2021年，國家衛(wèi)健委官網(wǎng)公布了《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)兒童血液病、惡性腫瘤相關(guān)12個病種咨詢規(guī)范（2021年版）的通知》，其中的《兒童室管膜腫瘤咨詢規(guī)范（2021年版）》如下：

　　兒童室管膜腫瘤咨詢規(guī)范（2021年版）

　　一、概述

　　室管膜腫瘤（EpendymalTumours）來源于腦室和脊髓中央管內(nèi)襯的室管膜細(xì)胞。它們可發(fā)生于神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位。在兒童中較常見于后顱窩，脊髓內(nèi)亦可見。僅占顱內(nèi)膠質(zhì)瘤的5%~6%，69%發(fā)生于兒童，占兒童腦腫瘤的9%。兒童顱內(nèi)室管膜腫瘤的發(fā)病年齡4~6歲。室管膜腫瘤具有通過腦脊液在神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)（包括脊髓）播散的潛能，腫瘤的級別越高，轉(zhuǎn)移的發(fā)生率也越高。全身性轉(zhuǎn)移少見。

　　二、適用范圍

　　經(jīng)腫瘤組織病理學(xué)確診的0~18歲室管膜腫瘤患兒。

　　三、診斷

　?。ㄒ唬┡R床表現(xiàn)。

　　由于室管膜腫瘤生長部位不同，臨床表現(xiàn)差別很大，顱高壓在幕上及幕下占位都是較常見的臨床表現(xiàn)，較常見體征則為視盤水腫。室管膜瘤根據(jù)其發(fā)病部位臨床表現(xiàn)如下：

　　1.幕下（后顱窩）室管膜腫瘤。兒童65%~75%的室管膜腫瘤發(fā)生于后顱窩，腫瘤侵犯四腦室引起梗阻性腦積水。幕下室管膜腫瘤較其他腫瘤更易延伸至頸部蛛網(wǎng)膜下腔，患兒更易表現(xiàn)出頸部僵硬、頸痛、斜頸和斜頭；腫瘤侵犯腦干時，可出現(xiàn)呃逆、注視麻痹、面部感覺障礙、聽力減退等顱神經(jīng)損害癥狀；侵犯小腦可表現(xiàn)走路不穩(wěn)、眼球震顫、共濟失調(diào)和肌力減退。

　　2.幕上室管膜腫瘤。幕上室管膜腫瘤可導(dǎo)致頭痛、癲癇或與發(fā)病部位相關(guān)的局灶性神經(jīng)功能缺損。

　　3.脊髓室管膜腫瘤。脊髓室管腫膜瘤通常是黏液乳頭狀瘤，常表現(xiàn)為背部疼痛、下肢無力、腸道和膀胱功能障礙。

　?。ǘ┠X脊液檢查。

　　腦脊液檢查：腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查陽性腦脊液可伴隨著非特異性的蛋白及細(xì)胞數(shù)增多。但是腦脊液檢查陰性并不意味著不存在腫瘤播散?？梢圆扇⌒g(shù)中切除腫瘤前，穿刺抽取腦脊液進行腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查。若在術(shù)后行腰穿檢查，應(yīng)該在術(shù)后2周后，以避免由于手術(shù)操作后造成的假陽性結(jié)果。

　?。ㄈ┯跋駥W(xué)檢查。

　　1.頭部CT檢查。評價后顱窩腫瘤作用有限。腫瘤實質(zhì)呈稍高密度或等密度。出血和鈣化多見，瘤周水腫明顯，強化時多呈不均質(zhì)強化。

　　2.MR檢查。常用的檢查方法，行全腦全脊髓平掃和增強掃描有助于發(fā)現(xiàn)可能的轉(zhuǎn)移性病灶。通常表現(xiàn)為四腦室底部的占位病變，常伴梗阻性腦積水。影像學(xué)上可能與髓母細(xì)胞瘤（MBS)難以鑒別。鑒別要點：室管膜瘤MR常見四腦室占位，粘連緊密，強化不均勻，形態(tài)不規(guī)則，常向上堵塞導(dǎo)水管下口，向下延伸至延頸交界，且向周圍侵襲性生長。髓內(nèi)室管膜瘤上下邊界常有“鼠尾征”表現(xiàn)。

　?。ㄋ模┎±矸中汀Ｊ夜苣つ[瘤典型的組織學(xué)表現(xiàn)為單一形態(tài)的圓形或橢圓形、布滿染色質(zhì)的核，室管膜形成的真性菊形團和血管周的假性菊形團。2016年WHO將室管膜腫瘤病理分為以下類型（見附表1）。

　　1.黏液性乳頭型室管膜瘤（WHOⅠ級）。幾乎只發(fā)生于脊髓的圓錐髓、馬尾和尾絲，腫瘤細(xì)胞以乳頭狀排列于帶血管蒂的黏液樣基質(zhì)核周圍。

　　2.室管膜下室管膜瘤（WHOⅠ級）。腫瘤惡性程度低，生長相對緩慢，多累及室壁，它由嵌在纖維基質(zhì)中的膠質(zhì)腫瘤細(xì)胞簇組成，該亞型約占室管膜瘤5%。

　　3.典型室管膜瘤（WHOⅡ級）。起源于腦室壁或椎管，包括乳頭狀室管膜瘤、透明細(xì)胞室管膜瘤、伸長細(xì)胞型室管膜瘤。

　　4.RELA融合基因陽性型室管膜瘤（WHOⅡ或Ⅲ級）。該型包括C11-RELA融合基因陽性或f95-RELA融合基因陽性2類。

　　5.間變性室管膜瘤（WHOⅢ級）。是一種發(fā)生在室管膜區(qū)分化的惡性膠質(zhì)瘤，與II級室管膜瘤相比，細(xì)胞增多，有絲分裂活性增強，常伴有瘤體內(nèi)血管增生和壞死。

　　（五）分子分型。

　　目前基于二代測序，結(jié)合解剖部位和腫瘤DNA甲基化譜系特征，對室管膜腫瘤進行分子分型。除外WHO I級腫瘤，結(jié)合腫瘤發(fā)生部位將幕上室管膜腫瘤分為RELA融合基因及YAP1兩種分子亞組；后顱窩室管膜腫瘤分為A、B兩組；脊髓室管膜腫瘤為NF2基因突變型，其中幕上RELA融合基因陽性室管膜瘤及后顱窩A組預(yù)后較差。

　　1.幕下室管膜腫瘤：發(fā)生率50%~60%

　　（1）幕下室管膜瘤A型（無H3 K27三甲基化，PF-EPN-A）：較常見類型，發(fā)病年齡低，中位年齡3歲，1q獲得發(fā)生率高（約25%），與不良預(yù)后相關(guān)基因如tenascin C、EGFR表達率高，預(yù)后差。腫瘤完全切除且行術(shù)后放療的1q獲得患兒5年EFS僅為35.7%，而1q正?；純簽?1.5%。

　?。?）幕下室管膜瘤B型（保留H3 K27三甲基化，PF-EPN-B）：占幕下室管膜瘤的15%~20%，發(fā)病年齡偏大，中位年齡30歲，常伴有染色體異常，5年EFS為73%，OS為90%。1q獲得不是該組患兒的預(yù)后評估因子，而13q丟失患兒預(yù)后差。

　?。?）幕下室管膜下室管膜瘤（PF-SE）。

　　2.幕上室管膜腫瘤：發(fā)生率20%~30%

　?。?）幕上室管膜瘤伴RELA融合基因（C11orf95-RELA融合基因陽性，ST-EPN-RELA）：占幕上室管膜瘤的70%，中位年齡8歲，1q獲得發(fā)生率約25%，對預(yù)后影響存在爭議。本組患兒預(yù)后差，但是行腫瘤完全切除聯(lián)合術(shù)后放療的患兒5年OS可達80%；

　?。?）幕上室管膜瘤伴YAP1融合基因（ST-EPN-YAP1）：中位年齡1.4歲，該組患兒預(yù)后好，5年OS接近全切。

　　（3）幕上室管膜下室管膜瘤（ST-SE）。

　　3.脊髓室管膜瘤：發(fā)生率約20%

　?。┰\斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)結(jié)合術(shù)后病理診斷可以確診室管膜腫瘤。

　?。ㄆ撸╄b別診斷。

　　1.后顱窩室管膜腫瘤。需要與髓母細(xì)胞瘤、星形細(xì)胞瘤鑒別。

　　2.側(cè)腦室室管膜腫瘤。需要與脈絡(luò)叢乳頭狀腫瘤、室管膜下巨細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤鑒別。

　　3.幕上腦實質(zhì)內(nèi)室管膜腫瘤。需要與低級別星形細(xì)胞瘤、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤鑒別。

　　四、治療

　　本規(guī)范重點參考COG、歐洲神經(jīng)腫瘤學(xué)會（EANO European Association for NeuroOncology）咨詢指南、咨詢方案，提供的以下治療方案各醫(yī)院根據(jù)各自情況選擇應(yīng)用，部分患者患者可結(jié)合所在醫(yī)院實際情況適當(dāng)改良。治療總體策略建議如下（附表2）。

　?。ㄒ唬┦中g(shù)治療。

　　1.腫瘤切除。手術(shù)治療的目的是在不引起神經(jīng)功能缺損的情況下，較大限度地切除腫瘤（因為手術(shù)切除程度是一項重要的預(yù)后因子）。手術(shù)入路多采用后正中入路或者旁正中入路。術(shù)后2周進行腰椎穿刺尋找“脫落轉(zhuǎn)移灶”。取10 mL腦脊液進行細(xì)胞學(xué)檢查，如果存在惡性細(xì)胞，可以對其進行定量計數(shù)（可以用于隨后治療）。如果腰椎穿刺結(jié)果陽性，可以確定“脫落轉(zhuǎn)移灶”。如果腰椎穿刺結(jié)果陰性，則對于臨床意義不大（敏感性不高）。腦室外引流獲得的腦脊液標(biāo)本敏感性低于腰椎穿刺獲得的腦脊液。

　　2.腦室腹腔分流手術(shù)。不建議術(shù)前行腦室腹腔分流手術(shù)。如果患兒術(shù)后或者在放化療過程中出現(xiàn)了腦室擴大，顱高壓表現(xiàn)，且不能緩解，可行腦室腹腔分流術(shù)，重建腦脊液循環(huán)平衡。

　?。ǘ┓派渲委?。

　　室管膜瘤的放射敏感性僅次于髓母細(xì)胞瘤，列二位。手術(shù)切除腫瘤后輔以放療（術(shù)后放療可以好轉(zhuǎn)生存率：50%接受放療的患者的生存期較未接受放療的患者長2年，未接受放療的患者5年生存率為20%~40%，接受放療的患者該數(shù)據(jù)上升至40%~80%)。年齡>3歲患者的放療見下文。

　　1.顱腦放療。

　　（1）傳統(tǒng)治療：瘤床45~48 Gy(復(fù)發(fā)者另加15~20 Gy)

　?。?）較近治療方案：三維適形放療，劑量略高（瘤床及周邊1 cm 59.4 Gy)。

　?。?）調(diào)強放療可以獲得相似的局部控制，但可能會對正常組織影響較小。

　　2.脊髓放療。大多數(shù)只在具有“脫落轉(zhuǎn)移灶”或腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查陽性的情況下使用（然而，對于是否進行預(yù)防性脊髓放療尚有爭議)。

　?。?）低劑量全脊髓放療（一個療程平均劑量30Gy)。

　?。?）增加“脫落轉(zhuǎn)移灶”部位的放射劑量。

　　3.由于存在副作用，故3歲以下嬰幼兒不放療。當(dāng)治療失敗時采用放療，約30%的年齡<3歲的嬰幼兒可以避免放療并獲得類似的生存率。這種選擇性放療的概念可能也適用于年長一些的兒童。

　?。ㄈ┗瘜W(xué)治療。

　　可作為手術(shù)和放療的輔助手段,對于術(shù)后有明確殘留灶而未再次手術(shù)，或者是腫瘤播散的患兒，應(yīng)進行化療。嬰幼兒患兒化療目的是推遲放療或在放療前患兒處于無腫瘤殘留狀態(tài)。

　　對于年齡<18個月，WHOⅡ或Ⅲ級患兒，可選擇Baby UK方案化療（長春新堿+卡鉑+甲氨蝶呤+環(huán)磷酰胺+順鉑）。

　　對于年齡>18個月，WHOⅡ或Ⅲ級，術(shù)后有殘留，可給予VEC（長春新堿+依托泊苷+環(huán)磷酰胺）±DDP（順鉑）方案化療。

　　對于術(shù)后殘留較多的患兒，可于二次手術(shù)前行Cycle A方案（長春新堿+卡鉑+環(huán)磷酰胺）及Cycle B方案（長春新堿+卡鉑+依托泊苷）化療，之后行二次手術(shù)切除殘留病灶。

　　五、并發(fā)癥及輔助治療

　?。ㄒ唬┓暖煵l(fā)癥。

　　內(nèi)分泌功能障礙、神經(jīng)認(rèn)知功能以及感覺功能障礙常見于全腦全脊髓放療后。其嚴(yán)重程度與患兒放療是的年齡和放療的劑量相關(guān)。遲發(fā)性中風(fēng)、血管狹窄閉塞性疾病、血管畸形、中風(fēng)樣偏頭痛等腦血管疾病亦見于顱腦放療后。另外放療會增加再次出現(xiàn)惡性腫瘤可能性。

　　（二）化療毒副反應(yīng)。

　　Baby UK方案常見3、4級血液毒性、胃腸道反應(yīng)和神經(jīng)毒性，3、4級聽力受損及腎毒性少見。VEC±DDP方案常見3、4級血液毒性、神經(jīng)毒性和聽力受損。

　　長春新堿被公認(rèn)具有多種神經(jīng)毒性，長期使用可造成自主神經(jīng)功能障礙、顱神經(jīng)受累、遠端感覺異常以及腱反射消失等?；熀罂沙霈F(xiàn)3、4級血液學(xué)毒性。貧血嚴(yán)重需要輸注紅細(xì)胞，血小板計數(shù)<20×109/L時應(yīng)輸注血小板，伴有明顯出血癥狀或感染表現(xiàn)時輸注指征可適當(dāng)放寬?；熀蟪霈F(xiàn)粒細(xì)胞缺乏者可以化療后24 h開始給予粒細(xì)胞集落刺激因子注射，粒細(xì)胞缺乏合并感染，在取送各種培養(yǎng)后，須立即給予初始經(jīng)驗性治療，待病原體明確后，再進行針對性治療。順鉑有神經(jīng)毒性和耳毒性，用藥前及用藥過程中應(yīng)常規(guī)檢測聽力。鉑類藥物會引起腎臟損害，用前需要計算腎小球濾過率GFR，若明顯降低，鉑類藥物需適當(dāng)減量。環(huán)磷酰胺均可引起出血性膀胱炎，應(yīng)用時需要常規(guī)應(yīng)用美司鈉預(yù)防出血性膀胱炎，并給與充分水化堿化液靜點。

　　（三）卡氏肺囊蟲感染。

　　建議長期服用復(fù)方磺胺甲噁唑25 mg/(m2.d)，服3天停4天，預(yù)防卡氏肺囊蟲感染，直至化療結(jié)束后3個月。

　　六、隨訪

　　術(shù)后隨訪包括頭部及脊髓增強核磁、體格檢查。

　　1.術(shù)后1年,每3個月復(fù)查1次；

　　2.術(shù)后2~3年,每6個月復(fù)查1次；

　　3.術(shù)后4~5年,每1年復(fù)查1次。

　　七、咨詢條件

　?。ㄒ唬┻m用對象。

　　1.存在可疑室管膜腫瘤癥狀的初診患兒；

　　2.病理確診的室管膜腫瘤。

　?。ǘ┳稍儤?biāo)準(zhǔn)。

　　1.Ⅰ級咨詢。癥狀及影像學(xué)懷疑室管膜腫瘤，如具有以下條件之一，則建議由縣級醫(yī)院轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院。

　?。?）醫(yī)院不具備進行、MRI、CT等影像檢查條件者；

　?。?）初步檢查高度懷疑此類診斷，但醫(yī)院不具備進行腫物手術(shù)活檢、切除條件者；

　?。?）醫(yī)院不具備病理診斷條件者；

　?。?）醫(yī)院無兒童腫瘤治療經(jīng)驗者。

　　2.Ⅱ級咨詢。符合以下條件之一者建議咨詢至具有兒童腫瘤?？频氖』蛴袟l件的地市級醫(yī)院。

　?。?）經(jīng)就診醫(yī)院完成影像檢查、活檢等進一步檢查仍無法明確診斷者（如當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院病理咨詢不一致或當(dāng)?shù)夭±砜茻o法確定診斷）；

　?。?）當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無法完成腫瘤切除復(fù)雜手術(shù)者；

　　（3）出現(xiàn)腫瘤或治療相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，而當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無相關(guān)治療經(jīng)驗者；

　　3.如具有以下條件之一，則建議由省、市級醫(yī)院咨詢至具有兒童腫瘤咨詢條件的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。

　?。?）已在省市級醫(yī)院明確診斷、分期、分組，及制定出治療方案患者，但是，因無兒童患者化療或手術(shù)或放療條件，不能實施后續(xù)治療，可咨詢至具有兒童腫瘤咨詢條件的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)完成后續(xù)治療、評估、隨訪。

　?。?）已在省市級醫(yī)院完成復(fù)雜腫瘤切除手術(shù)、放療、嚴(yán)重并發(fā)癥得到控制，可咨詢至具有兒童腫瘤咨詢條件的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)完成后續(xù)治療、評估、隨訪。

　?。ㄈ┎患{入咨詢標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.已明確診斷，且符合咨詢標(biāo)準(zhǔn)，但已參加室管膜瘤相關(guān)臨床研究者；

　　2.患兒符合咨詢標(biāo)準(zhǔn)，但已因腫瘤進展、復(fù)發(fā)、腫瘤和/或治療相關(guān)并發(fā)癥等原因出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定，長途轉(zhuǎn)運存在生命危險者；

　　3.就診的醫(yī)院不具備影像檢查、病理診斷、手術(shù)、化療等技術(shù)條件，但同級其它醫(yī)院可進行者；

　　4.經(jīng)咨詢的雙方醫(yī)院評估，無法接受咨詢患兒進一步咨詢者。

　　附：表1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)室管膜腫瘤WHO病理學(xué)分類（2016年版）

表2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)室管膜腫瘤治療策略

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• 更新時間：2021-11-26 10:51:58

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