現(xiàn)代島葉膠質瘤的外科治療

發(fā)布時間：2021-12-30 18:53:22 | 閱讀：次| 關鍵詞：

盡管概述顯微外科技術的詳細報告闡述了如何接近島葉膠質瘤，但許多重要問題仍然存在。島葉膠質瘤患者較大切除的治療是否能帶來與風險較低區(qū)域腫瘤患者相似的生存益處？腫瘤在島葉內(nèi)的位置會影響圍手術期的發(fā)病率嗎？神

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　　盡管概述顯微外科技術的詳細報告闡述了如何接近島葉膠質瘤，但許多重要問題仍然存在。島葉膠質瘤患者較大切除的治療是否能帶來與風險較低區(qū)域腫瘤患者相似的生存益處？腫瘤在島葉內(nèi)的位置會影響圍手術期的發(fā)病率嗎？神經(jīng)外科醫(yī)生能夠根據(jù)病變的解剖位置評估切除范圍和圍手術期發(fā)病率嗎？患者是否經(jīng)歷過生活質量、癲癇控制和功能結果的限制？

　　手術切除范圍與生存率的關系

　　Simon等人一次報道了WHOⅡ-Ⅳ級島葉膠質瘤的大宗病例分析，其中42%的病例切除程度達90%以上，51%病例達70-90%。預后不佳的評估因素包括WHOⅣ級、高齡，和術前KPS低分；預后良好的評估因素包括年齡小于40歲、低級別膠質瘤（WHOⅠ、Ⅱ、Ⅲ級）、涉及額葉島蓋的Ya?argil 5A/B型腫瘤以及切除程度大于90%。

　　Sanai等報告104例島葉膠質瘤的病例研究結果，以更好地了解切除范圍與生存率、惡性轉化和圍手術期發(fā)病率之間的關系。但當時尚無可以指導島葉膠質瘤解剖的臨床實用命名方式。于是，Berger-Sanai提出根據(jù)外側裂和室間孔的腫瘤分類方法。從矢狀位看，島葉可在水平切面上被外側裂所在平面分開，又可在垂直切面上被沿著室間孔所在平面分開。島葉區(qū)域被這2個近似垂直的平面分為4個空間上相鄰的區(qū)域，前上、后上、后下、前下的四分之一分區(qū)分別被定義為I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)，腫瘤可累及一個或多個區(qū)域內(nèi)。腫瘤累及范圍大于一個分區(qū)時，被表示如：I+Ⅳ區(qū)。累及全部(4個)區(qū)域的島葉腫瘤定義為“較大型”。Berger-Sanai分型方法穩(wěn)定可靠，有助于評估島葉膠質瘤的手術切除程度和術后并發(fā)癥的發(fā)生。

　　較近的研究顯示，島葉膠質瘤的中位切除程度為81-86%，切除程度達90%以上的WHOⅡ級腫瘤患者5年生存率為全切，切除程度小于90%的患者5年生存率84%。不同切除程度的WHOⅢ、Ⅳ級島葉膠質瘤患者5年生存率由91%降至75%。腫瘤切除程度是WHOⅡ-Ⅳ級島葉膠質瘤總體生存期與無進展生存期的評估因素；切除程度低的患者容易發(fā)生惡變，腫瘤復發(fā)時應當及時手術。

　　手術入路：經(jīng)外側裂入路為主

　　在過去的十年里，島葉膠質瘤的手術方法被重新審視。患者被置于半側位，頭部與地板平行。對于病變位于門羅孔后2區(qū)或3區(qū)的患者，可將頭部向上旋轉15°，允許切除位于后島葉上方的功能性皮質結構下方的腫瘤(圖4)。然后，根據(jù)腫瘤是位于外側裂上方還是下方，將頭頂朝地板傾斜15°，還是朝天花板傾斜15°。追溯到y(tǒng)asargil的早期出版物，較常見的島葉手術入路是經(jīng)外側裂入路。但87%的病例需要犧牲橫跨過外側裂的優(yōu)勢引流靜脈。通過島蓋作皮質造瘺后的經(jīng)皮質入路，也稱為“皮質窗口入路”，可暴露島葉皮質及大腦中動脈M2段的穿支。術者可以在保護橋靜脈的情況下，進行島葉腫瘤切除，適用于涉及4個區(qū)的較大島葉膠質瘤。在島葉膠質瘤切除術的入路選擇及操作上，相比于傳統(tǒng)島葉腫瘤切除術，經(jīng)側裂入路的島葉膠質瘤顯微切除術具有更好的臨床效果且更具順利性，其在臨床上的應用也更加廣泛。但島葉膠質瘤的切除手術仍屬于難度較大且具有挑戰(zhàn)性的手術，即便是現(xiàn)在的顯微外科技術也無法確定術后無并發(fā)癥出現(xiàn)、沒有復發(fā)且效果良好的地步，這就要求我們對手術中各個環(huán)節(jié)中進一步分析與反思，如何更好的分辨、保護血管神經(jīng)等細致組織，如何較大限度的發(fā)揮手術的效果并保護好正常的腦組織，以及尋找更加順利合適的治療方法等。

　　手術輔助技術

　　在切除島葉膠質瘤手術過程中我們可適當使用輔助技術和技巧，包括喚醒麻醉、神經(jīng)導航、術中超聲、誘發(fā)電位以及皮質電刺激等。

　　1.功能輔助：在切除優(yōu)勢半球島葉膠質瘤時可采用喚醒開顱，在術中可評價腦部各功能區(qū)；

　　2.定位輔助：術中腫瘤定位技術已進展到無框架立體定向和術中超聲，但是都不能代替細致的手術分離技術。

　　喚醒手術中，皮質及皮質下腦電圖監(jiān)測可以降低術后長期性神經(jīng)功能缺損率（p=0.008）。除此之外，3D超聲導航、高分辨術中磁共振等輔助技術也可以降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。WHOⅢ-Ⅳ級膠質瘤的長期神經(jīng)功能缺損發(fā)生率高于WHOⅡ級膠質瘤；短期神經(jīng)功能缺損較常發(fā)生在1區(qū)膠質瘤以及涉及4個區(qū)域的較大島葉膠質瘤。雖然即刻(手術后3天內(nèi))的短期并發(fā)癥發(fā)生率為20%–26%，但3個月后，已發(fā)表報告的總體并發(fā)癥發(fā)生率為3.2%–9%。7.8%–9%的患者出現(xiàn)新的運動神經(jīng)功能缺損，3個月內(nèi)緩解至1.6%。16.3%的患者術后立即出現(xiàn)語言障礙，3個月內(nèi)緩解至0.8%。

　　手術效果評估：癲癇控制是不可忽略的重要因素之一

　　評估腦島膠質瘤患者時，功能結果、發(fā)病率和生活質量仍然是重要的考慮因素。島葉皮層接受廣泛的體感、邊緣和認知傳入輸入，然而患者在該區(qū)域手術后能夠體驗到高質量的生活和較低的發(fā)病率。癲癇控制是生活質量考慮的一個重要因素，特別是考慮到大多數(shù)患者都有癲癇發(fā)作。除了提供生存益處，較大限度地提高腦島膠質瘤的切除率，好轉癲癇發(fā)作控制。此外，癲癇發(fā)作的復發(fā)往往預示著神經(jīng)膠質瘤的復發(fā)和進展。與語言結果相關的生活質量也是一個重要的考慮因素。盡管鉤束和IFOF延伸穿過島葉，上縱束和弓狀束在上后方向上延伸，清醒語言繪圖允許外科醫(yī)生識別該關鍵區(qū)域的語言位點。腦島膠質瘤切除術中應用的語言任務包括圖片命名、文本閱讀、音節(jié)重復、聽覺命名和句法生成。大多數(shù)優(yōu)勢半球低級別島葉膠質瘤患者的基線語言任務表現(xiàn)出色，這表明語言可塑性可能發(fā)揮了作用。由于嚴重的情緒、自主神經(jīng)和個性問題導致的殘疾在腦島膠質瘤患者中很少觀察到，無論是在出現(xiàn)時還是在切除后。這就提出了這樣一個問題：是否丘腦和邊緣傳入途徑與島葉的功能相關，或者是否中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和功能重組有助于這些觀察結果。島葉膠質瘤切除程度越大，控制術后癲癇發(fā)作的效果越好。術后癲癇再發(fā)作與腫瘤進展相關，再次切除腫瘤能進一步控制癲癇發(fā)作。

　　結論

　　島葉毗鄰重要功能區(qū)和血管，順利切除島葉膠質瘤充滿挑戰(zhàn)。在過去20年，通過神經(jīng)外科醫(yī)生、麻醉師、神經(jīng)科學家和解剖學家的共同努力，人們對大腦解剖和功能的理解上升到新的高度；微創(chuàng)外科技術的發(fā)展、喚醒麻醉、語言和運動區(qū)腦電監(jiān)測技術應用，為好轉患者預后提供可能，使高、低級島葉膠質瘤患者都可以考慮進行較大順利范圍下的切除。