種腦積水是需治療的。內(nèi)鏡下三腦室造瘺術(shù)是一種選擇，但由于腫瘤的擴大和三腦室的壓迫，風(fēng)險很大。因此，我不能這種方法，相反，在目前的情況下，腦室-腹腔分流術(shù)是必要的。這不是一個緊急情況，但還是應(yīng)該在腦積水對大腦造成不可彌補的損害之前，盡早進行。

　　B：腫瘤本身需治療，因為它的擴展。幸運的是，病人的臨床狀況和我在視頻中看到的一樣好，所以到目前為止腫瘤的生長并不是很快（例如惡性腫瘤），這說明我們不能認(rèn)為預(yù)后有那么差。為了開始正確的治療，較好先獲得腫瘤樣本（腫瘤活檢）。這可以通過兩種方法來完成：一種是顯微外科的小手術(shù)（這將提供更多的組織，確保更精確的診斷，但由于腫瘤位置較深，所以這種操作還是存在較大的危險性）；這種手術(shù)可以在與分流術(shù)操作時同時完成?；蛘撸硪环N方法是立體定向活檢，它的缺點是通常會產(chǎn)生較少的組織，這可能意味著較終的診斷可能沒有應(yīng)有的精確如上所述，沒有哪一種辦法是只有優(yōu)勢沒有缺點的，所以在對活檢方法做出較終決定之前，應(yīng)該仔細(xì)評估正確的方法。

　　與廣泛低級別深部腦膠質(zhì)瘤的類似情況一樣，局部放射治療可能是有意義的（當(dāng)然，活檢后應(yīng)與放射科醫(yī)師討論），也有化療的意義。同樣，化療的類型取決于腫瘤活檢后的較終的組織病理學(xué)結(jié)果。腫瘤活檢的并發(fā)癥發(fā)生率很低，基本上可以發(fā)生局部出血或感染，但發(fā)生率很低（2-3%）。

　　后續(xù)治療過程：

　　1、手術(shù)活檢：2020年3月，患者在INC合作的國內(nèi)三甲醫(yī)院蘇州大學(xué)一附屬醫(yī)院行“腦室鏡下顱底病損切除術(shù)+側(cè)腦室腹腔分流術(shù)+透明隔造瘺術(shù)+硬腦膜缺損修補術(shù)”。病理結(jié)果顯示：左側(cè)丘腦高級別膠質(zhì)瘤，彌漫性中線膠質(zhì)瘤，IDH1陰性。分子組化：GFAP(+),Ki-67(40%),P53(個別弱+），Olig2(+),H3K27M（+）。

　　患者治療后1月、9月后的影像結(jié)果，治療1月后就達到了部分-完全緩解，治療后9月達到了完全緩解，治療后18月復(fù)查病灶持續(xù)完全緩解，病情很穩(wěn)定，沒有臨床癥狀，無神經(jīng)功能障礙。

患者手術(shù)活檢后的病理報告

　　2、放化療：2020年6月，前往上海某放療醫(yī)院進行放化療，具體方案如下：

　　放療：6MV X線局部野IMRT放療GTV 62.6/32FX、CTV57.6/32FX

　　化療：100mg替莫挫胺，出院后繼續(xù)化療至今，方案為21+5（每次300mg）。

CT-MRI融合靶區(qū)勾畫示意圖

患者放療前的MR影像

患者放療后的MR影像

患者的基因檢測結(jié)果

患者的膠質(zhì)瘤八項檢測結(jié)果

　　在WHO藍皮書CNS腫瘤的58頁中，“突變譜”部分指出：測序鑒定出組蛋白編碼基因H3F3A，HIST1H3B和HIST1H3C在K27位雜合突變僅發(fā)生在CNS中線部位，腦橋（約80%）、丘腦（約50%）和脊髓（約60%）的彌漫型膠質(zhì)瘤中。H3K27M突變型這一類型（注意一些命名法使用K28而不是K27來鑒定受累的賴氨酸殘基）

　　特異性免疫組織化學(xué)方法可用于鑒定H3K27M突變的發(fā)生，因此該抗體染色陽性可特異性地用于彌漫型中線膠質(zhì)瘤以及H3K27M突變型的診斷，且應(yīng)用這一突變特異性抗體易于發(fā)現(xiàn)H3K27M突變的其他腫瘤。盡管如此，H3K27M免疫組化染色結(jié)果需要仔細(xì)觀察；要注意識別腫瘤細(xì)胞中的核陽性染色，與所謂的巨噬細(xì)胞和/或小膠質(zhì)細(xì)胞胞漿染色的鑒別。這類腫瘤診斷的另一輔助抗體是H3K27me3（三甲基化型），要注意的是H3K27me3免疫組化只能與H3K27M免疫組化結(jié)合使用，因為H3K27me3表達確實并不特異。

　　病例治療效果評價

　　隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，對于神經(jīng)腫瘤的治療反應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)也在不斷更新。上世紀(jì)90年代CT開始大規(guī)模應(yīng)用于臨床，由Macdonald等提出了基于CT掃描的高級別膠質(zhì)瘤治療反應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)，即Macdonald標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)采用CT增強病灶和二維反應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)來測量病灶的大小，為腫瘤治療反應(yīng)的評價提供了較為客觀的依據(jù)。Macdonald標(biāo)準(zhǔn)也同時參考了治療過程中皮質(zhì)類固醇激素的應(yīng)用以及患者的神經(jīng)功能狀況。由于MRI比CT具有更好的分辨率，因此后來Macdonald標(biāo)準(zhǔn)多基于增強MRI掃描。自該標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于臨床以來，被廣泛應(yīng)用于高級別膠質(zhì)瘤臨床試驗的治療評價。神經(jīng)腫瘤反應(yīng)評價（response assessment in neuro-oncology，RANO）標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過近10年的臨床實踐，得到了神經(jīng)腫瘤學(xué)界的認(rèn)可，也成為高級別膠質(zhì)瘤臨床試驗研究的常用評價標(biāo)準(zhǔn)，主要標(biāo)準(zhǔn)如下。結(jié)合RANO標(biāo)準(zhǔn)，可知患者得到了長期的完全緩解效果。

　　獲得這樣的良好治療關(guān)鍵是什么？

　　1、綜合治療一關(guān)：手術(shù)活檢

　　手術(shù)是治療丘腦膠質(zhì)瘤的一關(guān)，也是重要的一環(huán)。盡管現(xiàn)在對腦中線結(jié)構(gòu)的解剖認(rèn)識不斷加深，以及神經(jīng)導(dǎo)航和術(shù)中監(jiān)測技術(shù)的不斷進步，但手術(shù)切除該類腫瘤仍存在，且由于腫瘤的浸潤性生長導(dǎo)致做不到完整切除，因此手術(shù)切除腫瘤不做常規(guī)。腫瘤組織活檢手術(shù)，活檢的目的是明確病理診斷，依據(jù)分子病理指導(dǎo)綜合治療。

　　2、放療：好轉(zhuǎn)局部癥狀

　　針對中線彌漫性膠質(zhì)瘤，放療的目的是好轉(zhuǎn)局部癥狀而不引起神經(jīng)毒性，其時間、劑量和方案是由疾病亞型和預(yù)后因素（包括年齡、KPS評分和殘余腫瘤體積）決定的?，F(xiàn)代的準(zhǔn)確放射技術(shù)，可以較好的覆蓋靶區(qū)并保護腦組織，放療結(jié)束后3-4周應(yīng)復(fù)查核磁以提供新的基線，決定后續(xù)的治療策略。

　　3、化療：放療的有利輔助

　　膠質(zhì)瘤藥物治療前及藥物治療期間，患者應(yīng)評估血常規(guī)、肝腎功能等情況，并排除主要的心肺疾病以及感染。替莫唑胺是一種可穿透血腦屏障的DNA烷化劑，也是膠質(zhì)瘤治療中較常用且相對順利的藥物，主要的不良反應(yīng)是骨髓控制（血小板減少）。用藥期間還需要檢測肝功能。

　　4、后期的持續(xù)監(jiān)測和隨訪評估：治療完成后2-6個月應(yīng)當(dāng)復(fù)查影像學(xué)。懷疑疾病進展的患者可以在4-8周內(nèi)復(fù)查。假性進展(通常在放化療或免疫治療后)和假性反應(yīng)(例如，在抗血管生成治療后)較可能發(fā)生在治療的前3個月，但也可能發(fā)生在治療后，如果難以確定，可以在4-8周復(fù)查。應(yīng)提供患者的心理咨詢和姑息支持治療。

　　患者能夠換得這樣如此較佳的治療效果，總結(jié)主要原因有三：一是及時且準(zhǔn)備的治療策略，二是手術(shù)病理活檢提供精確的診斷及靶向治療，三是放化療的有序配合，此外，膠質(zhì)瘤的研究還有許多未解之謎，背后也還有許多其他關(guān)鍵因素需要更多深入研究需要時間，患者的目前良好的“更好”治療效果已經(jīng)維持了近2年時間，也還需要長期的觀察，后續(xù)我們將繼續(xù)密切隨訪該患者、跟進較新臨床及研究進展，同時為患者帶來較好的、較新的、多樣化治療方式和選擇。

• 所屬欄目：膠質(zhì)瘤
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• 更新時間：2021-10-12 14:29:54

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