一個(gè)幼小嬰兒，發(fā)現(xiàn)生長發(fā)育障礙，經(jīng)過消化科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等，終于明確了是患上了腦瘤，棘手的“視神經(jīng)膠質(zhì)瘤“。家屬無奈之余，于是聯(lián)合求助咨詢了國際三大小兒神經(jīng)外科教授Di Rocco教授、Bertalanffy和Rutka。在求診報(bào)告中，提出了如下5個(gè)問題：

　　01、根據(jù)病理報(bào)告，能夠通過化療治愈嗎？

　　02、脊柱是否有腫瘤播散嗎？會(huì)使預(yù)后變復(fù)雜嗎？可以進(jìn)行手術(shù)嗎，較好治療方案是什么？

　　03、從MR來看，您認(rèn)為他的腫瘤是下丘腦腫瘤，還是同時(shí)侵犯下丘腦和視交叉？他是否有其他任何問題，例如大腦移位或腦積水？

　　04、孩子在一開始手術(shù)后是否仍然會(huì)患有間腦綜合癥（DS），因?yàn)樗捏w重增加并不明顯？

　　05、我們了解到，BRAF基因融合在無進(jìn)展生存期方面通常會(huì)導(dǎo)致更好的預(yù)后。我們的醫(yī)生建議，如果他對卡鉑/長春新堿的反應(yīng)不好，下一個(gè)化療方案將是長春花堿或靶向治療。您同意這種方案嗎？

　　而就是這樣簡單的5個(gè)疑問，Di Rocco教授卻對此回應(yīng)寫了3000多字分析病情，從患者初期癥狀、救診過程、病情進(jìn)展、病因影像解析、治療風(fēng)險(xiǎn)和原因分析、后續(xù)治療計(jì)劃、研究進(jìn)展、參考文獻(xiàn)資料等進(jìn)行了多方位的案例分析，堪稱“論文級(jí)”咨詢報(bào)告，Di Rocco教授這3000字咨詢報(bào)告的背后是他從業(yè)小兒神經(jīng)外科50來的經(jīng)驗(yàn)，整整跨越了現(xiàn)代小兒神經(jīng)外科半個(gè)發(fā)展史的閱歷。如下呈現(xiàn)國際小兒神經(jīng)外科專家的對此案例的分析：

Di Rocco教授咨詢報(bào)道截取

　　INC小兒神經(jīng)外科專家之Concezio Di Rocco教授

　　國際兒童顱底學(xué)會(huì)主席及創(chuàng)始人

　　享譽(yù)歐洲、國際公認(rèn)的兒童神經(jīng)外科專家

　　國際兒童神經(jīng)外科學(xué)會(huì)(ISPN)主席

　　國際神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)教育委員共同主席(2013-2017)

　　國際神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)(WFNS)兒童神經(jīng)外科委員會(huì)前主席

　　國際小兒神經(jīng)系統(tǒng)雜志《Child´s Nervous System》現(xiàn)任主編

　　歐洲小兒神經(jīng)外科學(xué)會(huì)主席(ESPN)(2002-2004年)

　　國際神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)基金小兒腦積水項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

　　德國漢諾威國際神經(jīng)科學(xué)研究所兒科神經(jīng)外科主任

　　歐洲神經(jīng)外科學(xué)會(huì)(EANS)前副主席

　　羅馬天主教大學(xué)醫(yī)學(xué)院兒科神經(jīng)外科學(xué)系主任

　　臨床案例病史簡要分析

　　這名15個(gè)月大的男嬰在6個(gè)月大時(shí)因出現(xiàn)體重不增，被發(fā)現(xiàn)有生長發(fā)育障礙。當(dāng)時(shí)推測是營養(yǎng)方面的問題，于是咨詢了小兒消化科醫(yī)生。在接下來的幾個(gè)月里，進(jìn)行了一些飲食上的改變，并增加了熱量的攝入，但沒有任何明顯的好轉(zhuǎn)。

　　2021年7月中旬，父母向孩子的醫(yī)生報(bào)告了一些眼球活動(dòng)異常（間歇性水平眼球震顫）和孩子頭部的晃動(dòng)。7月17日，醫(yī)生立即進(jìn)行了核磁共振檢查，發(fā)現(xiàn)了鞍上-下丘腦的腫塊。腫瘤的前后徑約為2.4厘米，橫徑為2.7厘米，頭尾徑為2.3厘米。它在T1加權(quán)圖像中呈低信號(hào)，在T2加權(quán)圖像中呈高信號(hào)，并且在使用造影劑增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。

　　盡管病變已經(jīng)浸潤到了視交叉-下丘腦和間腦結(jié)構(gòu)，但未累及視神經(jīng)，也未累及腦下垂體。雖然腫瘤抬高了三腦室前部但未發(fā)生腦積水。

　　腫瘤的特點(diǎn)和位置決定了它缺乏臨床表現(xiàn)，即無顱內(nèi)壓增高、視覺障礙和與腦垂體前部和后部有關(guān)的內(nèi)分泌改變。另一方面，腫瘤的位置解釋了頭部異?；顒?dòng)和眼球震顫的原因。隨后診斷為腦脊液綜合征，并考慮為孩子生長發(fā)育障礙的原因。明確手術(shù)指征后，在2021年7月17日通過右側(cè)翼點(diǎn)途徑對腫瘤進(jìn)行了直達(dá)方式手術(shù)（Ivan Ng醫(yī)生）。

　　根據(jù)手術(shù)報(bào)告，"術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與視交叉和下丘腦不可分離，取出了足夠的腫瘤進(jìn)行組織學(xué)檢查”。術(shù)后的MRI顯示腫瘤的有限切除，其尺寸基本沒有變化。

　　正如神經(jīng)放射科醫(yī)生所描述：再次顯示一個(gè)位于鞍上區(qū)、軸外強(qiáng)化的腫塊。再次顯示，軸向尺寸為3.0 x 2.4厘米，高度為2.2厘米，與之前的3.0 x 2.3 x 2.2厘米相比，基本穩(wěn)定。

　　手術(shù)并沒有引起進(jìn)一步的神經(jīng)功能障礙，但卻出現(xiàn)了一些并發(fā)癥。即硬膜下積液、尿崩癥，用去氨加壓素（Minerin）控制，后來又出現(xiàn)了耗鹽綜合征，繼發(fā)低鈉血癥和癲癇，用靜脈高滲溶液、口服鈉片和左乙拉西坦（Keppra）治療。

　　術(shù)后階段，該患兒還出現(xiàn)了腦脊液滲并自行痊愈。事實(shí)上，術(shù)后核磁共振成像（2021年8月18日）也顯示術(shù)后硬膜下血腫已得到解決，該血腫在之前的術(shù)后CT掃（2021年7月26日）中存在。

　　確實(shí)，術(shù)后核磁共振成像（2021年8月18日）也顯示在之前的術(shù)后CT掃描（2021年7月26日）中存在的術(shù)后硬膜下積液的問題已得到解決。

　　在報(bào)告的然后，神經(jīng)放射科醫(yī)生提出了一個(gè)關(guān)于腫瘤擴(kuò)散可能性的疑問，這是一組典型的視神經(jīng)通路腫瘤的特征。

　　“可疑非連續(xù)性強(qiáng)化的沉積物也再次顯示在眼眶間的腳間池中，右側(cè)更為突出，可能是軟腦膜沉積?；蛘?，這些也可能是合并的，一種NF1神經(jīng)源性腫瘤（來自動(dòng)眼神經(jīng)）。建議與臨床結(jié)果相結(jié)合”。

　　在手術(shù)切除中獲得的腫瘤標(biāo)本的組織學(xué)檢查顯示，病變有兩個(gè)部分，較大的部分細(xì)胞相對較少，有混雜的背景。另一個(gè)是高度細(xì)胞化的。有絲分裂很少，Ki67約為5%。分子檢查顯示與不好的預(yù)后和擴(kuò)散有關(guān)的基因融合。診斷為毛細(xì)胞性星形細(xì)胞瘤KIAA1549-BRAF陽性。建議進(jìn)行化療治療?；熡?021年8月2日開始，采用了基于長春新堿和卡鉑聯(lián)合治療的LGG方案。

　　在報(bào)告的然后，神經(jīng)放射科醫(yī)生提出了一個(gè)關(guān)于腫瘤擴(kuò)散可能性的疑問，這是一組典型的視神經(jīng)通路腫瘤的特征。

　　病情分析

　　間腦綜合征是一種少見的新生兒疾病，多數(shù)情況下是由低級(jí)別的下丘腦和視神經(jīng)通路腫瘤引起的，即毛細(xì)胞性星形細(xì)胞瘤和混合型膠質(zhì)瘤，多發(fā)生在6個(gè)月左右，就像這孩子的案例。

　　這些低級(jí)別的腫瘤與DS有關(guān)時(shí)表現(xiàn)出較大的侵襲性。主要臨床特征為：盡管在正常熱量或高熱量的飲食情況下，出現(xiàn)生長遲緩、消瘦、皮下脂肪減少，多動(dòng)（活動(dòng)過度）伴隨眼球震顫、斜視、頭部晃動(dòng)和顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)（頭痛、嗜睡、嘔吐），這些可能與腦積水有關(guān)。幸運(yùn)的是，安辰?jīng)]有腦積水，因此為化療提供了更有利的條件，以達(dá)到其療效。

　　手術(shù)指征

　　盡管影像學(xué)特征提示的是膠質(zhì)瘤，但有必要進(jìn)行組織學(xué)確認(rèn)，以排除其他同樣可以在鞍上區(qū)生長并且引起DS的腫瘤，如顱咽管瘤、鞍上室管膜瘤和生殖細(xì)胞瘤、表皮樣囊腫、下丘腦成膠質(zhì)細(xì)胞瘤。

　　腫瘤組織可以通過穿刺活檢或直接暴露腫瘤來獲取，正如在這個(gè)孩子的病例中所決定的那樣。手術(shù)醫(yī)生明智地避免了更大范圍的腫瘤切除，因?yàn)檫@種操作很可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重的下丘腦功能障礙。的確，他進(jìn)行的僅僅切除較小限度的腫瘤都引起了尿崩癥和鹽耗綜合征。

　　腫瘤性質(zhì)及治療

　　毛細(xì)胞性星形細(xì)胞瘤是兒童中較常見的星形細(xì)胞腫瘤。與其他彌漫性生長的腦部星形細(xì)胞腫瘤相比，這種生長緩慢的腫瘤當(dāng)全切后有良好的結(jié)局。然而，這種腫瘤也可能發(fā)生在視神經(jīng)通路和下丘腦等很難或不可能進(jìn)行根治性切除的位置。幾乎全部的毛細(xì)血性星形細(xì)胞瘤都是良性的WHO I級(jí)腫瘤，很少表現(xiàn)間變性特征。在這個(gè)患兒的病例中，腫瘤的Ki67指數(shù)約為5%。該指數(shù)表明腫瘤的生長傾向，5%的數(shù)值是良性星形細(xì)胞瘤的上限值。由于這個(gè)原因和有限的手術(shù)切除，建議進(jìn)行化療以避免腫瘤進(jìn)展。

　　長春新堿和卡鉑的聯(lián)合治療仍然是一線治療，超過一半的兒童反應(yīng)良好。然而，毒性并非不明顯。大多數(shù)情況下的實(shí)施方案遵循國際兒童腫瘤協(xié)會(huì)提供的指示（化療分兩部分進(jìn)行，首先是初始強(qiáng)化階段（1階段），然后是延續(xù)階段（2階段）。

　　在1階段，患者每周接受長春新堿靜脈注射，共持續(xù)10周以及每3周接受卡鉑靜脈射。在2階段，患者每4周接受一次長春新堿和卡鉑靜脈注射，總治療時(shí)間為52周?；煶掷m(xù)到出現(xiàn)病情進(jìn)展或不可接受的毒性為止）。在過去的幾十年里，單藥方案或增加其他藥物的方案也同樣被采用過。

　　據(jù)報(bào)道，與年齡較大的患者相比，被診斷為LGG的年齡小于1歲的兒童預(yù)后較差。是，年齡小于6個(gè)月時(shí)，間腦綜合征和播散是總生存率和降低進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。因此，必要時(shí)調(diào)整治療方案以好轉(zhuǎn)預(yù)后，目前的研究和臨床試驗(yàn)主要集中在分子遺傳學(xué)方面。

　　許多小兒低級(jí)別膠質(zhì)瘤（LGG）和膠質(zhì)-神經(jīng)元腫瘤呈現(xiàn)出不同的分子改變，導(dǎo)致Ras-絲裂原活化蛋白激酶途徑的細(xì)胞內(nèi)信號(hào)異常，這是有關(guān)腫瘤起源的一個(gè)重要途徑。

　　其中，BRAF突變和融合轉(zhuǎn)錄是較常見的基因改變。Archard的診斷是毛細(xì)胞性星形細(xì)胞瘤KIAA1549-BRAF陽性（外顯子15）-BRAF（外顯子9）基因融合（"15：09基因融合"）。70%的毛細(xì)胞性星形細(xì)胞瘤存在BRAF改變，這似乎與相對較好的預(yù)后有關(guān)（與另一種與預(yù)后較差有關(guān)的BRAF V600E突變不同）。另一方面，正如病理科醫(yī)生在組織學(xué)報(bào)告中提到的，近期一項(xiàng)研究表明，"15:09基因融合"是腫瘤播散和無進(jìn)展生存率較差的標(biāo)志物。

　　Di Rocco教授關(guān)于患者咨詢問題的回復(fù)

　　1.根據(jù)他的病理報(bào)告，他的腫瘤能夠通過化療治愈嗎？

　　化療有可能控制腫瘤的進(jìn)展，甚至在一段時(shí)間內(nèi)縮小腫瘤的大小。間腦綜合征的初期患者年齡較小對無進(jìn)展生存期和生存期本身都是一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。腫瘤不可能因治療效果而消失。

　　您是否會(huì)建議繼續(xù)化療來觀察他的腫瘤是否能縮小，然后再考慮二次手術(shù)，還是您認(rèn)為如果他在較早的時(shí)候進(jìn)行二次手術(shù)會(huì)更好？如果我們繼續(xù)進(jìn)行化療，您認(rèn)為什么時(shí)候是二次手術(shù)的理想時(shí)間？

　　化療的時(shí)間通常會(huì)盡可能延長，除非出現(xiàn)副作用（特別是聽覺功能）。如果腫瘤縮小并與周圍的下丘腦和視交叉結(jié)構(gòu)分離，才可以討論手術(shù)方案，特別是如果殘留的腫瘤腫塊是單側(cè)時(shí)。盡管會(huì)有嚴(yán)重的短暫性臨床上的功能紊亂，下丘腦的單側(cè)損傷是可以耐受的。如果腫瘤彌漫性累及到整個(gè)下丘腦，預(yù)估手術(shù)嘗試將是一個(gè)錯(cuò)誤和無用的決定。

　　2.您能確認(rèn)他的脊柱是否有腫瘤播散嗎？這是否會(huì)使預(yù)后變得復(fù)雜？是否可以進(jìn)行手術(shù)，或者較好的治療方案是什么？

　　根據(jù)目前的放射學(xué)圖像，腫瘤的播散仍然可疑。這種猜疑是由于在腳間池和尾部脊柱內(nèi)的增強(qiáng)后強(qiáng)化的小局灶性區(qū)域引起的，但其意義應(yīng)通過后期的MRI來證實(shí)。

　　3.從核磁共振成像來看，您認(rèn)為他的腫瘤是下丘腦腫瘤還是同時(shí)患有下丘腦和視交叉腫瘤？

　　純粹的下丘腦腫瘤不常見，基本上僅限于成膠質(zhì)細(xì)胞瘤。毛細(xì)胞性星形細(xì)胞瘤通常累及視交叉和下丘腦，因?yàn)樗鼈兤鹪从谝暽窠?jīng)通路。

　　根據(jù)核磁共振成像，他是否有其他任何問題，例如大腦移位或腦積水？

　　目前，腫瘤抬高了三腦室底部，但沒有影響腦脊液循環(huán)。無腦積水。

　　4.在一開始手術(shù)后是否仍然會(huì)患有間腦綜合癥（DS），因?yàn)樗捏w重增加并不明顯？

　　是的，他會(huì)。腫瘤基本上沒有變化，因?yàn)樗谛g(shù)后的體積減少的很小。(但請記住，如果腫瘤被更大范圍的切除，病情會(huì)明顯惡化，而DS也不會(huì)有任何好轉(zhuǎn)。DS與腫瘤的大小無關(guān)，而是與它和下丘腦的影響兒童新陳代謝的的功能之間的相關(guān)性有關(guān)。

　　5.我們了解到，BRAF基因融合在無進(jìn)展生存期方面通常會(huì)導(dǎo)致更好的預(yù)后。我們的醫(yī)生建議，如果他對卡鉑/長春新堿的反應(yīng)不好，下一個(gè)化療方案將是長春花堿或靶向治療。您同意這種方案嗎？

　　醫(yī)生是對的，但BRAF融合的有利影響并不是的。事實(shí)上，關(guān)于BRAF功能的有些異常情況被不斷發(fā)現(xiàn)和解釋，而靶向治療仍在進(jìn)展中。

　　6.靶向治療普遍仍在臨床試驗(yàn)中，鑒于他的病理結(jié)果，您認(rèn)為進(jìn)行任何臨床試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)是否太大？

　　醫(yī)生是對的，但BRAF融合的有利影響并不是的。事實(shí)上，關(guān)于BRAF功能的有些異常情況被不斷發(fā)現(xiàn)和解釋，而靶向治療仍在進(jìn)展中。

　　參考學(xué)術(shù)文章

　　1.Felix Behling and Jens Schittenhelm

　　2.Oncogenic BRAF Alterations and Their Role in Brain Tumors

　　3.Cancers(Basel).2019 Jun;11(6):794

　　4.Lorena Rosca,Viviane Robert-Boire,Jean-François Delisle,Yvan Samson,Sébastien

　　5.PerreaultCarboplatin and vincristine neurotoxicity in the treatment of pediatric

　　6.low-grade gliomasPediatric Blood&Cancer First published:16 July 2018

　　7.https://doi.org/10.1002/pbc.27351

　　8.Cora Mirow,Torsten Pietsch,Susanne Berkefeld,Robert Kwiecien,MonikaWarmuth-Metz,

　　9.Fabian Falkenstein,Barbara Diehl,Stephan von Hornstein,and Astrid K.Gnekow

　　10.Children<1 Year Show an Inferior Outcome When Treated According to thetraditional

　　11.LGG Treatment strategy:A Report From the German Multicenter Trial HIT-LGG 1996 for

　　12.Children With Low Grade Glioma(LGG)

　　國際小兒神外教授Di Rocco教授

　　Di Rocco教授從事兒童神外事業(yè)40余年，自2014年5月起，就擔(dān)任了德國漢諾威國際神經(jīng)科學(xué)研究所(INI)的兒科神經(jīng)外科主任。Concezio Di Rocco教授尤為擅長小兒神經(jīng)纖維瘤、癲癇、腦積水、蛛網(wǎng)膜囊腫、顱縫早閉、腦和脊髓腫瘤、腦和脊柱畸形(半椎體畸形，皮質(zhì)發(fā)育不良，脊髓脊膜膨出，脊髓內(nèi)脂肪瘤，Arnold-Chiari畸形)等難治病癥方面的治療，進(jìn)行過12,000多次神經(jīng)外科手術(shù)。

　　Concezio Di Rocco教授曾受到來自法國、埃及、吉爾吉斯斯坦等國家的邀請進(jìn)行講座和現(xiàn)場演示，且聯(lián)合小兒神外專家創(chuàng)辦了兒童神經(jīng)外科研究所課程，該項(xiàng)課程在過去三十年里為國際培養(yǎng)了無數(shù)兒童神經(jīng)外科醫(yī)生，包括目前國內(nèi)若干三級(jí)甲等醫(yī)院的兒童神經(jīng)外科主任專家，都曾是他的學(xué)生。Concezio Di Rocco教授將其前沿的治療技術(shù)交流給國際各地兒科神經(jīng)外科醫(yī)生進(jìn)行借鑒參考和學(xué)習(xí)，為國際兒科神經(jīng)外科的發(fā)展做出了較大貢獻(xiàn)。

　　尤為可貴的是，C.Di Rocco教授多年來一直熱心于幫助中國兒童神外事業(yè)發(fā)展。“我15年以來經(jīng)常會(huì)周游中國，所以，我能親眼看到中國神經(jīng)外科的發(fā)展。”作為INC旗下WANG的成員，他在INC現(xiàn)場專訪中如是說。

　　兒童健康，我們一起去守護(hù)

　　寫在然后：兒童健康小則關(guān)乎家庭幸福，大則關(guān)乎國家福祉，他們的健康需要我們一同去守護(hù)。兒童神經(jīng)系統(tǒng)疾病需要兒童神外與成人神外、腫瘤等多學(xué)科共同協(xié)作，以達(dá)到更佳的咨詢效果。為此，Di Rocco教授呼吁兒童與成人神經(jīng)外科醫(yī)師應(yīng)通力合作，集結(jié)各方力量竭盡所能地救治各類神外患兒?！?/p>

• 所屬欄目：膠質(zhì)瘤
• 如想轉(zhuǎn)載“視神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者5個(gè)問題，他卻寫了3000字“論文級(jí)”回復(fù)”請務(wù)必注明來源和鏈接。
• 網(wǎng)址：http://www.juxingjiadian.com/jiaozhiliu/4013.html
• 更新時(shí)間：2024-09-19 13:57:55

• 上一篇：乳頭狀膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤PGNT是什么?。吭趺粗委?？
• 下一篇：高位脊髓膠質(zhì)瘤能活下去嗎?