一、多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤是什么病？

　　多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（Glioblastoma Multiforme，GBM），又稱膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性程度最高的腫瘤之一，占所有腦腫瘤的15%-20%。這種腫瘤的可怕之處在于其侵襲性生長和極高的復(fù)發(fā)率，但它并非“絕癥”，而是一種需要科學(xué)應(yīng)對的復(fù)雜疾病。

1.1核心概念與病理特征

　　命名由來：因腫瘤細(xì)胞形態(tài)多樣（如梭形、巨細(xì)胞等）且易形成壞死灶，在顯微鏡下呈現(xiàn)“多形性”特征，故名“多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤”。

　　惡性本質(zhì)：屬于世界衛(wèi)生組織（WHO）分級中的Ⅳ級膠質(zhì)瘤，具有高度增殖活性和血管生成能力，易侵犯周圍腦組織。

　　分子特征：約60%的GBM存在IDH1/2基因突變，而EGFR擴(kuò)增、PTEN缺失等分子異常與預(yù)后不良相關(guān)。

1.2流行病學(xué)與高危人群

　　發(fā)病年齡：成人高發(fā)于45-70歲，男性多于女性（男女比例約3:2），兒童罕見。

　　地域差異：歐美發(fā)病率略高于亞洲，但亞洲患者的分子特征（如TERT突變）可能更具侵襲性。

　　遺傳關(guān)聯(lián)：雖無直接遺傳證據(jù)，但神經(jīng)纖維瘤病（NF1）、Li-Fraumeni綜合征（TP53突變）等遺傳疾病會(huì)增加患病風(fēng)險(xiǎn)。

二、多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤早期識別

　　GBM的癥狀常因腫瘤位置不同而表現(xiàn)各異，且進(jìn)展迅速。以下是需要高度警惕的臨床信號：

2.1顱內(nèi)壓增高癥狀

　　頭痛：70%以上患者以頭痛為首發(fā)癥狀，多為持續(xù)性鈍痛，晨起或咳嗽時(shí)加重。

　　嘔吐：呈噴射性，與進(jìn)食無關(guān)，常伴隨頭痛發(fā)作。

　　視力障礙：約30%患者出現(xiàn)視力模糊、復(fù)視，嚴(yán)重時(shí)可致失明，因腫瘤壓迫視神經(jīng)或繼發(fā)腦水腫。

2.2局灶性神經(jīng)功能缺損

　　肢體無力：約50%患者出現(xiàn)單側(cè)肢體無力或偏癱，常見于腫瘤侵犯中央前回。

　　言語障礙：左側(cè)額葉腫瘤可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)性失語（無法表達(dá)）或感覺性失語（無法理解語言）。

　　癲癇發(fā)作：約20%患者以癲癇為首發(fā)癥狀，尤其是額葉腫瘤。

2.3非典型表現(xiàn)

　　精神行為異常：額葉腫瘤可能導(dǎo)致性格改變、淡漠、認(rèn)知障礙，易被誤診為阿爾茨海默病。

　　內(nèi)分泌紊亂：鞍區(qū)腫瘤可能引起尿崩癥、甲狀腺功能減退等，需與垂體瘤鑒別。

　　關(guān)鍵警示：若出現(xiàn)上述癥狀且持續(xù)加重，需立即就醫(yī)排查，避免延誤診斷。

三、多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤精準(zhǔn)診斷

　　GBM的診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征及病理檢查，以下是核心流程：

3.1影像學(xué)檢查：定位與定性的「黃金組合」

磁共振成像（MRI）：

　　T1加權(quán)增強(qiáng)掃描：典型表現(xiàn)為“花環(huán)狀強(qiáng)化”，中央壞死區(qū)無強(qiáng)化，周邊瘤體呈不規(guī)則厚壁強(qiáng)化。

　　T2/FLAIR序列：顯示瘤周廣泛水腫，常累及胼胝體形成“蝴蝶狀”病灶。

　　灌注成像（PWI）：評估腫瘤血管生成情況，高灌注區(qū)域提示惡性程度更高。

計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）：

　　快速鑒別腦出血，GBM出血率約10%-20%，表現(xiàn)為混雜密度病灶。

　　鈣化少見（<5%），需與少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤鑒別。

3.2組織病理學(xué)檢查：確診的「金標(biāo)準(zhǔn)」

　　手術(shù)活檢：通過立體定向活檢或開顱手術(shù)獲取腫瘤組織，鏡下可見：

　　高度異形的膠質(zhì)細(xì)胞，核分裂象多見；

　　微血管增生（內(nèi)皮細(xì)胞多層化）和柵欄狀壞死（GBM的特征性表現(xiàn)）。

分子病理檢測：

　　IDH突變檢測：野生型IDH提示預(yù)后較差；

　　MGMT啟動(dòng)子甲基化狀態(tài)：甲基化者對替莫唑胺化療更敏感。

3.3鑒別診斷：排除「陷阱疾病」

　　腦膿腫：有感染病史，MRI增強(qiáng)呈薄壁環(huán)狀強(qiáng)化，DWI序列顯示高信號（膿液擴(kuò)散受限）。

　　淋巴瘤：T2WI呈等信號，增強(qiáng)后均勻強(qiáng)化，無壞死區(qū)，需通過病理和免疫組化鑒別。

　　轉(zhuǎn)移瘤：多灶性分布，瘤周水腫顯著，原發(fā)病灶篩查（如肺癌、乳腺癌）可協(xié)助診斷。

四、多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤治療

　　GBM的治療需結(jié)合手術(shù)、放療、化療及新興療法，以下是2024年最新治療策略：

4.1手術(shù)治療：最大程度安全切除

　　手術(shù)目標(biāo)：在保護(hù)神經(jīng)功能的前提下，盡可能擴(kuò)大切除范圍。研究表明，切除率>90%可顯著延長生存期。

技術(shù)創(chuàng)新：

　　術(shù)中熒光導(dǎo)航：利用5-ALA熒光染色，實(shí)時(shí)區(qū)分腫瘤與正常腦組織，提高全切率。

　　神經(jīng)電生理監(jiān)測：保護(hù)運(yùn)動(dòng)、語言等功能區(qū)，降低術(shù)后致殘率。

術(shù)后并發(fā)癥：

　　顱內(nèi)出血：發(fā)生率約5%-10%，需嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及意識變化。

　　腦水腫：術(shù)后常規(guī)使用甘露醇、糖皮質(zhì)激素控制，嚴(yán)重者需去骨瓣減壓。

4.2放射治療：殺滅殘留腫瘤細(xì)胞

標(biāo)準(zhǔn)方案：術(shù)后同步放化療（Stupp方案）：

　　放療：總劑量60Gy，分30次完成，靶區(qū)包括瘤床及水腫帶；

　　化療：替莫唑胺（TMZ）75mg/m²/d，連續(xù)42天，可使中位生存期延長至14.6個(gè)月。

新興技術(shù)：

　　質(zhì)子治療：精準(zhǔn)靶向腫瘤，減少對正常腦組織的損傷，尤其適用于兒童及復(fù)發(fā)患者。

　　瘤內(nèi)放療：植入放射性粒子（如¹²?I），局部高劑量照射，延長無進(jìn)展生存期。

4.3化學(xué)治療：全身與局部的「雙重打擊」

替莫唑胺（TMZ）：

　　口服給藥：方便患者居家治療，不良反應(yīng)主要為骨髓抑制（需定期監(jiān)測血常規(guī)）。

　　劑量調(diào)整：根據(jù)MGMT甲基化狀態(tài)調(diào)整療程，甲基化者可延長至12個(gè)周期。

靶向治療：

　　貝伐珠單抗（Bevacizumab）：抗血管生成藥物，可減輕腦水腫、改善癥狀，但對生存期無顯著影響。

　　EGFR抑制劑（如厄洛替尼）：適用于EGFR擴(kuò)增型GBM，需基因檢測指導(dǎo)用藥。

4.4新興療法：突破傳統(tǒng)治療瓶頸

免疫治療：

　　CAR-T細(xì)胞療法：針對腫瘤相關(guān)抗原（如IL13Rα2）的CAR-T細(xì)胞已進(jìn)入臨床試驗(yàn)，初步顯示安全性和有效性。

　　PD-1/PD-L1抑制劑：與放療聯(lián)合可增強(qiáng)免疫應(yīng)答，但需克服血腦屏障穿透性問題。

腫瘤治療電場（TTFields）：

　　Optune設(shè)備：通過低強(qiáng)度交變電場抑制腫瘤細(xì)胞有絲分裂，與TMZ聯(lián)合可使中位生存期延長至20.9個(gè)月。

五、多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤預(yù)后與生存

5.1多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤術(shù)后生存率

總體預(yù)后：

　　中位生存期：12-15個(gè)月，5年生存率不足10%。

　　長期生存者：約5%患者生存期超過5年，多為年輕、IDH突變型、MGMT甲基化陽性者。

影響因素：

　　手術(shù)切除程度：全切患者生存期顯著優(yōu)于部分切除者（16個(gè)月vs12個(gè)月）。

　　分子特征：IDH突變型中位生存期可達(dá)3年以上，而野生型僅1年左右。

5.2多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤生活質(zhì)量與康復(fù)管理

功能恢復(fù)：

　　肢體功能：術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練（如物理治療、作業(yè)治療）可使60%患者恢復(fù)獨(dú)立行走能力。

　　認(rèn)知功能：約30%患者出現(xiàn)記憶力、執(zhí)行力下降，需進(jìn)行認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練及藥物干預(yù)（如美金剛）。

心理支持：

　　焦慮抑郁：發(fā)生率高達(dá)40%-50%，需聯(lián)合心理治療及抗抑郁藥物（如舍曲林）。

　　社會(huì)回歸：約50%患者術(shù)后1年可重返工作，但多從事輕體力或腦力勞動(dòng)。

5.3多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)與再治療

　　復(fù)發(fā)模式：約80%患者在術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)，多位于原手術(shù)區(qū)域或鄰近腦組織。

挽救治療：

　　再次手術(shù)：可延長生存期3-6個(gè)月，尤其適用于孤立性復(fù)發(fā)病灶。

　　二線化療：亞硝基脲類藥物（如洛莫司汀）或TMZ再挑戰(zhàn)，有效率約20%-30%。

六、多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤術(shù)后護(hù)理與支持

6.1術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)

病情監(jiān)測：

　　意識狀態(tài)：每小時(shí)評估GCS評分，警惕顱內(nèi)血腫或腦水腫導(dǎo)致的意識惡化。

　　引流管理：腦室引流管需保持通暢，引流液量每日不超過500ml，避免低顱壓。

并發(fā)癥預(yù)防：

　　深靜脈血栓：術(shù)后24小時(shí)開始使用彈力襪及低分子肝素，鼓勵(lì)早期活動(dòng)。

　　肺部感染：定時(shí)翻身拍背，指導(dǎo)有效咳嗽，必要時(shí)行霧化吸入。

6.2營養(yǎng)支持策略

飲食原則：

　　高蛋白：每日攝入1.5-2g/kg體重，如雞蛋、魚肉、乳清蛋白粉，促進(jìn)傷口愈合。

　　低碳水化合物：減少精制糖攝入，抑制腫瘤細(xì)胞的葡萄糖代謝。

腸內(nèi)營養(yǎng)：

　　鼻飼喂養(yǎng)：術(shù)后早期（24-48小時(shí)）啟動(dòng)，選擇高能量密度配方（如瑞能）。

　　并發(fā)癥處理：腹瀉時(shí)調(diào)整滲透壓，便秘者增加膳食纖維或使用緩瀉劑。

6.3心理社會(huì)支持

患者教育：

　　治療決策：通過圖文手冊、視頻動(dòng)畫等方式，幫助患者理解治療方案及潛在風(fēng)險(xiǎn)。

　　癥狀管理：指導(dǎo)患者記錄頭痛、癲癇發(fā)作頻率，及時(shí)調(diào)整藥物劑量。

家庭支持：

　　照護(hù)者培訓(xùn)：教授翻身技巧、鼻飼操作及緊急情況處理（如癲癇發(fā)作時(shí)的防護(hù)）。

　　經(jīng)濟(jì)援助：協(xié)助申請醫(yī)療救助、慈善基金，減輕治療費(fèi)用壓力（手術(shù)費(fèi)用約10-30萬元，放化療另計(jì)）。

七、多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤常見問題答疑

Q1：多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤嚴(yán)重嗎？

　　非常嚴(yán)重。GBM是惡性程度最高的腦腫瘤，生長迅速且易復(fù)發(fā)，中位生存期僅12-15個(gè)月。但通過手術(shù)、放化療及新興療法的綜合治療，部分患者可顯著延長生存期并改善生活質(zhì)量。

Q2：多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤有哪些癥狀？

　　常見癥狀包括頭痛、嘔吐、肢體無力、言語障礙、癲癇發(fā)作等。部分患者可能出現(xiàn)精神行為異?；蛞暳ο陆怠Ｈ舫霈F(xiàn)上述癥狀且持續(xù)加重，需立即就醫(yī)排查。

Q3：為什么會(huì)得多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤？

　　確切病因不明，但可能與遺傳因素（如NF1、TP53突變）、長期接觸電離輻射、亞硝胺類化學(xué)物質(zhì)等有關(guān)。此外，年齡增長（45歲以上）、男性及特定分子異常（如EGFR擴(kuò)增）也是高危因素。

Q4：多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤治得好嗎？

　　目前無法完全治愈，但可通過綜合治療延長生存期。標(biāo)準(zhǔn)治療（手術(shù)+同步放化療）可使中位生存期達(dá)14.6個(gè)月，部分患者（如IDH突變型、MGMT甲基化陽性者）生存期超過3年。新興療法（如腫瘤治療電場）進(jìn)一步提升了生存獲益。

多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的診療總結(jié)

　　多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的診療雖充滿挑戰(zhàn)，但并非“絕癥”。通過早期識別、精準(zhǔn)診斷和多學(xué)科綜合治療，患者的生存期和生活質(zhì)量已得到顯著改善。對于患者及家屬而言，關(guān)鍵在于破除恐懼，積極參與治療決策，并充分利用社會(huì)支持資源。

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