ASCO-SNO成人彌漫星形細(xì)胞瘤及少突細(xì)胞瘤較新指南

發(fā)布時(shí)間：2021-12-28 14:25:45 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：

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　　【編者按】2021年6月正式發(fā)布了WHO 2021版神經(jīng)腫瘤分級(jí)系統(tǒng)，在WHO 2016分級(jí)的基礎(chǔ)上，依照患者年齡、病理及分子病理，對(duì)彌漫膠質(zhì)瘤進(jìn)行了新的分類，是進(jìn)一步突出了分子病理對(duì)腫瘤分類的重要性。作為新分級(jí)系統(tǒng)發(fā)布后成人彌漫膠質(zhì)瘤指南，美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）及美國神經(jīng)腫瘤學(xué)會(huì)（SNO）（下稱ASCO-SNO），聚焦于成人彌漫膠質(zhì)瘤，總結(jié)了既往的治療方案，并指出了在新分子分型標(biāo)準(zhǔn)下，這些治療方案的意義和局限性。手術(shù)治療，是較大限度順利切除，對(duì)成人彌漫膠質(zhì)瘤的治療作用毋庸置疑。因而該指南僅對(duì)手術(shù)后的治療方案做出了討論。整體而言，ASCO-SNO指南對(duì)各項(xiàng)既往研究的證據(jù)等級(jí)評(píng)判較為保守，嚴(yán)格納入隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。既往研究納入標(biāo)準(zhǔn)采用WHO 2007或2016版分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，多依賴于組織病理，因而對(duì)應(yīng)于新分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)強(qiáng)度不足，亟待新的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的出現(xiàn)。對(duì)于復(fù)發(fā)細(xì)胞瘤，ASCO-SNO則認(rèn)為臨床試驗(yàn)是較好的選擇。

　　指南背景

　　在美國，每年有超過15000人新診斷出彌漫性星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤和少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤。由于全身性治療和器械治療手段的不斷發(fā)展，此類腫瘤患者的臨床治療正處于范式轉(zhuǎn)變之中?；诖?，美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）及美國神經(jīng)腫瘤學(xué)會(huì)（SNO）專家組對(duì)過往文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)性回顧，評(píng)估了59項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，給出16條意見，旨在為臨床醫(yī)生提供有關(guān)承認(rèn)彌漫性星形細(xì)胞瘤和少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的治療指導(dǎo)。指南成文較初基于WHO 2016分級(jí)系統(tǒng)，后針對(duì)WHO 2021分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修改。

　　本指南回答了下述問題：

　　•在較大限度的順利手術(shù)切除后，對(duì)新診斷的成人膠質(zhì)瘤有哪些循證治療，包括較佳的方案、設(shè)置和治療時(shí)機(jī)?•成人復(fù)發(fā)性膠質(zhì)瘤的適當(dāng)治療方法是什么，包括較佳的方案、設(shè)置和治療時(shí)機(jī)?•MGMT啟動(dòng)子甲基化狀態(tài)對(duì)治療選擇有什么影響?•是否存在影響治療選擇的亞群體劃分?

　　專家組根據(jù)IDH突變情況和診斷分級(jí)（根據(jù)WHO 2016和2021分級(jí)系統(tǒng)）對(duì)意見進(jìn)行了歸類，每個(gè)分類下分別考慮了MGMT甲基化、患者年齡、體質(zhì)對(duì)治療決策的影響。

　　一、IDH突變型星形膠質(zhì)細(xì)胞和少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤

　　少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，指有IDH突變，且存在1p19q共缺失的膠質(zhì)瘤?？煞譃镃NS WHO 2級(jí)和3級(jí)，后者原稱為間變型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤。

　　IDH突變型星形細(xì)胞瘤則無1p19q共缺失，可分為WHO 2級(jí)（原彌散性星形細(xì)胞瘤），3級(jí)（原間變性星形細(xì)胞瘤）和4級(jí)（原IDH突變型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤）。

　　意見：

　　•少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，IDH突變，1p19q共缺失，CNS WHO 2級(jí)

　　意見1.1

　　此類患者應(yīng)接受放療（RT）聯(lián)合丙卡巴肼、洛莫司汀和長春新堿（PCV）；

　　類型：循證，利大于弊；證據(jù)質(zhì)量：中；強(qiáng)度：強(qiáng)

　　當(dāng)存在毒性問題時(shí)，替莫唑胺（TMZ）是PCV的合理替代方案；

　　類型：非正式共識(shí)；證據(jù)質(zhì)量：低；強(qiáng)度：弱）

　　意見1.2

　　對(duì)于一些有預(yù)后因素（如完全切除、年輕較輕）或擔(dān)心毒性的患者，初始治療可以推遲至影像學(xué)或癥狀進(jìn)展。

　　類型：非正式共識(shí)；證據(jù)質(zhì)量：低；強(qiáng)度：弱

　　*編者注：初始治療指放療及PCV輔助治療，而非手術(shù)治療。

　　•少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，IDH突變，1p19q共缺失，CNS WHO分級(jí)3級(jí)（原間變少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤）

　　意見1.3

　　此類患者應(yīng)給予放療聯(lián)合PCV治療；類型：循證，利大于弊；證據(jù)質(zhì)量：中等；強(qiáng)度：強(qiáng)

　　當(dāng)擔(dān)心毒性問題時(shí)，TMZ是PCV的合理替代方案類型：非正式共識(shí)：證據(jù)質(zhì)量：低；強(qiáng)度：弱

　　•星形細(xì)胞瘤，IDH突變，非1p19q共缺失，CNS WHO分級(jí)2級(jí)（原彌漫性星形細(xì)胞瘤）

　　意見1.4

　　此類患者應(yīng)給予放療配合輔助化療（TMZ或PCV）

　　類型：PCV循證[TMZ非正式共識(shí)]，利大于弊；證據(jù)質(zhì)量：中等；強(qiáng)度：強(qiáng)

　　意見1.5

　　對(duì)于一些有預(yù)后因素（如完全切除、年齡較輕）或有短期和長期毒性顧慮的患者，初始治療可以推遲到影像學(xué)或癥狀進(jìn)展。

　　類型：非正式共識(shí)；證據(jù)質(zhì)量：低；強(qiáng)度：弱

　　•星形細(xì)胞瘤，IDH突變，非1p19q共缺失，CNS WHO分級(jí)3級(jí)（原間變性星形細(xì)胞瘤）

　　意見1.6

　　此類患者應(yīng)給予放療配合TMZ輔助治療。

　　類型：循證，利大于弊；證據(jù)質(zhì)量：中等；強(qiáng)度：強(qiáng)

　　•星形細(xì)胞瘤，IDH突變，CNS WHO分級(jí)4級(jí)（原IDH突變膠質(zhì)母細(xì)胞瘤）

　　意見1.7

　　此類患者可以按IDH突變型，非1p19q共缺失，CNS WHO分級(jí)3級(jí)的星形細(xì)胞瘤治療（見意見1.6）；或按IDH野生型，CNS WHO分級(jí)4級(jí)的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤治療（見意見2.2）。

　　類型：非正式共識(shí)；證據(jù)質(zhì)量：低；強(qiáng)度：弱尚未發(fā)現(xiàn)任何相關(guān)隨機(jī)試驗(yàn)。

　　二、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和其他IDH野生型彌漫性膠質(zhì)瘤

　　•IDH野生型，CNS WHO分級(jí)2或3級(jí)

　　意見2.1

　　此類患者可依照本指南中IDH野生型，CNS WHO分級(jí)4級(jí)的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤進(jìn)行治療。

　　類型：非正式共識(shí)；證據(jù)質(zhì)量：低；強(qiáng)度：弱

　　•新診斷、IDH野生型、CNS WHO分級(jí)4級(jí)

　　意見2.2

　　此類患者應(yīng)同時(shí)接受TMZ和放療治療；

　　類型：循證，利大于弊；證據(jù)質(zhì)量：中等；強(qiáng)度：強(qiáng)

　　質(zhì)量聲明：除了針對(duì)老年或體能差患者的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤診斷的研究外，沒有任何前瞻性的隨機(jī)臨床試驗(yàn)足以指導(dǎo)基于MGMT啟動(dòng)子甲基化狀態(tài)的決策。

　　意見2.3

　　同時(shí)接受放療和TMZ的新診斷膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者，應(yīng)接受6個(gè)月的TMZ輔助治療

　　類型：循證，利大于弊；證據(jù)質(zhì)量：中等；強(qiáng)度：強(qiáng)

　　意見2.4

　　已完成放化療的幕上膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者，可考慮將電場治療添加到TMZ輔助治療中。

　　類型：循證，利大于弊；證據(jù)質(zhì)量：中等；強(qiáng)度：弱

　　意見2.5

　　不此類患者使用貝伐單抗。

　　類型：循證，利大于弊；證據(jù)質(zhì)量：中等；強(qiáng)度：弱

　　意見2.6

　　若患者接受6周放療聯(lián)合TMZ治療，治療損害大于預(yù)期生存受益，可考慮大分割放療聯(lián)合TMZ。

　　類型：循證，利大于弊；證據(jù)質(zhì)量：中等；強(qiáng)度：弱

　　編者注：大分割放療方案為40Gy/15分割。

　　意見2.7

　　對(duì)于年齡較大、一般情況差、擔(dān)心毒性或預(yù)后的此類患者，可考慮僅接受較佳支持治療，或單獨(dú)使用大分割放療（MGMT啟動(dòng)子非甲基化腫瘤）或單獨(dú)使用TMZ（MGMT啟動(dòng)子甲基化腫瘤）。

　　類型：非正式共識(shí)；證據(jù)質(zhì)量：低；強(qiáng)度：弱

　　•復(fù)發(fā)型、IDH野生型，CNS WHO分級(jí)4級(jí)

　　復(fù)發(fā)型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的治療選擇有限，沒有任何一種已有的治療方法顯示出明顯的優(yōu)越性。

　　意見2.8

　　無任何治療策略相關(guān)的意見。

　　類型：非正式共識(shí)；證據(jù)的確定性：低；強(qiáng)度：無

　　復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者應(yīng)盡可能參加臨床試驗(yàn)。

　　類型：非正式共識(shí)；證據(jù)質(zhì)量：未考慮證據(jù)；強(qiáng)度：強(qiáng)

　　編者注：指南討論了二次手術(shù)、二次放療、TMZ、貝伐單抗、亞硝基脲（洛莫司汀或卡莫司?。?、瑞戈非尼等治療方案對(duì)復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的治療效果，認(rèn)為目前的臨床研究證據(jù)級(jí)別不足，不足以做出治療方案。因而建議盡可能參與臨床試驗(yàn)。值得注意的是，指南認(rèn)為貝伐單抗可作為支持治療藥物（而非抗腫瘤藥物），替代激素治療。此外，對(duì)具有特定分子特征的患者亞群，已有證據(jù)表明，攜帶BRAF V600E突變的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（占全部膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的1%-2%）對(duì)BRAF控制劑有響應(yīng)；攜帶NTRK融合基因的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（占全部膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的1%-2%）對(duì)泛酪氨酸激酶控制劑如恩曲替尼有響應(yīng)。針對(duì)西地尼布、伊立替康、腫瘤電場、尼沃單抗、卡鉑、尼妥珠單抗等的研究，沒有發(fā)現(xiàn)生存好轉(zhuǎn)。

　　•彌漫性中線膠質(zhì)瘤

　　成人彌漫性中線膠質(zhì)瘤是一種相對(duì)較新的膠質(zhì)瘤類型，標(biāo)志為H3K27M突變，常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中線結(jié)構(gòu)。由于難以取樣活檢，鮮見組織和基因分析結(jié)果。因此，尚無可為治療決策提供參考信息的臨床試驗(yàn)進(jìn)行?？紤]到此類腫瘤的侵襲性，放療是較常用的治療選項(xiàng)。

　　意見2.9

　　無任何治療策略相關(guān)的意見。

　　類型：非正式共識(shí)；證據(jù)的確定性：低；強(qiáng)度：無

　　彌漫性中線膠質(zhì)瘤患者應(yīng)盡可能參與臨床試驗(yàn)。

　　類型：非正式共識(shí)；證據(jù)質(zhì)量：未考慮證據(jù)；強(qiáng)度：強(qiáng)

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