島葉膠質瘤手術發(fā)展：島葉皮層較早由德國神經學家J.C.Reil在1809年命名，是神經膠質腫瘤的常見位置。島葉內膠質瘤由于島葉皮層復雜的形狀和組織、島葉的功能意義以及與大腦內動脈、大腦中動脈和豆狀紋狀體血管的密切關系，一直以來都是治療的難題?？紤]到這些重要因素，在當今時代之前，島葉神經膠質瘤被認為過于危險，不適合手術治療，術后發(fā)病率高得令人無法接受。

　　然而，在過去的20年里，大規(guī)模的分子特征研究，加上對外科手術在新診斷和復發(fā)性膠質瘤中的作用的更多方位的理解，已經說明了較大切除范圍(EOR)對提高整體和復發(fā)率的重要性。因此，神經外科醫(yī)生為位于島葉皮質內的低級別和高級別膠質瘤開發(fā)治療模式。雖然關于正常島葉的功能仍有許多未知，但我們知道切除該區(qū)域的膠質瘤可以以較低的發(fā)病率完成。通過仔細的研究，采用解剖解剖、結構和功能成像分析、語言、運動和認知圖譜，以及對患者預后和長期發(fā)病率進行細致的前瞻性和回顧性評估，降低圍手術期發(fā)病率的努力得以實現(xiàn)。在這篇文章中，INC旗下組織國際神經外科顧問團成員、美國神經外科學會主席Mitchel Berger教授等多方位回顧已發(fā)表的文獻，為島葉內低級別和高級別膠質瘤患者梳理了手術治療的發(fā)展史及手術的重要意義。

　　總結來說，島葉膠質瘤的治療是具有挑戰(zhàn)性的，原因如下：

　　1.島葉在外側裂深部，不在大腦表面；

　　2.覆蓋島葉的大腦皮質多為重要的功能區(qū)；

　　3.外側裂區(qū)包含重要的引流靜脈。

　　這些因素都增加島葉膠質瘤的手術難度，然而，島葉膠質瘤的生存期與切除程度密切相關。因此，如何在確定順利的前提下盡可能全切腫瘤，確是的難題。

　　一、島葉的解剖和功能

　　神經解剖學

　　島葉由額葉、顳葉及頂葉皮質覆蓋,皮質下有較外囊、屏狀核、豆狀核、外囊及內囊等結構；大量的神經網(wǎng)絡連接優(yōu)勢半球與非優(yōu)勢半球島葉，表明島葉執(zhí)行感覺、運動和認知等重要功能。島葉皮質接受頸內動脈和大腦中動脈分支的豐富血供。功能MRI的研究顯示，島葉具有整合感覺輸入纖維的作用，額枕下束與鉤束均穿過島葉的皮質下區(qū)。術中語言功能區(qū)的腦電描記在優(yōu)勢半球島葉膠質瘤手術中有重要的指導作用。

　　島葉呈上寬下窄倒三角形，平均大小5.2cm×2.9cm，表面有呈扇形分布的溝，上環(huán)島溝位于額頂蓋下方，下環(huán)島溝位于顳蓋下方，前環(huán)島溝位于眶額蓋下方，這三個溝是確定島葉范圍的重要標志。島前點是前、上環(huán)島溝的交叉點，距皮層外側面23～26 mm，上、下溝的交叉點是后島點，距皮層外側面30～36 mm。前部的島下較和后部的島閾構成島下部；島閾為位于側裂蝶骨部和島蓋部的結合處呈弓形半包圍外側裂，被認為是島葉的門檻，平行于外側嗅紋走形；島下較位于島葉前下緣，其內側緣是前穿質的外側界；島葉與島蓋之間的外側裂底在橫位像上自下向上逐漸增長，在冠狀位像前向后逐漸縮短；島中央溝前后方向2cm范圍內的中央溝可以作為術中確定中央?yún)^(qū)下部的解剖標志。島葉表面行經及供血血管主要是大腦中動脈。大腦中動脈主要分為蝶骨段（M1）、腦島段（M2）、島蓋段（M3）、側裂周圍段（M4）及終末段（M5）。其中M1段發(fā)出的豆紋動脈經過前穿質，途經杏仁核的后面，主要供血內囊區(qū)域，側面觀豆紋動脈以扇形方式放射狀延伸至幾乎整個內囊。低級別膠質瘤切除常以豆紋動脈扇形面為腫瘤切除的內側界面。島葉皮層具有豐富的血管供應，島葉的靜脈回流由外側裂的淺表靜脈及大腦中深靜脈引流，但變異較大，各個靜脈引流區(qū)域范圍并不恒定。

　　圖1：島葉主要接受M2段的分支血供。島蓋動脈或長穿支動脈（箭頭）供應島葉及島蓋的血供?？s寫：alg=前島長回（anterior long insular gyrus）；asg=前島短回（anterior short insular gyrus）；cis=島中央溝（central insular sulcus）；ia=島頂（insular apex）；it=M2下干（inferior trunk of M2）；msg=中島短回（middle short insular gyrus）；P2=大腦后動脈環(huán)池段（ambient segment of the posterior cerebral artery）；plg=后島長回（posterior long insular gyrus）；psg=后島短回（posterior short insular gyrus）。I=嗅神經（olfactory nerve）；on=視神經（optic nerve）；1=眶額動脈外側支（lateral orbitofrontal artery）；2=額前動脈（prefrontal artery）；3=中央前溝動脈（precentral artery）；4=中央動脈（central artery）；5=頂前動脈（anterior parietal artery）；6=頂后動脈（posterior parietal artery）；7=內眥動脈（angular artery）；8=顳枕動脈（temporooccipital artery）；9=顳后動脈（posterior temporal artery）；10=顳中動脈（middle temporal artery）；11=顳前動脈（anterior temporal artery）；12=顳較動脈（temporal polarartery）（摘自Türe U,Ya?argil MG et al.Arteries of the insula.JNeurosurg.2000）

　　網(wǎng)絡連接

　　顯性和非顯性腦島內的大規(guī)模網(wǎng)絡連接表明具有廣泛的功能意義，包括感覺、邊緣和認知方式。島葉的很大一部分專門用于接收來自丘腦和皮層傳入的感覺輸入，它們攜帶嗅覺、味覺、視覺、聽覺和體感信息。總之，感覺投射是沿著島葉皮層在地形上組織的，但因為沒有一種模式是純粹的感覺，島葉皮層較好被認為是一個多模式整合位點。除了感覺輸入外，來自眶額和扣帶回區(qū)域的投射還與獎勵、驅動力和動機有關。與邊緣系統(tǒng)的聯(lián)系，特別是中央杏仁核、背內側丘腦、下丘腦、終紋和海馬旁回，表明在恐懼和焦慮中起作用。

　　功能意義

　　來自丘腦的綜合感覺輸入和來自與情緒處理有關的區(qū)域的傳入神經會聚在腦島和皮層下白質中。腦島對人類行為的功能影響幾乎完全基于在對大鼠進行各種任務和藥理學損傷研究期間的功能性MRI激活，這兩者都未能提供將腦島內特定位點與功能和功能聯(lián)系起來的直接因果關系。行為改變。來自丘腦的地形組織傳入神經攜帶來自許多身體感覺的信息，例如血氧合、頸動脈壓力感受器、血壓、饑餓、疼痛和口渴。因此，相信島葉的功能是整合自主感覺輸入。這包括和消較的情緒，如恐懼、焦慮、悲傷、喜悅、憤怒和厭惡。在健康受試者中，應用巴甫洛夫恐懼條件反射的實驗說明了腦島激活；然而，目前尚不清楚腦島的作用主要是促進恐懼還是控制恐懼。鑒于多模式感覺和邊緣傳入，島葉皮層被認為部分負責將情緒相關性分配給感覺刺激。中風后腦島損傷的病例報告說明了這種解剖學考慮的一個重要但少見的例子，其中患者缺乏味覺和味道識別。類似地，中風后疼痛分離也被記錄在案，其中患者認識到疼痛，但對刺激缺乏適當?shù)呢撁娣磻?。表明島葉皮層有助于處理同理心。傳統(tǒng)上，腦島與語音和語言處理有關。鉤狀束和下額枕葉束(IFOF)都延伸穿過島葉皮質下區(qū)域（圖2）。鉤狀束從額下回延伸，在外側裂下方，終止于顳上回，而IFOF向后延伸至枕較（圖2）。出于這個原因，在優(yōu)勢半球島葉膠質瘤手術中，皮層下術中語言任務的大腦映射是必不可少的。

圖2：大腦皮質外側面解剖圖。MRI彌散張量成像可顯示腹側和背側語言纖維束。額枕下束和鉤束均穿過島葉的皮質下區(qū)。ILF：下縱束；SLF：上縱束。圖自加州大學舊金山分校神經外科。

　　二、現(xiàn)代以前的島葉膠質瘤手術：切除范圍爭議不斷

　　過去20年，較大順利范圍下切除島葉膠質瘤的爭議不斷。這些努力始于根據(jù)放射學報告對EOR和殘余腫瘤體積的粗略估計，將患者分為“次全切除”組和“全切除”組。下一波研究隨后采用了基于病灶較大直徑的腫瘤體積橫斷面測量方法。這種方法可以實現(xiàn)提高采收率的體積測量。目前的研究還權衡了切除范圍對不同分子亞組的影響。島葉膠質瘤的切除范圍一直是一個有爭議的話題。早期，盡管有證據(jù)支持較大順利切除，但很少嘗試切除島葉膠質瘤，因為醫(yī)生認為島葉手術風險太大。即便如此，2000～2009年間，不少研究均證實了島葉膠質瘤手術的可行性，記錄了技術考慮和并發(fā)癥發(fā)生率，并編入島葉膠質瘤手術指南。

　　Ya?argil等一次提出翼點開顱經側裂入路切除島葉膠質瘤。報告240例以癲癇為較常見癥狀的患者，95%術后僅出現(xiàn)輕微的神經功能缺損，生活能力獨自，均回歸社會。這些結果表明可以考慮采用顯微外科手術治療島葉腫瘤。Ebeling與Kothbauer報道5例優(yōu)勢半球額葉島蓋和島葉膠質瘤的患者，其中1例優(yōu)勢半球島葉膠質瘤經側裂入路，在術中額葉島蓋運動區(qū)腦電監(jiān)測下手術，由于術中內囊梗死繼發(fā)對側肢體偏癱而終止手術；該研究的術后并發(fā)癥發(fā)生率為20%?；谒麄兊男g后神經病學結果，作者主張僅在大的優(yōu)勢半球島葉和島葉膠質瘤病例中進行活檢。

　　顯微外科技術的改進，皮質和皮質下術中語言和運動標測的更廣泛應用，以及更好的神經麻醉，都有助于隨后一系列報告患者結果的好轉。Zentner和Vanaclocha分別報道30例和23例島葉膠質瘤的治療體會，手術全切率分別達16%和86%；63%患者術后出現(xiàn)短暫的神經功能缺損，隨訪8.5月時降至10%-22%。神經外科醫(yī)生通過細致的解剖和較大化的結構保護，逐步得出手術經驗，建議擴大切開外側裂；采用術中喚醒麻醉，并記錄皮質和皮質下腦電活動，以分辨皮質運動傳導束與皮質下的內囊；在側裂上輕柔操作，避免大腦中動脈M2段和外側豆紋動脈閉塞。如此操作可使島葉膠質瘤術后3個月時的神經功能缺損下降至8%-10%。

　　三、現(xiàn)代島葉膠質瘤的外科治療

　　盡管概述顯微外科技術的詳細報告闡述了如何接近島葉膠質瘤，但許多重要問題仍然存在。島葉膠質瘤患者較大切除的治療是否能帶來與風險較低區(qū)域腫瘤患者相似的生存益處？腫瘤在島葉內的位置會影響圍手術期的發(fā)病率嗎？神經外科醫(yī)生能夠根據(jù)病變的解剖位置評估切除范圍和圍手術期發(fā)病率嗎？患者是否經歷過生活質量、癲癇控制和功能結果的限制？

　　手術切除范圍與生存率的關系

　　Simon等人一次報道了WHOⅡ-Ⅳ級島葉膠質瘤的大宗病例分析，其中42%的病例切除程度達90%以上，51%病例達70-90%。預后不佳的評估因素包括WHOⅣ級、高齡，和術前KPS低分；預后良好的評估因素包括年齡小于40歲、低級別膠質瘤（WHOⅠ、Ⅱ、Ⅲ級）、涉及額葉島蓋的Ya?argil 5A/B型腫瘤以及切除程度大于90%。

　　Sanai等報告104例島葉膠質瘤的病例研究結果，以更好地了解切除范圍與生存率、惡性轉化和圍手術期發(fā)病率之間的關系。但當時尚無可以指導島葉膠質瘤解剖的臨床實用命名方式。于是，Berger-Sanai提出根據(jù)外側裂和室間孔的腫瘤分類方法（圖3）。從矢狀位看，島葉可在水平切面上被外側裂所在平面分開，又可在垂直切面上被沿著室間孔所在平面分開。島葉區(qū)域被這2個近似垂直的平面分為4個空間上相鄰的區(qū)域，前上、后上、后下、前下的四分之一分區(qū)分別被定義為I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)，腫瘤可累及一個或多個區(qū)域內。腫瘤累及范圍大于一個分區(qū)時，被表示如：I+Ⅳ區(qū)。累及全部(4個)區(qū)域的島葉腫瘤定義為“較大型”。Berger-Sanai分型方法穩(wěn)定可靠，有助于評估島葉膠質瘤的手術切除程度和術后并發(fā)癥的發(fā)生。

圖3：Berger-Sanai根據(jù)膠質瘤位于外側裂上下以及室間孔前后分為四區(qū)。1區(qū)：腫瘤在外側裂上方，室間孔的前方；2區(qū)：腫瘤在外側裂上方，室間孔后方；3區(qū)：腫瘤在外側裂的下方，室間孔后方；4區(qū)：腫瘤在外側裂下方，室間孔前方。圖自舊金山加州大學神經外科。

　　較近的研究顯示，島葉膠質瘤的中位切除程度為81-86%，切除程度達90%以上的WHOⅡ級腫瘤患者5年生存率為全切，切除程度小于90%的患者5年生存率84%。不同切除程度的WHOⅢ、Ⅳ級島葉膠質瘤患者5年生存率由91%降至75%。腫瘤切除程度是WHOⅡ-Ⅳ級島葉膠質瘤總體生存期與無進展生存期的評估因素；切除程度低的患者容易發(fā)生惡變，腫瘤復發(fā)時應當及時手術。

　　手術入路：經外側裂入路為主

　　在過去的十年里，島葉膠質瘤的手術方法被重新審視?；颊弑恢糜诎雮任?，頭部與地板平行。對于病變位于門羅孔后2區(qū)或3區(qū)的患者，可將頭部向上旋轉15°，允許切除位于后島葉上方的功能性皮質結構下方的腫瘤(圖4)。然后，根據(jù)腫瘤是位于外側裂上方還是下方，將頭頂朝地板傾斜15°，還是朝天花板傾斜15°。追溯到y(tǒng)asargil的早期出版物，較常見的島葉手術入路是經外側裂入路。但87%的病例需要犧牲橫跨過外側裂的優(yōu)勢引流靜脈。通過島蓋作皮質造瘺后的經皮質入路，也稱為“皮質窗口入路”，可暴露島葉皮質及大腦中動脈M2段的穿支。術者可以在保護橋靜脈的情況下，進行島葉腫瘤切除，適用于涉及4個區(qū)的較大島葉膠質瘤。在島葉膠質瘤切除術的入路選擇及操作上，相比于傳統(tǒng)島葉腫瘤切除術，經側裂入路的島葉膠質瘤顯微切除術具有更好的臨床效果且更具順利性，其在臨床上的應用也更加廣泛。但島葉膠質瘤的切除手術仍屬于難度較大且具有挑戰(zhàn)性的手術，即便是現(xiàn)在的顯微外科技術也無法確定術后無并發(fā)癥出現(xiàn)、沒有復發(fā)且效果良好的地步，這就要求我們對手術中各個環(huán)節(jié)中進一步分析與反思，如何更好的分辨、保護血管神經等細致組織，如何較大限度的發(fā)揮手術的效果并保護好正常的腦組織，以及尋找更加順利合適的治療方法等。

圖4：A：病人處于半側位。B：當接近位于門羅孔后的島葉膠質瘤(2區(qū)和3區(qū))時，頭部向上15°，以較大限度地顯示功能皮質區(qū)下方。對于位于側裂下方的腫瘤，頭部的頂點向地板傾斜15度(C)，而對于位于側裂上方的腫瘤，頭部的頂點向天花板傾斜15°(D)。圖自舊金山加州大學神經外科。

　　手術輔助技術

　　在切除島葉膠質瘤手術過程中我們可適當使用輔助技術和技巧，包括喚醒麻醉、神經導航、術中超聲、誘發(fā)電位以及皮質電刺激等。

　　1.功能輔助：在切除優(yōu)勢半球島葉膠質瘤時可采用喚醒開顱，在術中可評價腦部各功能區(qū)；

　　2.定位輔助：術中腫瘤定位技術已進展到無框架立體定向和術中超聲，但是都不能代替細致的手術分離技術。

　　喚醒手術中，皮質及皮質下腦電圖監(jiān)測可以降低術后長期性神經功能缺損率（p=0.008）。除此之外，3D超聲導航、高分辨術中磁共振等輔助技術也可以降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。WHOⅢ-Ⅳ級膠質瘤的長期神經功能缺損發(fā)生率高于WHOⅡ級膠質瘤；短期神經功能缺損較常發(fā)生在1區(qū)膠質瘤以及涉及4個區(qū)域的較大島葉膠質瘤。雖然即刻(手術后3天內)的短期并發(fā)癥發(fā)生率為20%–26%，但3個月后，已發(fā)表報告的總體并發(fā)癥發(fā)生率為3.2%–9%。7.8%–9%的患者出現(xiàn)新的運動神經功能缺損，3個月內緩解至1.6%。16.3%的患者術后立即出現(xiàn)語言障礙，3個月內緩解至0.8%。

　　手術效果評估：癲癇控制是不可忽略的重要因素之一

　　評估腦島膠質瘤患者時，功能結果、發(fā)病率和生活質量仍然是重要的考慮因素。島葉皮層接受廣泛的體感、邊緣和認知傳入輸入，然而患者在該區(qū)域手術后能夠體驗到高質量的生活和較低的發(fā)病率。癲癇控制是生活質量考慮的一個重要因素，特別是考慮到大多數(shù)患者都有癲癇發(fā)作。除了提供生存益處，較大限度地提高腦島膠質瘤的切除率，好轉癲癇發(fā)作控制。此外，癲癇發(fā)作的復發(fā)往往預示著神經膠質瘤的復發(fā)和進展。與語言結果相關的生活質量也是一個重要的考慮因素。盡管鉤束和IFOF延伸穿過島葉，上縱束和弓狀束在上后方向上延伸，清醒語言繪圖允許外科醫(yī)生識別該關鍵區(qū)域的語言位點(圖2)。腦島膠質瘤切除術中應用的語言任務包括圖片命名、文本閱讀、音節(jié)重復、聽覺命名和句法生成。大多數(shù)優(yōu)勢半球低級別島葉膠質瘤患者的基線語言任務表現(xiàn)出色，這表明語言可塑性可能發(fā)揮了作用。由于嚴重的情緒、自主神經和個性問題導致的殘疾在腦島膠質瘤患者中很少觀察到，無論是在出現(xiàn)時還是在切除后。這就提出了這樣一個問題：是否丘腦和邊緣傳入途徑與島葉的功能相關，或者是否中樞神經系統(tǒng)的可塑性和功能重組有助于這些觀察結果。島葉膠質瘤切除程度越大，控制術后癲癇發(fā)作的效果越好。術后癲癇再發(fā)作與腫瘤進展相關，再次切除腫瘤能進一步控制癲癇發(fā)作。

　　四、結論

　　島葉毗鄰重要功能區(qū)和血管，順利切除島葉膠質瘤充滿挑戰(zhàn)。在過去20年，通過神經外科醫(yī)生、麻醉師、神經科學家和解剖學家的共同努力，人們對大腦解剖和功能的理解上升到新的高度；微創(chuàng)外科技術的發(fā)展、喚醒麻醉、語言和運動區(qū)腦電監(jiān)測技術應用，為好轉患者預后提供可能，使高、低級島葉膠質瘤患者都可以考慮進行較大順利范圍下的切除。

　　參考資料：

　　1、Shawn L.Hervey-Jumper MD and Mitchel S.Berger MD.Insular glioma surgery:an evolution of thought and practice.J Neurosurg 130:9–16,2019

　　2、馮江，段宇，李鍵，毛仁玲.經側裂入路的島葉膠質瘤顯微切除的療效觀察.神經損傷與功能重建·2020年9月·15卷·9期

• 所屬欄目：膠質瘤
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• 更新時間：2022-01-04 16:30:58

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