島葉神經(jīng)膠質(zhì)瘤仍然難以切除，是在再次手術(shù)時(shí)。從解剖學(xué)上講，這些病變靠近重要的血管結(jié)構(gòu)，包括大腦中動(dòng)脈（MCA）分支和扁豆?fàn)钛堋４送?，主要的運(yùn)動(dòng)和感覺區(qū)域以及周圍神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)與這些腫瘤相鄰，并且在術(shù)中有機(jī)械或缺血性損傷的危險(xiǎn)。一些作者認(rèn)為，由于初次手術(shù)時(shí)對(duì)MCA及其分支的事先解剖，再次手術(shù)后血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)要低得多。但是，其他人則認(rèn)為，粘連，神經(jīng)膠質(zhì)增生和復(fù)發(fā)性腫瘤組織可能會(huì)使先前暴露的血管模糊并損害解剖標(biāo)志。膠質(zhì)增生和粘連也可能對(duì)基礎(chǔ)功能組織構(gòu)成風(fēng)險(xiǎn)。例如，在打開硬腦膜時(shí)，通過硬腦膜下面的粘連產(chǎn)生的過度張力可能會(huì)損害附近的皮質(zhì)。先前的報(bào)道還指出，該區(qū)域的腫瘤復(fù)發(fā)通常表現(xiàn)為腫瘤擴(kuò)展為空的切除腔，這意味著腫瘤通常不會(huì)在其較初的島狀區(qū)以外復(fù)發(fā)。盡管在某些患者中可能是這種情況，但我們已經(jīng)觀察到許多新的侵襲到鄰近島狀區(qū)域的情況，其中34.7％的腫瘤在一個(gè)新的島狀區(qū)域內(nèi)復(fù)發(fā)。然而，先前的切除腔可促進(jìn)再次手術(shù)，該切除腔通常為接近復(fù)發(fā)性神經(jīng)膠質(zhì)瘤提供了清晰的手術(shù)通道。

　　正如先前的研究（主要針對(duì)新診斷的島狀神經(jīng)膠質(zhì)瘤）表明，中位EOR為80％–82％與圍手術(shù)期和長(zhǎng)期發(fā)病率低以及無論身在何處均具有生存益處相關(guān)，重要的是要為該地區(qū)復(fù)發(fā)性神經(jīng)膠質(zhì)瘤。然而，再手術(shù)的島內(nèi)復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤后的結(jié)果已被低估?？紤]到這一點(diǎn)，我們的目標(biāo)是確定再手術(shù)期間除了技術(shù)方面的考慮因素之外的發(fā)病率和EOR。

　　歷史上，一些外科醫(yī)生推測(cè)，浸入功能組織并結(jié)合附近的血管結(jié)構(gòu)會(huì)使中風(fēng)或功能組織受到侵犯而造成長(zhǎng)期性缺陷的風(fēng)險(xiǎn)太大，無法對(duì)島狀神經(jīng)膠質(zhì)瘤進(jìn)行重復(fù)手術(shù)。這項(xiàng)研究的證據(jù)，除了之前的研究，不支持這一論點(diǎn)。Ius和同事報(bào)告了23例先前診斷為島狀低度神經(jīng)膠質(zhì)瘤并進(jìn)行了重復(fù)手術(shù)的患者的結(jié)局。針對(duì)低度神經(jīng)膠質(zhì)瘤，全部病例均涉及皮層下定位，據(jù)報(bào)道腫瘤復(fù)發(fā)的中位EOR為82％，與我們的研究相似。就發(fā)病率而言，該組報(bào)告了34.78％的患者出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損（運(yùn)動(dòng)占17.39％，言語占13.04％，視野缺損占4.35％）。然而，在6個(gè)月時(shí)，僅1名患者（4.35％）注意到神經(jīng)功能缺損。 Martino及其同事檢查了19例在雄辯性皮層重復(fù)切除腫瘤的患者的預(yù)后，其中3例在島突內(nèi)有腫瘤。通過使用皮層標(biāo)測(cè)技術(shù)，全部3例病例均伴有部分或次全切除。我們的結(jié)果（包括低度和高度神經(jīng)膠質(zhì)瘤）表明，在90天的隨訪中，接受手術(shù)的91.5％的患者術(shù)后無新的或惡化的缺陷。此外，盡管在我們的研究中少見的并發(fā)癥僅發(fā)生一次，但明顯的發(fā)病率是繼發(fā)于梗死，這強(qiáng)調(diào)了在切除過程中是存在粘連時(shí)識(shí)別血管結(jié)構(gòu)的重要性。但是，即使對(duì)血管結(jié)構(gòu)進(jìn)行了仔細(xì)的保護(hù)，也難以防止缺血性損傷的發(fā)生。確實(shí)，我們通常將罌粟堿浸泡的Gelfoam小塊涂在暴露的動(dòng)脈上，以預(yù)防與血管痙攣相關(guān)的局部缺血，這似乎并不能預(yù)防該特定患者的中風(fēng)。

　　就發(fā)病率而言，與新診斷的神經(jīng)膠質(zhì)瘤相比，島狀腫瘤的再手術(shù)在短期和長(zhǎng)期的術(shù)后缺陷率相似。我們先前的報(bào)告表明，在3.2％–5.8％的患者中長(zhǎng)期（90天）運(yùn)動(dòng)或語言障礙的發(fā)生率。 島狀腫瘤再手術(shù)的中位EOR率也與新近治療的腫瘤的EOR率接近，據(jù)報(bào)道為80％–85％。

　　再次手術(shù)的患者選擇至關(guān)重要，先前的研究中受益于再次手術(shù)的評(píng)估因素包括Karnofsky績(jī)效量表評(píng)分> 70，年齡<50歲，初始EOR更大，兩次手術(shù)間隔更長(zhǎng)。4這些數(shù)據(jù)表明，可以并且應(yīng)該考慮在復(fù)發(fā)時(shí)進(jìn)行再手術(shù)。即使在先前注意到的功能組織區(qū)域中觀察到了腫瘤復(fù)發(fā)，但由于功能網(wǎng)絡(luò)的重組可能會(huì)使這些區(qū)域可接近，因此這不是再手術(shù)的禁忌癥。先前檢查神經(jīng)膠質(zhì)瘤再手術(shù)的報(bào)告發(fā)現(xiàn)，二次手術(shù)時(shí)運(yùn)動(dòng)和語言區(qū)域的重組率為30％。這種重組通常允許在再次手術(shù)時(shí)進(jìn)一步切除腫瘤組織。

　　一名42歲男子的術(shù)前（A）和術(shù)后（B）軸向和矢狀MR FLAIR圖像，該患者先前接受過兩次2級(jí)少星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤切除術(shù)，隨后在影像學(xué)表現(xiàn)為腫瘤逐漸進(jìn)展后進(jìn)行了再次切除術(shù)。病理證實(shí)為2級(jí)彌漫性神經(jīng)膠質(zhì)瘤，手術(shù)過程中切除了95％。

　　這些結(jié)果以多種方式加深了我們對(duì)島狀神經(jīng)膠質(zhì)瘤手術(shù)治療的理解。首先，我們報(bào)告了迄今為止接受手術(shù)的低和高級(jí)別島狀神經(jīng)膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)患者的更大隊(duì)列中的特定結(jié)局。與新診斷的島狀神經(jīng)膠質(zhì)瘤不同，我們沒有發(fā)現(xiàn)島狀區(qū)域分類對(duì)EOR或術(shù)后缺陷頻率的顯著影響。這樣做的一個(gè)原因可能是，由一開始手術(shù)創(chuàng)建的手術(shù)通道允許更容易地到達(dá)復(fù)發(fā)部位，從而使進(jìn)入各個(gè)區(qū)域的技術(shù)難度相似。值得注意的是，EOR不隨島狀腫瘤的大小出現(xiàn)顯著變化，這表明即使更大的復(fù)發(fā)也可能適合廣泛切除。由于其追溯性，與這項(xiàng)研究相關(guān)的局限性。此外，盡管這是島狀神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者中報(bào)道的更大隊(duì)列，但我們沒有報(bào)道EOR對(duì)生存的影響，因?yàn)檫@不是進(jìn)行研究的目的。

　　參考文獻(xiàn)：DOI： https://doi.org/10.3171/2018.4.JNS18375

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• 更新時(shí)間：2020-11-13 13:36:04

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