高級別膠質(zhì)瘤的放射治療效果評估

發(fā)布時間：2021-12-30 18:25:32 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：

高級別膠質(zhì)瘤是腦部的惡性腫瘤，包括了在成人中較常見的原發(fā)性腦惡性腫瘤膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，以及間變性星形細(xì)胞瘤和間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤。彌漫性膠質(zhì)瘤可根據(jù)異檸檬酸脫氫酶(isocitrate dehydrogenase,IDH)突變狀態(tài)和是否存在染色體

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　　輔助放療

　　高級別膠質(zhì)瘤為浸潤性腫瘤，有鏡下病變侵入大體腫瘤周圍的腦實質(zhì)，這通常由放射影像學(xué)異常來確定。對殘余鏡下和大體腫瘤的輔助放療不能治愈疾病，但與單純手術(shù)或化療相比，其可好轉(zhuǎn)手術(shù)切除后的局部控制和生存情況。

　　治療靶點—受累野放療是高級別膠質(zhì)瘤患者輔助放療的標(biāo)準(zhǔn)方法。限制放療野的理論基礎(chǔ)是基于如下觀察發(fā)現(xiàn)：全腦放療(whole brain RT,WBRT)后復(fù)發(fā)的高級別膠質(zhì)瘤，80%-90%都位于原腫瘤的2cm范圍內(nèi)，而只有不到10%為多灶性。

　　為覆蓋浸潤性腫瘤細(xì)胞，放療劑量(常為60Gy)的遞送范圍包括腫瘤加上放射影像學(xué)中看上去正常的邊緣組織。大多數(shù)情況下，放療靶區(qū)主要通過T2加權(quán)MRI[較好采用液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(fluid-attenuated inversion recovery,FLAIR)序列識別]異常區(qū)加1.0-2.0cm邊緣范圍確定。若放療計劃采用的是T1對比增強區(qū)，該區(qū)通常僅為T2所界定腫瘤區(qū)域的一部分，此時常外加2.0-2.5cm的邊緣來界定放療靶區(qū)，共接受60Gy的放療劑量。

　　放療劑量選擇—為較大化生存獲益，放療劑量需適當(dāng)。有關(guān)惡性膠質(zhì)瘤放療的早期研究發(fā)現(xiàn)，接受50-60Gy放療劑量的患者中位生存時間比接受更低劑量術(shù)后放療者長。這些研究確定的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤放療標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)劑量為60Gy，將其分割為2Gy，以6周時間給予。

　　尚無比較間變性膠質(zhì)瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中較佳放療劑量和方案的數(shù)據(jù)。然而，許多放射腫瘤科醫(yī)生采用分割劑量1.8Gy、總劑量59.4Gy的方案治療Ⅲ級腫瘤，采用分割劑量2Gy、總劑量60Gy的方案治療Ⅳ級腫瘤，希望對于生存期預(yù)計較長的患者，分割劑量降低10%可減少對正常組織的晚期放射效應(yīng)。

　　尚無證據(jù)顯示采用傳統(tǒng)分割放療、超分割放療、近距離治療或立體定向放射外科追加劑量治療使劑量遞增超過60Gy能提供進(jìn)一步獲益。在膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中采用當(dāng)代技術(shù)對對比增強靶區(qū)進(jìn)行劑量遞增放療目前仍在研究中，也是一項正在進(jìn)行的臨床試驗(NCT02179086)的研究主題。

　　放療計劃和遞送方法—三維適形放療(Three-dimensional conformal RT,3D-CRT)和調(diào)強放療(intensity-modulated RT,IMRT)是兩種較常用的高級別膠質(zhì)瘤受累野放療的計劃和遞送方法。

　　三維適形放療—與采用二維放療計劃的時期相比，使用三維放療計劃使得受到照射的正常腦組織量減少。

　　目前的3D-CRT運用以CT為基礎(chǔ)的治療計劃，用劑量測定軟件來制定復(fù)合放療方案。計劃性CT和MRI的融合對界定靶區(qū)有用。較常使用6-8兆伏(megavolt,MV)光子和至少3-4個成角射線束進(jìn)行照射。

　　放射腫瘤科醫(yī)生和醫(yī)學(xué)物理學(xué)家及放射劑量測試員協(xié)作，共同設(shè)計較佳的放療方案。制定放療計劃時應(yīng)考慮的事項包括：射線能量、照射野的大小和形狀、射線調(diào)節(jié)、被輻射組織的密度和異質(zhì)性，以及周圍正常組織的輻射耐受性。

　　調(diào)強放療—IMRT依靠更高級的放療計劃和遞送軟件而改變穿過每個治療照射野的射線束形狀和放射劑量強度。當(dāng)放療靶區(qū)與輻射敏感結(jié)構(gòu)毗鄰時，IMRT具有優(yōu)勢。IMRT較常采用從不同方向射出的5條、7條或9條治療射線，每個放療野由固定方位的射線照射，但穿過放療野的照射輸出隨照射時間而不同。(參見“癌癥治療中的放療技術(shù)”，關(guān)于‘調(diào)強放療’一節(jié))

　　容積弧形調(diào)強放療(volumetric modulation arc radiotherapy,VMAT)是一種IMRT，利用弧形遞送方式，射線源圍繞患者弧形旋轉(zhuǎn)，發(fā)出射線進(jìn)行放療。VMAT遞送效果更好，且所需時間約為IMRT的一半。

　　IMRT和VMAT已越來越多用于治療高級別膠質(zhì)瘤，因為這類方式減少了受到大劑量照射的正常組織量，從而可減少放療相關(guān)不良反應(yīng)[23]。對于輻射敏感結(jié)構(gòu)(如視交叉和視神經(jīng))附近的腫瘤，應(yīng)限制照射劑量，而IMRT和VMAT能夠?qū)椛涿舾薪Y(jié)構(gòu)附近的腫瘤靶區(qū)實現(xiàn)更好的輻射劑量覆蓋。IMRT和VMAT還可用于更順利地逐步增加對腫瘤的放療劑量，但遞送60Gy以上的劑量尚未被證實有任何益處[23,24]。

　　對腦部進(jìn)行IMRT較適合的情況可能是放療靶區(qū)鄰近輻射敏感結(jié)構(gòu)(如眼部、視神經(jīng)、視交叉或腦干)時。IMRT的缺點包括對周圍非靶區(qū)組織的低劑量輻射分布增加，以及放療計劃制定更復(fù)雜、需更多時間。

　　副作用—標(biāo)準(zhǔn)分割腦放療中發(fā)生的急性副作用通常較輕微，可通過基礎(chǔ)的支持治療處理。腦放療中較常見的毒性反應(yīng)是乏力、食欲減退、放射性皮炎以及脫發(fā)。這些以及其他副作用的處理將單獨總結(jié)。

　　腦放療具有多種潛在的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，包括對神經(jīng)認(rèn)知功能的毒性、放療誘導(dǎo)的白質(zhì)腦病和內(nèi)分泌疾病。與WBRT相比，采用受累野放療可以降低部分(但非全部)這類毒性反應(yīng)。不同放療劑量、患者年齡、接受放療的腦部區(qū)域以及同步治療情況下，放療副作用風(fēng)險也不同。

　　替莫唑胺同步治療監(jiān)測—放療期間接受替莫唑胺化療可能引起血液系統(tǒng)毒性和肝毒性?；颊咴诜暖熎陂g需每周檢查全血細(xì)胞計數(shù)以監(jiān)測血液系統(tǒng)毒性。在基線時、放療中途和每個替莫唑胺治療周期(1月為一周期)前都應(yīng)進(jìn)行肝生化檢查。

　　較常見的血液系統(tǒng)不良反應(yīng)是中至重度血小板減少，可見于10%-20%的患者。目前尚未發(fā)現(xiàn)放療會增加出血風(fēng)險，在輕至中度血小板減少期間可繼續(xù)順利地使用。對于重度血小板減少(如，血小板計數(shù)低于10,000-20,000/μL)患者，某些醫(yī)生會選擇暫停放療直至血液指標(biāo)恢復(fù)穩(wěn)定。

　　大多數(shù)患者還會出現(xiàn)程度的淋巴細(xì)胞減少，可能發(fā)生耶氏肺孢子菌肺炎(Pneumocystis jirovecii pneumonia,PJP)。全部在放療期間每日使用替莫唑胺治療的患者都應(yīng)采取預(yù)防肺孢子菌肺炎的措施。

　　輔助化療在高級別膠質(zhì)瘤患者中的作用將單獨討論。

　　老年患者—降階治療通常適用于老年高級別膠質(zhì)瘤患者和體能狀態(tài)不佳的患者。老年患者中放療的作用及放療劑量和方案的可能調(diào)整將單獨討論。

　　對療效與進(jìn)展的評估

　　制定患者治療決策時，需評估其對治療的初始反應(yīng)和監(jiān)測結(jié)果，還要評估疾病進(jìn)展時的后續(xù)問題。

　　臨床和神經(jīng)影像學(xué)隨訪—在完成放療后約1個月時進(jìn)行MRI檢查以評估患者的初始反應(yīng)。尚無正式的臨床試驗確定治療后隨訪的較佳頻率。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)的指南，對于高級別膠質(zhì)瘤患者，放療結(jié)束后約4周應(yīng)復(fù)查MRI，以確定反映放療和化療(若有化療)早期效果的影像學(xué)新基線，接下來的2-3年每2-4個月復(fù)查1次，之后降低復(fù)查頻率。

　　高級別膠質(zhì)瘤傳統(tǒng)上使用Macdonald標(biāo)準(zhǔn)來評估，需要測量對比增強區(qū)域。神經(jīng)腫瘤學(xué)反應(yīng)評估(Response Assessment in Neuro-Oncology,RANO)工作組已提出了修訂標(biāo)準(zhǔn)，以解決在評估假性進(jìn)展患者時，或在評估存在非增強病變患者進(jìn)展疾病時遇到的問題。

　　假性進(jìn)展—假性進(jìn)展是一種亞急性治療相關(guān)效應(yīng)，其MRI特征類似于腫瘤進(jìn)展，較常見于高級別膠質(zhì)瘤完成放化療后3個月內(nèi)。通常做出回顧性診斷，依據(jù)為初始治療至少持續(xù)6個月的情況下，影像學(xué)表現(xiàn)自行好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定。

　　假性進(jìn)展難以同真性進(jìn)展區(qū)分，但如果患者在完成放療聯(lián)合替莫唑胺治療后3-6個月內(nèi)在大劑量放療野中出現(xiàn)了新發(fā)或擴大的增強病灶，是甲基鳥嘌呤-DNA-甲基轉(zhuǎn)移酶(methylguanine-DNA-methyltransferase,MGMT)啟動子高甲基化膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者，則應(yīng)考慮為假性進(jìn)展。