原本被認(rèn)為是小手術(shù)的腦瘤經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)，卻因腦脊液漏的問題，讓患者陷入了漫長的痛苦之中。有些患者如同被限制了行動自由，只能長時間躺在床上，稍有不慎，透明的腦脊液就會從鼻腔流出。這不僅會帶來身體上的不適，更嚴(yán)重的是可能引發(fā)顱內(nèi)感染，甚至危及生命。令人無奈的是，很多患者選擇微創(chuàng)手術(shù)本是期望能快速恢復(fù)健康，如今卻連打個噴嚏都要小心翼翼。

　　腦脊液在顱腔內(nèi)起著“緩沖墊”的作用，能夠讓大腦懸浮在其中，減輕壓力并起到緩沖效果。當(dāng)腦脊液減少，比如出現(xiàn)腦脊液漏的情況時，大腦就會失去這種“浮力”的支撐，出現(xiàn)下垂（brain sagging）現(xiàn)象，進而牽拉那些對疼痛敏感的結(jié)構(gòu)，像腦膜、血管以及神經(jīng)等，最終導(dǎo)致頭痛。而且，站立或坐起時，由于重力的作用，腦組織下移會更加明顯，牽拉感增強，頭痛也會加??；而平臥時，重力影響減弱，大腦會相對“上浮”，牽拉感減輕，頭痛癥狀也會有所緩解。

　　近20年來，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻切除顱底腫瘤手術(shù)取得了顯著的發(fā)展。然而，如何在徹底切除腫瘤的同時，做好術(shù)中顱底的可靠重建，降低因硬腦膜缺損導(dǎo)致的腦脊液漏、顱內(nèi)感染風(fēng)險，以及減少鼻竇并發(fā)癥，仍然是經(jīng)鼻顱底手術(shù)技術(shù)的重點和難點。那么，為什么會出現(xiàn)腦脊液漏這種情況，又該如何預(yù)防呢？對于這類嚴(yán)重的并發(fā)癥，早期進行有效的處理，遠(yuǎn)比延誤時機再處理要好得多，能夠避免許多更嚴(yán)重的后果。當(dāng)然，技術(shù)精湛的神經(jīng)外科醫(yī)生能夠大幅減少這類并發(fā)癥的發(fā)生，但如果并發(fā)癥已經(jīng)發(fā)展到很嚴(yán)重的程度，即便醫(yī)術(shù)高超，有時也會感到棘手。

經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)真的微創(chuàng)嗎？為何后遺癥如此嚴(yán)重？

　　部分患者在接受經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)后，發(fā)現(xiàn)鼻孔總有清亮的液體流出，還以為只是普通的流鼻涕，實際上，這很可能是發(fā)生了腦脊液鼻漏。

　　有的患者分享經(jīng)歷時提到：“經(jīng)鼻內(nèi)鏡做微創(chuàng)術(shù)后，感染、發(fā)燒以及腦脊液漏液的幾率都很高。要是漏液前兩次修補都不成功，第三次可能就危及生命了。”還有人表示：“我老公做完手術(shù)當(dāng)天就發(fā)高燒，出現(xiàn)顱內(nèi)感染，持續(xù)發(fā)燒了十幾天，還面臨腦脊液漏、激素失調(diào)、尿崩等問題。持續(xù)的漏液存在很大的感染風(fēng)險，在醫(yī)生的建議下，進行了第二次顱底重建腦脊液鼻漏修補手術(shù)。可術(shù)后第二天又發(fā)高燒，再次出現(xiàn)顱內(nèi)感染。我老公平時特別愛鍛煉身體，身體一向很好，沒想到經(jīng)歷兩次手術(shù)就變得這么脆弱。”也有患者家屬吐槽：“我爸做的是經(jīng)鼻蝶手術(shù)，術(shù)后結(jié)痂脫落時大出血，差點丟了性命，血就像水龍頭流水一樣。這真的是微創(chuàng)手術(shù)嗎？后遺癥這么嚴(yán)重，感覺比開顱手術(shù)還可怕。”

　　腦脊液是由側(cè)腦室中的脈絡(luò)叢產(chǎn)生的無色透明液體，它充滿在各腦室、蛛網(wǎng)膜下腔以及脊髓中央管內(nèi)。腦脊液不僅能夠為腦細(xì)胞提供營養(yǎng)，帶走腦組織的代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的酸堿平衡，還能緩沖腦組織和脊髓所受的壓力，對腦組織和脊髓起到保護和支持的作用。

　　以經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除垂體瘤為例，如果手術(shù)過程中垂體上方的蛛網(wǎng)膜層鞍隔破損，腦脊液就會順著漏口從鼻腔流出，從而導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)腦脊液鼻漏。要是修補不及時，顱腔就會通過鼻腔與外界相通，一旦引發(fā)顱內(nèi)感染并發(fā)癥，可能會造成嚴(yán)重的后果，甚至致殘或致命。

　　腦脊液漏的常見癥狀包括鼻腔或耳道有清水樣或者淡紅色液體流出；患者常伴有頭痛等不適癥狀；隨著病情的加重，還有可能出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高等顱腦系統(tǒng)癥狀；部分患者可能會伴隨嗅覺喪失、聽力減退、失明、面癱等神經(jīng)損傷癥狀。不過，出現(xiàn)這些癥狀并不一定就意味著是腦脊液漏，需要根據(jù)患者的外傷史、手術(shù)史、臨床癥狀和體征等多方面因素進行綜合評估。準(zhǔn)確診斷腦脊液漏，需要進行定性診斷和定位診斷。

　　有一項名為《內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底外科術(shù)后腦脊液漏相關(guān)危險因素》（《Risk factors associated with postoperative cerebrospinal fluid leak after endoscopic endonasal skull base surgery》）的研究，選取了1997年1月至2012年6月接受“內(nèi)鏡下經(jīng)鼻顱底腫瘤切除術(shù)”的患者進行回顧性分析。研究人員采集了患者的基礎(chǔ)人口統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)，涵蓋體重指數(shù)（BMI）、腫瘤病理、重建技術(shù)、腰穿引流以及預(yù)后等方面。研究結(jié)果顯示：術(shù)前BMI＞25kg/㎡以及腫瘤位于后顱窩，這兩個因素與術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率增高相關(guān)；而使用帶血管蒂皮瓣進行顱底重建，可能會降低腦脊液漏的風(fēng)險，尤其是對于超重患者。

　　在這項研究涉及的615名患者中，有103名患者術(shù)后出現(xiàn)了腦脊液漏，發(fā)生率為16.7%。研究還發(fā)現(xiàn)，性別和圍手術(shù)期腰穿引流對腦脊液漏發(fā)生率沒有影響。其中，后顱窩腫瘤患者的腦脊液漏發(fā)生率最高，達到32.6%，其次是前顱底病變患者，發(fā)生率為21.0%，鞍區(qū)/鞍上病變患者的發(fā)生率為9.9%（p<0.0001）。超重和肥胖患者（BMI>25kg/m²）的腦脊液漏發(fā)生率（18.7%）高于體重正常的患者（11.5%，p=0.04）。使用帶血管蒂皮瓣進行重建的患者，腦脊液漏發(fā)生率（13.5%）低于使用游離移植物重建的患者（27.8%，p=0.0015）。對于BMI＞25kg/㎡的患者，使用帶血管蒂皮瓣可將腦脊液漏發(fā)生率從29.5%降至15.0%（p=0.001）；而在體重正常的患者中，這種降低沒有達到統(tǒng)計學(xué)意義（使用帶血管蒂皮瓣的患者發(fā)生率為21.9%，使用游離移植物的患者發(fā)生率為9.2%，p=0.09）。

　　在臨床實踐中，脊索瘤經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的腦脊液漏發(fā)生率曾經(jīng)較高，約為50%。不過近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，這一概率已經(jīng)下降到了10%左右，但腦脊液漏依舊是該手術(shù)的主要問題之一。多年前，福洛里希教授開創(chuàng)了一項前沿技術(shù)，在神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)中縫合切口，這一手術(shù)技巧大大降低了腦脊液漏的風(fēng)險和術(shù)后死亡率。福教授表示，盡力最大程度縫合切口，縫合3個切口大約需要45分鐘，雖然花費時間，但對患者來說是非常值得的，因為可以有效降低腦脊液漏的風(fēng)險和術(shù)后死亡率。

　　梅菲爾德教育與研究基金會開辦的Keller講習(xí)班，福教授在擔(dān)任辛辛那提大學(xué)Keller講習(xí)班講師期間，多次講授顱底手術(shù)方法。業(yè)內(nèi)評價福教授：“國際上，可能很少有人比福洛里希教授更了解這個復(fù)雜而神秘的顱底區(qū)域了。”

　　福教授及其神經(jīng)外科手術(shù)團隊回顧性研究了1991年至2020年在其醫(yī)院接受手術(shù)治療的斜坡和顱頸交界區(qū)脊索瘤患者，分享了他們29年來治療這類疾病的經(jīng)驗。腦脊液漏是顱底脊索瘤手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，尤其是在內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路手術(shù)后，相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示其發(fā)生率在0%至35.3%之間。在福教授團隊的研究中，開顱手術(shù)和經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)腦脊液漏發(fā)生率為12.1%，內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路腦脊液漏發(fā)生率為14.8%。

　　腦脊液滲漏的預(yù)防是顱底脊索瘤手術(shù)面臨的主要挑戰(zhàn)，因為腦脊液滲漏會增加腦膜炎的發(fā)病風(fēng)險，而腦膜炎可能導(dǎo)致較高的發(fā)病率和死亡率。隨著時間的推移，內(nèi)鏡鼻內(nèi)顱底重建技術(shù)不斷改進，從文獻報道的數(shù)據(jù)來看，腦脊液滲漏總體呈下降趨勢。福教授團隊還發(fā)現(xiàn)，術(shù)中采用Cavallo等人描述的3F技術(shù)（Fat,Flap,Flash），可以將腦脊液漏發(fā)生率從21.1%降低至11.3%。

面對可能發(fā)生的腦脊液漏，福教授如何制定個性化手術(shù)策略？

　　福教授強調(diào)：“必須清楚地認(rèn)識到腦脊液漏對患者的危害，它有可能引發(fā)腦膜炎。我們要關(guān)注每一種手術(shù)存在的弊端，內(nèi)鏡手術(shù)并非適用于所有情況。醫(yī)生不能為了個人成就而盲目挑戰(zhàn)高難度手術(shù)，這對患者沒有好處，一定要謹(jǐn)慎對待。”在福教授看來，顱底手術(shù)乃至所有手術(shù)，目的都不是單純切除腫瘤，而是為了幫助患者恢復(fù)健康。

　　在一些情況下，單一的手術(shù)方法可能無法徹底切除大部分腫瘤。這時，醫(yī)生可能需要選擇切除部分腫瘤；而在另一些情況下，則可能需要結(jié)合兩種手術(shù)方法，以實現(xiàn)更徹底的腫瘤切除。福教授始終將“為患者而戰(zhàn)”的理念融入到每一位患者的治療過程中，根據(jù)患者的具體情況，為他們量身定制個性化的治療方案。憑借豐富的經(jīng)驗和創(chuàng)新精神，福教授還發(fā)明了神經(jīng)內(nèi)鏡“筷子手法”，在手術(shù)時有時會同時使用三種器械。

　　福教授不僅在鼻內(nèi)手術(shù)中運用神經(jīng)內(nèi)鏡，在經(jīng)顱手術(shù)中也會使用。當(dāng)無法完全切除腫瘤時，福教授會聯(lián)合放射腫瘤學(xué)的同事，采用靶向治療的方式消滅剩余的腫瘤組織，以此提高患者的預(yù)后效果，改善患者的生活質(zhì)量。

　　以37歲的Carol為例，她在體檢時被確診為顱頸交界區(qū)脊索瘤。在患病期間，Carol經(jīng)歷了4次手術(shù)和多次化療，但腫瘤依舊沒有被根除，反而擴散到了大腦斜坡、椎動脈、巖尖、腦干等復(fù)雜且關(guān)鍵的部位。由于手術(shù)難度大、風(fēng)險高、治愈率低，之前為她做手術(shù)的醫(yī)院不愿再為其進行手術(shù)。

　　Carol查閱了大量資料，了解到福教授在顱頸交界區(qū)手術(shù)治療方面有著眾多成功案例，于是向福教授尋求幫助。MRI檢查顯示，Carol的腫瘤位于下斜坡，并向周邊廣泛擴散，右側(cè)C1和C2、巖尖水平都有腫瘤存在，右側(cè)椎動脈被腫瘤包裹，腦干也受到了壓迫。CT掃描結(jié)果也顯示，骨質(zhì)有廣泛的腫瘤浸潤。

　　面對如此復(fù)雜兇險的腦部腫瘤，單一的手術(shù)入路無法滿足手術(shù)需求。福教授及時調(diào)整治療方案，采用分階段治療策略：對于以中線為主的腫瘤，先進行經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)；然后，在內(nèi)鏡輔助（EA）下，通過遠(yuǎn)側(cè)開顱手術(shù)處理向側(cè)方延伸的腫瘤。這種將經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開顱術(shù)相結(jié)合的方式，能夠更廣泛、更安全地切除腫瘤，尤其適用于像Carol這樣的疑難手術(shù)。

　　在第一階段的經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)中，由于Carol之前接受過經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)，且在顱底重建時使用了鼻中隔黏膜瓣，導(dǎo)致硬膜內(nèi)和硬膜外間隙之間以及通過粘連性瘢痕很難獲得清晰的解剖剝離平面。因此，手術(shù)開始時，醫(yī)生取了對側(cè)的鼻中隔黏膜瓣。手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)，硬腦膜高度纖維化，腫瘤浸潤到硬腦膜平面，醫(yī)生沿著硬腦膜骨膜層將腫瘤切除。術(shù)中出現(xiàn)了輕微的腦脊液漏，醫(yī)生采用脂肪和切取的鼻中隔黏膜瓣進行多層縫合，有效防止了腦脊液漏。這次手術(shù)后，Carol沒有出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損、顱神經(jīng)功能障礙或腦脊液滲漏的情況。

　　第二階段的開顱手術(shù)安排在第一次經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)后1個月。之所以選擇間隔較長時間，是為了讓脂肪移植能夠更好地炎癥愈合，鼻中隔黏膜瓣也能修復(fù)，避免在后續(xù)開顱手術(shù)中出現(xiàn)脂肪移植物移位、鼻中隔瓣被破壞，從而導(dǎo)致意外的腦脊液漏。經(jīng)過定期的內(nèi)鏡復(fù)查，發(fā)現(xiàn)3周后皮瓣固定良好，沒有出現(xiàn)內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥。于是，在第一次手術(shù)1個月后，醫(yī)生采用遠(yuǎn)外側(cè)入路切除側(cè)方剩余的腫瘤，最大程度地安全切除了腫瘤，術(shù)后3年腫瘤未復(fù)發(fā)。

　　福教授的內(nèi)鏡技術(shù)有幾個關(guān)鍵要點：一是角度鏡的應(yīng)用以及“筷子技術(shù)”的發(fā)明；二是創(chuàng)新的鼻黏膜修復(fù)技術(shù)；三是有效改善硬腦膜的水密性。福教授憑借精湛的醫(yī)術(shù)，被同行贊譽為“國際神經(jīng)內(nèi)鏡及顱底手術(shù)的天才教授”，年紀(jì)輕輕就擔(dān)任了世界神經(jīng)外聯(lián)合會(WFNS)顱底手術(shù)委員會主席。福教授擅長通過神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡聯(lián)合手術(shù)治療顱底疑難腫瘤，他提出的神經(jīng)內(nèi)鏡“筷子手法”，能夠根據(jù)手術(shù)需求選擇不同角度的手術(shù)器械，充分利用人體自然空腔，同時保留解剖結(jié)構(gòu)，在降低手術(shù)并發(fā)癥和后遺癥的同時，提高了腫瘤切除率，降低了復(fù)發(fā)風(fēng)險，為患者帶來了更好的預(yù)后和生活質(zhì)量。

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• 更新時間：2025-04-30 14:57:27

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