膠質(zhì)瘤手術(shù)后的腦梗死發(fā)生機(jī)率高嗎？危險(xiǎn)因素有哪些？

發(fā)布時(shí)間：2022-11-14 19:50:00 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：膠質(zhì)瘤手術(shù)后的腦梗死

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　　彌漫性膠質(zhì)瘤的預(yù)后隨著手術(shù)切除范圍的擴(kuò)大而好轉(zhuǎn)，但膠質(zhì)瘤手術(shù)是廣泛腫瘤切除和避免損傷鄰近功能性腦組織之間的平衡?；谠缙谛g(shù)后磁共振成像(MRI)和擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)，據(jù)報(bào)道，19-80%接受腫瘤手術(shù)的患者發(fā)生圍手術(shù)期和大部分腫瘤周圍梗死。這些梗塞與術(shù)后神經(jīng)功能缺損和功能受損有關(guān)。

　　然而，腫瘤周圍梗死的特征和危險(xiǎn)因素仍未被充分探討，盡管一些但不是全部的研究報(bào)告了再次手術(shù)后梗死的更。

　　腦梗死的位置對神經(jīng)病學(xué)結(jié)果至關(guān)重要。在一項(xiàng)對177例彌漫性神經(jīng)膠質(zhì)瘤手術(shù)的研究中，有報(bào)道稱新的術(shù)后DWI損傷更常發(fā)生在島葉、頂蓋和顳葉。此外，一項(xiàng)包括11名鰓蓋腫瘤患者的小型研究發(fā)現(xiàn)，至少有9名患者患有與切除空腔相關(guān)的梗塞。然而，一項(xiàng)包括109名患者的大型研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤位置和獲得性缺血性病變的發(fā)生率之間沒有相關(guān)性，只有與中央動脈的密切關(guān)系被發(fā)現(xiàn)是一個(gè)重要的風(fēng)險(xiǎn)因素。因此，仍不清楚腫瘤在特定腦區(qū)的位置是否與術(shù)后缺血性損傷的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。

　　扇形梗死，或邊緣型和扇形梗死的組合，體積大于邊緣型梗死，約四分之一的患者可見。手術(shù)后扇形或邊緣和扇形梗死在顳葉腫瘤患者和已知有腦血管疾病的患者中更常見。年齡和圍手術(shù)期出血與較大的梗死體積呈正相關(guān)，而邊緣型梗死在年輕患者中更常見。

　　瘤周梗死的范圍從手術(shù)腔周圍小的邊緣樣梗死到覆蓋主要血管區(qū)域的大梗死。對于腫瘤周圍梗死的定義還沒有一致的意見，所使用的定義將影響這種缺血性病變的發(fā)生率。由于使用止血?jiǎng)?、小血凝塊和生理性術(shù)后信號變化導(dǎo)致的小的DWI異常是經(jīng)常遇到的。在目前的研究中，直徑小于3 mm的DWI信號增加被標(biāo)記為“不”。雖然臨界值可能存在爭議，但我們之前發(fā)現(xiàn)，當(dāng)使用實(shí)用的放射學(xué)分類時(shí)，在檢測放射性DWI異常方面，評分者之間存在良好的一致性。

　　然而，其他研究已經(jīng)將沿手術(shù)腔的這種微小的邊緣DWI異常歸類為的，將梗塞的發(fā)生率增加到幾乎90%。然而，我們認(rèn)為如此寬泛的定義對于評估臨床上的梗死風(fēng)險(xiǎn)信息不足。無論如何，擴(kuò)散限制應(yīng)在較初的術(shù)后MRI中進(jìn)行常規(guī)評估，因?yàn)殡S著時(shí)間的推移，梗塞顯示出對比增強(qiáng)，在隨后的隨訪MRI掃描中，對區(qū)分梗塞和進(jìn)行性腫瘤生長/惡性轉(zhuǎn)化構(gòu)成了潛在的挑戰(zhàn)。

　　關(guān)于復(fù)發(fā)性手術(shù)是否與腫瘤周圍梗死的額外風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，先前的研究得出了相互矛盾的結(jié)論。在一項(xiàng)對109例手術(shù)的研究中，據(jù)報(bào)道，在復(fù)發(fā)性膠質(zhì)瘤手術(shù)后，高達(dá)80%的患者出現(xiàn)了瘤周缺血性病變。在我們的研究中，這是迄今為止較大的研究，我們沒有發(fā)現(xiàn)再手術(shù)后缺血性損傷的任何額外風(fēng)險(xiǎn)。因此，在權(quán)衡復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤手術(shù)的潛在風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，對瘤周梗死的恐懼不應(yīng)成為考慮的主要因素。

　　我們發(fā)現(xiàn)顳葉神經(jīng)膠質(zhì)瘤切除與缺血性病變的相關(guān)，這與以前的報(bào)道一致。我們將島葉定義為顳葉的一部分，許多垂直的M3-M4血管穿過島葉是一個(gè)已知的外科挑戰(zhàn)，這可能導(dǎo)致該區(qū)域缺血性并發(fā)癥和扇形DWI改變的更。然而，另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，新的缺血性病變的發(fā)生率與腫瘤位置之間沒有關(guān)聯(lián)8].有趣的是，基于地圖的梗塞可視化表明，側(cè)腦室角周圍有更多的梗塞，對應(yīng)于大腦中已知的分水嶺區(qū)域。亞組分析還顯示，在已知患有腦血管疾病的患者中，扇形梗死的發(fā)生率更高，這表明與患者相關(guān)的脆弱性很重要。

　　雖然高級別和低級別的膠質(zhì)瘤在(新)血管形成方面不同，但有趣的是，瘤周梗死的風(fēng)險(xiǎn)與組織病理學(xué)無關(guān)。因此，病理性血管或水腫的豐富程度似乎與正常組織中梗死風(fēng)險(xiǎn)的增加無關(guān)。盡管如此，增加的圍手術(shù)期出血可能會使外科醫(yī)生更難區(qū)分正常和病理動脈，并較終增加梗死的風(fēng)險(xiǎn)。

　　較近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，彌漫性低級別神經(jīng)膠質(zhì)瘤切除后，持續(xù)的神經(jīng)功能缺損與臨床上的DWI變化之間存在關(guān)聯(lián)。這些發(fā)現(xiàn)表明，與手術(shù)切除功能性腦組織相比，腫瘤周圍梗死可能是低級膠質(zhì)瘤手術(shù)后更常見的缺陷原因。因此，除了膠質(zhì)瘤手術(shù)后切除范圍外，瘤周梗死的存在可能是一個(gè)潛在的影像學(xué)質(zhì)量指標(biāo)。研究腫瘤周圍梗死的臨床影響具有挑戰(zhàn)性，超出了本研究的范圍。神經(jīng)功能缺損是位置依賴性的，梗死通常發(fā)生在功能喪失難以測量的區(qū)域。沒有測量到的缺陷可能不等同于沒有缺陷，因?yàn)榛颊呖赡苋匀辉馐懿惶黠@或不可評估的缺陷，如疲勞、認(rèn)知功能下降、心理壓力、人格改變或執(zhí)行功能受損。因此，研究對瘤周梗死的潛在有害作用，除了常規(guī)的神經(jīng)功能缺損和存活率外，可能還應(yīng)包括神經(jīng)心理學(xué)測試或健康相關(guān)生活質(zhì)量的測量。需要進(jìn)一步研究瘤周梗死對神經(jīng)功能缺損的長期影響。

　　仍然不清楚可以采取什么措施來降低腫瘤手術(shù)相關(guān)的梗塞風(fēng)險(xiǎn)。在一項(xiàng)探索圍手術(shù)期血流動力學(xué)、術(shù)后梗死和總生存率之間關(guān)系的研究中，舒張壓、正液體平衡和手術(shù)持續(xù)時(shí)間與術(shù)后梗死體積相關(guān)。我們的數(shù)據(jù)表明圍手術(shù)期出血和梗死體積之間存在相關(guān)性。然而，手術(shù)持續(xù)時(shí)間與較大的梗死體積或額外風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)。這表明手術(shù)技術(shù)和圍手術(shù)期的麻醉監(jiān)測是降低腫瘤周圍梗死風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。隨著年齡增加的風(fēng)險(xiǎn)可能反映了一般血管疾病導(dǎo)致的年齡依賴性血管脆弱性。已知有腦血管疾病的患者中扇形梗塞的發(fā)生率較高，而熱圖顯示分水嶺區(qū)域有更多的梗塞，這支持了患者的易感性各不相同。

　　除了過度切除腫瘤周圍的功能性腦組織外，還有幾個(gè)因素可能導(dǎo)致手術(shù)后的缺陷，包括手術(shù)血腫、腦梗塞、刮刀挫傷和術(shù)后感染。然而，這些因素的相對重要性是未知的。幾項(xiàng)研究強(qiáng)調(diào)了梗死體積的重要性，但即使是功能性部位的小缺血性病變也可能導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)后遺癥。此外，關(guān)于缺血性損傷的風(fēng)險(xiǎn)與外科技術(shù)的關(guān)系還知之甚少，例如，抽吸術(shù)與超聲吸引器的使用、軟膜下剝離術(shù)與經(jīng)潰瘍?nèi)肼返氖褂?、由外向?nèi)切除與由內(nèi)向外切除的使用等等。此外，尚不清楚缺血的風(fēng)險(xiǎn)是否依賴于外科醫(yī)生，或者是否有一個(gè)學(xué)習(xí)曲線。在目前的研究中，我們沒有發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師和神經(jīng)外科顧問之間術(shù)后梗死發(fā)生率有差異。然而，在事后分析中，我們發(fā)現(xiàn)在比較單個(gè)外科醫(yī)生時(shí)，不同的梗死率和梗死體積的差異，表明手術(shù)技巧或技術(shù)可能很重要。然而，經(jīng)驗(yàn)和技能程度不同的不同外科醫(yī)生操作不同的腫瘤，這樣的比較不公平。未來關(guān)于手術(shù)技術(shù)變異與梗死率關(guān)系的研究是令人感興趣的，但是對腫瘤周圍梗死的放射學(xué)和臨床關(guān)注本身可能是有益的。有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)膠質(zhì)瘤外科醫(yī)生可能還記得常規(guī)的早期術(shù)后磁共振成像是如何促進(jìn)學(xué)習(xí)和校準(zhǔn)他們自己的技術(shù)以獲得更好的切除分級的。手術(shù)后仔細(xì)回顧DWI序列也有助于了解和降低未來患者的風(fēng)險(xiǎn)。

　　當(dāng)前研究的主要優(yōu)勢是大樣本量、基于人群的病例選擇、許多數(shù)據(jù)變量的前瞻性收集和基于體積分割的定量分析。據(jù)我們所知，這是報(bào)道膠質(zhì)瘤手術(shù)后瘤周梗死發(fā)生率和體積分割的較大研究。然而，在這種探索性研究中，假陽性結(jié)果是可能的，因?yàn)槲覀冊u估了梗死的各種危險(xiǎn)因素，沒有對多重檢測進(jìn)行調(diào)整。我們的單中心設(shè)計(jì)可能會限制外部合適性，因?yàn)樯窠?jīng)膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療因科室而異，包括適應(yīng)癥、工具使用和手術(shù)技術(shù)。此外，伴有出血性轉(zhuǎn)化的梗死可能被錯(cuò)誤地評分為無梗死，因?yàn)镈WI異常在T1加權(quán)像上也有高信號區(qū)，不能被解釋為梗死。

　　結(jié)論

　　在這項(xiàng)基于人群的隊(duì)列研究中，我們發(fā)現(xiàn)44%的彌漫性膠質(zhì)瘤手術(shù)后發(fā)生瘤周梗死。與初次手術(shù)相比，復(fù)發(fā)手術(shù)后梗死并不更常見，但梗死在顳葉腫瘤手術(shù)患者中更常見。基于圖的梗塞可視化表明在側(cè)腦室角周圍有更多的梗塞，對應(yīng)于大腦中已知的分水嶺區(qū)域。年齡增長、腫瘤增大和術(shù)中出血增多是梗死體積增大的相關(guān)因素。不同外科醫(yī)生的梗死率和梗死體積不同。