2021年6月29日，五版國際衛(wèi)生組織 (WHO) 中樞神經(jīng)系統(tǒng) (CNS) 腫瘤分類 (WHO CNS5) 較近發(fā)布，并刊發(fā)在歐洲神經(jīng)腫瘤協(xié)會EANO旗下的神經(jīng)腫瘤專刊 Neuro-Oncology 。 這是繼在 2016 年 WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤更新一次將分子數(shù)據(jù)與組織學結合起來對中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤進行二次分類更新。WHO CNS5 的變化將腫瘤分為更多生物學和分子定義的病理類型，具有更好的疾病自然史特征，并引入了新的瘤種和亞型，是在兒童人群中。較重要的是，這些更新的分類將使臨床醫(yī)生能夠更好地了解特定 CNS 腫瘤患者的預后和較佳治療，它還將有利于更多同質化的患者群體參與臨床試驗，促進對新療法的評估。

腦腫瘤

　　在WHO CNS5確立了中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤命名和分級的不同方法；新定義了多種瘤種和相關亞型，包括一些基于DNA甲基化分析等新技術的瘤種；并強調了整合診斷和分層報告的重要性，在兒童及成人群體中中樞神經(jīng)系統(tǒng)咨詢的有了更新，這對后續(xù)的臨床治療指導原則有著關鍵的指導意義。

　　2021新版的腦膠質瘤分類如下：

　　2016版腦膠質瘤WHO分類如下：

　　1.成人腫瘤分類

　　WHO CNS5 中較重要的變化主要體現(xiàn)在神經(jīng)膠質瘤的分類，區(qū)分主要發(fā)生在成人中的神經(jīng)膠質瘤和主要發(fā)生在兒童中的神經(jīng)膠質瘤。對于臨床醫(yī)生來說，膠質母細胞瘤分類的變化具有較大的實際意義。以前，膠質母細胞瘤是根據(jù)微血管增殖和/或壞死的組織學發(fā)現(xiàn)來診斷的，包括 IDH 突變 (10%) 和 IDH 野生型 (90%) 腫瘤，它們具有不同的生物學和預后。在 WHO CNS5 中，膠質母細胞瘤將僅包含 IDH 野生型腫瘤。

　　此外，成人中的 IDH 野生型彌漫性星形細胞腫瘤沒有膠質母細胞瘤的組織學特征，但具有 3 個遺傳參數(shù)中的一個或多個（TERT 啟動子突變、EGFR 基因擴增或整個 7 號染色體的聯(lián)合獲得和整個 10 號染色體的丟失 [+7 /?10]) 也將被歸類為膠質母細胞瘤。

　　在新的分類中，全部 IDH 突變的彌漫性星形細胞腫瘤都被認為是單一類型（星形細胞瘤，IDH 突變），并分為 2、3 或 4。這些腫瘤的分級還將考慮其他分子發(fā)現(xiàn)，例如CDKN2A/B 純合缺失的存在導致更差的預后。

　　即使沒有微血管增殖或壞死，具有這些分子改變的 IDH 突變型星形細胞瘤的 WHO CNS 等級為 4級。雖然將星形細胞瘤分為 IDH 野生型和突變型腫瘤是一個重要的進步，但它特別強調神經(jīng)病理學實驗室能夠獲得足夠的分子檢測并能夠及時獲得結果，以便識別 具有非典型 IDH 突變的星形細胞瘤的百分比，這些突變不會被 IDHR132H 免疫組織化學檢測到，并且能夠識別具有膠質母細胞瘤分子特征的星形細胞瘤。

　　僅允許在臨床試驗中研究更同質的人群將膠質母細胞瘤的診斷定為 IDH 野生型膠質母細胞瘤，然而，IDH 突變型星形細胞瘤，是 WHO 4 級腫瘤，可能有較少的試驗選擇，為這一類患者提供更多臨床試驗選擇也很重要。

　　2．兒童腫瘤分類更新

　　2.1兒童膠質瘤

　　WHO CNS5 的兒童臨床意義是的，較大的更新修改是將神經(jīng)膠質瘤分為兒童型和成人型，因為它們具有明確的分子遺傳差異。病理亞組分型很重要，但可能具有更大臨床重要性的是相關的常見分子遺傳變化。兒童低級別膠質瘤咨詢根據(jù)分子特征的差異而不同，根據(jù)具有特定 BRAF 突變和融合的腫瘤將患者分開是正在進行的臨床試驗中公認的原則。

　　較近的研究發(fā)現(xiàn)認識到一些不同的神經(jīng)膠質瘤，例如具有復雜組織學特征的毛細胞星形細胞瘤，除了影響預后的 BRAF 基因改變外，還可能伴隨有其他類型突變（如CDKN2A/B、ATRX 等）?；谂c特征性遺傳變化及相關的不同組織學特征，進行兒童型的膠質瘤分類，對于更好地臨床咨詢理解至關重要，但對臨床醫(yī)生來說也具有挑戰(zhàn)性。每種瘤種可能需要不同的分子靶向方法，因此需要針對相對少見的腫瘤亞型進行合理的臨床試驗。

　　對于兒童高級別膠質瘤，WHO CNS5 還建立在 2016 年分類模式的基礎上，該模式確定了有助于定義這些腫瘤的頻繁表觀遺傳變化。識別與神經(jīng)營養(yǎng)受體酪氨酸激酶 (NTRK) 家族或其他遺傳異常相關的嬰兒型半球膠質瘤是該分類的重要組成部分，具有的治療意義。

　　2.2兒童神經(jīng)節(jié)細胞腫瘤

　　神經(jīng)節(jié)細胞腫瘤和混合神經(jīng)膠質神經(jīng)元腫瘤仍然是需要大量研究，組織學和分子特征的結合對這些腫瘤的分類和理解有了更大的幫助。這和將如何轉化為更合適的治療方法仍有待觀察，但越來越多地使用分子靶向療法無疑已經(jīng)改變了兒童對此類腫瘤的咨詢方法。

　　2.3兒童室管膜瘤

　　基于組織學和分子特征以及解剖部位的室管膜腫瘤分類的修改具有重要意義。對于后顱窩腫瘤如此，因為特定的分子改變（如染色體 6q 缺失）具有不同的評估價值，具體取決于存在突變的后顱窩室管膜瘤亞型。 改良的室管膜腫瘤亞型將如何影響治療方法尚不清楚，包括某些亞組是否可以用較不激進的手術、放療或化療進行治療。

　　2.4兒童髓母細胞瘤

　　關于髓母細胞瘤，WHO CNS5 建立在 2016 年 WHO 髓母細胞瘤分類的基礎上，融合了髓母細胞瘤的臨床和生物學異質性。2016 版接受了 3 組和 4 組髓母細胞瘤之間的重疊，并且較常見的髓母細胞瘤類型仍然是非 WNT/非 SHH 類別。 SHH 亞組的腫瘤仍然分為 TP53 野生型和 TP53 突變型亞組，并證實了這兩個 SHH 相關腫瘤亞組的不同預后。髓母細胞瘤的分層報告結合了分子信息，仍然是分類的重要組成部分，并且是更好地區(qū)分鑒別這些腫瘤的必要條件；現(xiàn)在確定了 13 個或更多的亞組。然而，它增加了基于分子的臨床研究的挑戰(zhàn)。如何較好地將單個亞組聚集在一起進行基于生物的治療仍然是一項正在進行具有挑戰(zhàn)的工作。

　　2.5兒童胚胎性腫瘤

　　非髓母細胞瘤胚胎性腫瘤仍然存在較大的治療挑戰(zhàn)。對于非髓母細胞瘤胚胎性腫瘤，除非典型畸胎瘤/橫紋肌瘤外，目前臨床仍然存在許多問題需要進一步探究，包括手術對生存預后的影響、是否需要局灶性或全腦脊髓放療、化療的效用以及較合適的分子靶向治療。很明顯，病理、分子基因水平層面的細致具體化，是開發(fā)更好的治療方法方面取得進展的保障。髓母細胞瘤和其他胚胎腫瘤共有的一個問題是它們相對常見的潛在種系異常。目前的分類沒有考慮發(fā)生在這類患者亞群中的癌癥易感綜合征及可能影響對治療和結果的反應的種系畸變。

　　顯然，包括 WHO CNS5 在內的任何分類系統(tǒng)都需被視為不斷更新、不斷進行中的工作，更新是對現(xiàn)有的咨詢條件和認識的較大的機遇和挑戰(zhàn)，需要在利用分類指導分子靶向治療與添加基于不完整生物學理解的無效分子靶向治療的潛在不利影響之間找到正確的平衡。毫無疑問，未來關于癌癥通路激活、腦腫瘤及其微環(huán)境的免疫學方面的研究，以及如前所述，這些腫瘤的潛在遺傳傾向，將改變腦瘤診斷“定性”“分層”分類。

　　參考文獻：

　　6.Medulloblastomics revisited: biological and clinical insights from thousands of patients. Nat Rev Cancer. 2020.

• 所屬欄目：腦瘤
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• 更新時間：2021-07-05 09:15:24

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