腫瘤在島葉內(nèi)的位置會(huì)影響圍手術(shù)期的發(fā)病率嗎？神經(jīng)外科醫(yī)生能夠根據(jù)病變的解剖位置評(píng)估EOR和圍手術(shù)期發(fā)病率嗎？患者經(jīng)歷過生活質(zhì)量、癲癇發(fā)作控制和功能結(jié)果限制嗎？Simon等人首先報(bào)道了一大批世衛(wèi)組織II-IV級(jí)島葉膠質(zhì)瘤患者。在他們的系列研究中，42%的病例達(dá)到了90%以上的EOR，51%的病例達(dá)到了70%-90%的EOR。預(yù)后不良的評(píng)估因素包括世衛(wèi)組織ⅳ級(jí)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、高齡和術(shù)前Karnofsky評(píng)分低。單變量分析后，評(píng)估“有利”結(jié)果的因素包括診斷時(shí)年齡較?。皇佬l(wèi)組織I、II和III級(jí)組織學(xué)；延伸至額蓋的yaargil 5A/B型腫瘤；和一個(gè)EOR%3E 90%。39有趣的是，世衛(wèi)組織III級(jí)間變性星形細(xì)胞瘤患者的中位生存期為5年，間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤患者的5年生存率為80%。

　　圍手術(shù)期的發(fā)病率一直很低，較近的文獻(xiàn)中沒有報(bào)道與手術(shù)相關(guān)的死亡。與未進(jìn)行標(biāo)測(cè)的島葉膠質(zhì)瘤相比，采用皮層和皮層下刺激標(biāo)測(cè)的清醒開顱術(shù)導(dǎo)致長(zhǎng)期性神經(jīng)功能缺損率較低(未進(jìn)行標(biāo)測(cè)的患者神經(jīng)功能缺損率為19%，而進(jìn)行標(biāo)測(cè)的患者為4.3%，p=0.008)。此外，世衛(wèi)組織III-IV級(jí)神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者比世衛(wèi)組織II級(jí)神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者更有可能經(jīng)歷長(zhǎng)期神經(jīng)功能缺損。關(guān)于位置，短期神經(jīng)并發(fā)癥較常發(fā)生在切除1區(qū)腫瘤和累及全部4區(qū)的較大島葉神經(jīng)膠質(zhì)瘤后。盡管近期(手術(shù)后3天內(nèi))的短期并發(fā)癥發(fā)生率為20%–26%，但根據(jù)已發(fā)表的報(bào)告，3個(gè)月后的總體并發(fā)癥發(fā)生率為3.2%–9%。7.8%-9%的患者出現(xiàn)新的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)缺損，3個(gè)月內(nèi)降至1.6%。16.3%的患者在手術(shù)后立即出現(xiàn)術(shù)后語(yǔ)言障礙，3個(gè)月內(nèi)降至0.8%。除了腦成像之外，專注于術(shù)中輔助技術(shù)使用的研究，如導(dǎo)航3D超聲和高場(chǎng)術(shù)中MRI，已經(jīng)證明了其實(shí)用性，特別是在降低術(shù)后發(fā)病率方面。

　　手術(shù)方法及技巧

　　1.腫瘤暴露：由于腫瘤深埋在島蓋中，目前手術(shù)多采用翼點(diǎn)或者改良翼點(diǎn)入路，經(jīng)外側(cè)裂暴露腫瘤。切除島葉膠質(zhì)瘤一般采取以下步驟：常規(guī)切開硬膜，硬膜基底位于眶部；分離外側(cè)裂一般為6-7cm，廣泛開放外側(cè)裂易于顯露環(huán)島溝、整個(gè)大腦中動(dòng)脈及全部的M2分支；打開外側(cè)裂時(shí)，側(cè)裂的淺靜脈系統(tǒng)走行及變異較大，保護(hù)引流靜脈和保護(hù)動(dòng)脈同等重要，術(shù)者在制定手術(shù)計(jì)劃以及在手術(shù)操作中都應(yīng)當(dāng)重視靜脈系統(tǒng)，做到心中有數(shù)。暴露大腦中動(dòng)脈。隨著外側(cè)裂的分離，大腦中動(dòng)脈也逐漸暴露，在切除腫瘤過程中，需顯露和確定可能被腫瘤包裹的M2分支，以確定和切斷起源于M2深面的短穿支，需暴露大腦中動(dòng)脈和從M2段到環(huán)島溝的全部分支，沿著M2段的多個(gè)分支顯露額蓋和顳蓋，這樣在切除腫瘤時(shí)可以盡量減少無意損傷。

　　2.腫瘤的切除：手術(shù)操作通過一個(gè)寬15mm，長(zhǎng)4cm的間隙來切除，可按以下先后來切除腫瘤：腫瘤中心區(qū)域、顳蓋下腫瘤的切除、額頂蓋下腫瘤的切除、后部腫瘤的切除、內(nèi)側(cè)部分切除。不適當(dāng)?shù)臓坷瓋?yōu)勢(shì)側(cè)額葉可引起運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言功能障礙，同樣對(duì)優(yōu)勢(shì)側(cè)顳葉后部的牽拉也可引起語(yǔ)言功能的障礙。Yasargil完全不用腦壓板，而用牽引和棉球來保持側(cè)裂的牽開；額蓋，腫瘤向額蓋或顳蓋擴(kuò)張者，也可采用此種方法，這種方法使側(cè)裂的切開變得相當(dāng)方便，也增加了側(cè)裂窩的顯露，可以合適地切除島葉部分的腫瘤。3.血供的阻斷：從大腦中動(dòng)脈的M2（島葉段）段表面發(fā)出許多小的穿動(dòng)脈，為島葉腫瘤的血供，每根穿支血管都應(yīng)電凝切斷，以阻斷腫瘤血供，否則即便是血管主干保留，這種操作也可能使大腦中動(dòng)脈術(shù)后發(fā)生痙攣，引起術(shù)后神經(jīng)功能缺失。島葉腫瘤的內(nèi)側(cè)面可包裹外側(cè)豆紋動(dòng)脈，電凝這些血管可引起內(nèi)囊和基底節(jié)區(qū)梗死而導(dǎo)致術(shù)后偏癱，避免損傷這些血管的方法是盡早顯露較外側(cè)的豆紋動(dòng)脈并加以保護(hù)，用這些血管的行程以及環(huán)島溝的基底部來標(biāo)定腫瘤切除的深面。M2分支的后部發(fā)出長(zhǎng)穿支是供應(yīng)放射冠和皮質(zhì)脊髓束纖維的關(guān)鍵血管，其損傷是引起運(yùn)動(dòng)纖維損傷的另一原因，因此全部粗的穿動(dòng)脈是起源于M2段分支在島葉后部的血管以及不是逐漸變細(xì)的血管都應(yīng)當(dāng)保護(hù)好。

　　手術(shù)輔助技術(shù)

　　在切除島葉膠質(zhì)瘤手術(shù)過程中我們可適當(dāng)使用輔助技術(shù)和技巧，包括喚醒麻醉、神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中超聲、誘發(fā)電位以及皮質(zhì)電刺激等。

　　1.功能輔助：在切除優(yōu)勢(shì)半球島葉膠質(zhì)瘤時(shí)可采用喚醒開顱，在術(shù)中可評(píng)價(jià)腦部各功能區(qū)；

　　2.定位輔助：術(shù)中腫瘤定位技術(shù)已進(jìn)展到無框架立體定向和術(shù)中超聲，但是都不能代替細(xì)致的手術(shù)分離技術(shù)。

　　手術(shù)切除程度及預(yù)后

　　目前全部資料均顯示，手術(shù)全切除腫瘤是提高病人生存質(zhì)量和長(zhǎng)期存活的較佳治療，是化療、放療所不能代替的。較近的研究顯示，島葉膠質(zhì)瘤的中位切除程度為81-86%，切除程度達(dá)90%以上的WHOⅡ級(jí)腫瘤患者5年生存率為全切，切除程度小于90%的患者5年生存率84%。不同切除程度的WHOⅢ、Ⅳ級(jí)島葉膠質(zhì)瘤患者5年生存率由91%降至75%。腫瘤切除程度是WHOⅡ-Ⅳ級(jí)島葉膠質(zhì)瘤總體生存期與無進(jìn)展生存期的評(píng)估因素；切除程度低的患者容易發(fā)生惡變，腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)手術(shù)。

　　喚醒手術(shù)中，皮質(zhì)及皮質(zhì)下腦電圖監(jiān)測(cè)可以降低術(shù)后長(zhǎng)期性神經(jīng)功能缺損率。除此之外，3D超聲導(dǎo)航、高分辨術(shù)中磁共振等輔助技術(shù)也可以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。WHOⅢ-Ⅳ級(jí)膠質(zhì)瘤的長(zhǎng)期神經(jīng)功能缺損發(fā)生率高于WHOⅡ級(jí)膠質(zhì)瘤；短期神經(jīng)功能缺損較常發(fā)生在1區(qū)膠質(zhì)瘤以及涉及4個(gè)區(qū)域的較大島葉膠質(zhì)瘤。

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• 更新時(shí)間：2022-09-08 17:20:49

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