丘腦腫瘤如何順利手術？丘腦的深部位置及其鄰近重要的神經和血管結構對愿意進行丘腦手術的外科醫(yī)生來說是一個較大的挑戰(zhàn)。雖然丘腦腫瘤的保守態(tài)度占據了文獻的主導地位，但是手術后輔以輔助治療仍然是丘腦腫瘤的優(yōu)選方法，且需要選擇具有豐富成功經驗和高超技術的神經外科醫(yī)生團隊。

　　AIT=前半球間經胼胝體；CC=胼胝體；EOR=切除范圍；GTR=完全切除；IC=內囊；IOS=術中超聲；KPS=Karnofsky性能狀態(tài)；m3VC=顯微外科3VC；NTR=近全切；PeCSS=對側小腦上松果體上中央區(qū)；PeST=中央區(qū)小腦上經幕；PITS=后半球間經小腦幕下；STR=次全切除術；TCi=經小腦；TCTV=經胼胝體經腦室；VPS=腦室-腹腔分流術；3T ioMR=術中3-T MRI；3VC=三腦室腦池造口(引流)術

　　到達丘腦是一項艱巨的任務，因為幾乎50%的丘腦表面在側面被內囊（IC）所覆蓋，而下丘腦和中腦的前部則被覆蓋。因此，通過外側皮質通路的手術入路損傷了雄辯的正常腦實質。盡管有這些數(shù)據，文獻表明，跨皮質的方法被廣泛采用損傷。但是丘腦表面相當大的一部分與池或腦室腔相鄰，因此可以通過經小腦入路（TCi）或經胼胝體經腦室（TCTV）入路到達對正常腦實質的損害。清晰可識別的解剖標志物允許將這個表面分割成四個手術可觸及的丘腦表面：側腦室、帆膜、池和三腦室（圖1）。丘腦內的大多數(shù)病變可以通過這些表面之一順利到達。而這些表面中的每一個又可以通過以下一個或多個TCTV或TCi入路（圖2）：前半球間經胼胝體（AIT）、后半球間經小腦幕下（PITS）、中央區(qū)周圍小腦上經小腦幕（pess）和中央區(qū)對側小腦上松果體上（PeCSS）。側腦室和帆膜表面較好通過AIT入路，池面較好通過PeST或PITS入路，三腦室面較好通過PeCSS入路。

圖1：丘腦游離面輪廓。紅色表示帆膜表面；紫色表示三腦室表面；灰色表示池表面；黃色表示側腦室表面。圖片來源：World Neurosurgery, 97, Serra C, Türe U, Krayenbühl N, ?engül G, Ya?argil DCH, Ya?argil MG, ographic classification of the thalamus surfaces related to microneurosurgery: a white matter fiber microdissection study, 438–452, Copyright 2017, with permission from Elsevier.

圖2：說明可用的TCi和TCTV方法。右半球丘腦在上后內側斜視圖上呈橙色。左半球被切除了。側腦室和三腦室呈藍色。錐體束呈粉紅色，從中央前回穿過IC（因此位于丘腦外側）和大腦腳，向周圍延伸。經小腦前外側入路；經小腦前外側入路（經小腦前外側入路）。這些途徑要么沿著大腦半球間裂，要么沿著橫裂；也就是說，分別沿著鐮或天幕走，這也如圖所示。圖片來源Uíur Türe。

　　丘腦手術預后的影響因素

　　在文獻中，丘腦手術的結果是可變的：GTR率從0%到81%不等，長期性發(fā)病率在0%到84%之間。EOR報告不一致。有幾個因素可以導致這種變異性：外科醫(yī)生的經驗，不同的發(fā)病率和GTR/EOR評估標準，病人和組織病理學的異質性，以及不同的手術方法。

　　TCi理念的實施對手術結果至關重要。在較近的一項研究中，我們闡明了丘腦的地形解剖學，提出了將丘腦的自由表面分割成側腦室、帆膜、池和三腦室表面。術中每個表面都有清晰可見的解剖標志物，這對于術中定位至關重要，如果通過TCTV或TCi途徑接近表面，則很容易識別。這樣，就不需要對健康的腦實質進行不必要的操作。

　　一旦順利到達較合適的丘腦表面，丘腦病變傾向于局限于丘腦，這一事實有助于目標病灶的清除。據Ya?argil報道，丘腦病變呈擴張性生長，甚至可能導致周圍結構如IC或下丘腦的大位移，而沒有的浸潤。因此，劃定手術可及丘腦表面的標志通常被保留下來，可作為可靠的解剖標志，指導順利切除。此外，由于周圍的解剖結構被移位而不被浸潤，所以可以保留下來。這對與IC密切接觸的病變患者很重要。

　　據報道，IC是較常見的發(fā)病源。根據我們的經驗，如果避免經皮質入路，如果進行單純的皮損切除術，如果IC的血管供應得以保留，IC受損的風險可以保持在較低限度。進行單純性病灶切除術需要正確區(qū)分腫瘤組織和健康組織。這并不容易，是在低級別膠質瘤的病例中，其質地和一致性通常與正常丘腦相似。然而，高級別的腫瘤組織通常比健康組織結構松散，因此可以更容易地用低功率抽吸去除。此外，它通常更容易擴散滲出。手術輔助物如ioUS和3T ioMR，以及術中神經監(jiān)測也有幫助。盡管如此，腫瘤的邊界很難識別，而且很可能會殘留一層薄薄的腫瘤，占26%的NTR和8%的STR。3T-ioMR有助于獲得GTR；然而，鑒別殘留腫瘤和水腫或手術挫傷并不總是直接的。由于丘腦和IC的血管化來源不同，IC的損傷是可以避免的。丘腦由后循環(huán)（主要是后交通動脈的分支）供血，IC主要來自前循環(huán)（脈絡膜前動脈和豆狀紋狀體外側動脈），這兩個區(qū)域之間的血管邊界意味著在所述丘腦表面解剖范圍內的動脈止血可以順利地進行，而不會損壞IC。然而，這并不適用于靜脈系統(tǒng)（是丘腦紋狀靜脈），因為其分布模式無法評估。

　　丘腦腫瘤手術入路的選擇

　　預先活檢（立體定向）只適用于臨床上高度懷疑淋巴瘤或病人的身體狀況禁止手術。在全部其他情況下，手術的目的是盡可能地提高EOR?？紤]到丘腦病變的少見性和每一位新患者所面臨的不同挑戰(zhàn)，在選擇手術入路時沒有教條的算法。需要靈活的態(tài)度和準備從一種方法平穩(wěn)過渡到另一種方法。

　　如果腫瘤到達側腦室表面，并且患者表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)擴張，AIT入路是我們的優(yōu)選。這種偏好背后有三個原因。首先，首先，如果腦室擴張，腦室內的解剖結構很容易識別，因此如果來自這種途徑，手術的方向和可操作性會得到好轉。丘腦腦室表面的解剖界限，是丘腦紋狀體靜脈和終紋，因為它們標志著IC的內側界限（即切除的外側界限），因此指導了切除。二，通過AIT transforaminal approach，m3VC通?？梢栽谕怀绦蛑型瓿伞Ｈ?，AIT允許ioUS和3T ioMR。對于病變未到達側腦室表面的患者（如術前冠狀位MRI序列所示），腦室較小，或所需的攻角太陡，不優(yōu)選AIT入路，應考慮后路。

　　PITS是腫瘤向上或向下延伸的腫瘤的一種選擇，這樣脾臟（脾臟是胼胝體的一部分）就不會阻礙腫瘤的軌跡。如果不是這樣，那么應該選擇另一種方法，因為盲目牽引突出脾臟下方但大部分隱藏在脾臟下的病變是危險的，并且對大腦內靜脈構成危險。我們不后路胼胝體切開術，原因有幾個：一，它在解剖學上沒有用處，因為它只能進入中間膜；二，很高的神經心理缺陷可能隨之而來；三，它危及大腦內部靜脈和兩個穹窿。PITS方法有一些優(yōu)點：它允許m3VC通過終板和3T ioMR。較后，它提供了一個公平的觀點，在病人誰的損害向下推動它，特別是如果一個角度的光學使用。

圖示：圖片攝于一名13歲女孩，出現(xiàn)嚴重頭痛。CT顯示三腦室積水，這促使急診內鏡下3VC。核磁共振顯示左側枕葉有一個病變，導致隱性腦積水。病變的影像學表現(xiàn)為后入路?？紤]到脾和腫瘤之間的關系，無論是PeST還是PITS方法都是可能的。然而，采用PITS可以更好地觀察到病灶。病人被放置在俯臥位，允許3T的ioMR。暫時性麻痹切除術僅需2個月就可完全消除。病理組織學分析顯示為WHOⅡ級IDH野生型膠質瘤，患者接受了輔助治療。A： 術前軸位、冠狀位和矢狀面FLAIR MRI。B： 術中FLAIR MRI。C： 術后MRI檢查。

　　如果病變隱藏在脾臟下，PeST入路是到達丘腦池表面的可行選擇。考慮到需要非創(chuàng)傷性重力介導的小腦放松來打開橫裂，患者處于半坐姿的情況下進行PeST入路，這在我們的設置中并不意味著有相關的副作用。這種方法也提供了一個相對較長的范圍，這是有利的，如果病變有一個明顯的前上延伸，同時它允許我們到達腫瘤延伸到中基底顳區(qū)。PeST方法的缺點是它不允許我們執(zhí)行3T-IoR。

圖示：一位20歲女性患者在過去2個月內一直頭痛。她較終接受了核磁共振檢查，結果顯示左側的枕葉有病變。病變與脾臟之間的解剖關系促使病人以半坐姿進行PeST手術。手術順利，術后磁共振成像（MRI）顯示可以達到GTR。在組織學檢查中，病變被證明是少星形膠質細胞瘤（WHO II級，未另行說明）。因此，沒有給予輔助治療。A： 術前軸位FLAIR、冠狀面和矢狀面釓增強T1加權MRI。B： 術后影像顯示結果。

　　對于局限于三腦室表面的腫瘤，PeCSS入路是較好的。它提供了一條通往三腦室的通路，而不需要穹窿操作或損傷正常丘腦組織。然而，全部接受PeCSS入路的患者術后出現(xiàn)短暫的向上凝視麻痹（通常在2個月內消除），可能是由于后連合的操作。如果病變達到脈絡膜薄帶或擴大脈絡膜裂，則可以考慮AIT。

圖示：圖像攝于一名16歲男性，他已經經歷了4年的頭痛。他的核磁共振成像顯示一個來自丘腦三腦室表面的病變。他的神經系統(tǒng)檢查沒有缺陷，KPS為100。他在另一家機構接受了內鏡下3VC活檢，然后咨詢給我們進行進一步治療。適當?shù)纳窠浻跋駥W檢查顯示病灶與側腦室及腦池表面之間有健康的丘腦組織，這促使患者選擇半坐位的PeCSS入路。術后MRI證實GTR。術后，病人有一個短暫的向上凝視麻痹，在2個月內消失。組織病理學檢查顯示彌漫性星形細胞瘤為WHOⅡ級。未給予輔助治療。A： 術前軸位、冠狀位和矢狀位MRI。B： 術后影像學檢查。

　　腦脊液紊亂應對

　　腦脊液循環(huán)障礙在丘腦膠質瘤患者中很常見，無論是在發(fā)病時還是在發(fā)病期間。導水管在腦積水的發(fā)病機制中起著關鍵作用，導水管可以被病變壓迫(直接或間接)，也可以被手術碎片阻塞。為了較大限度地降低風險，我們不希望在手術結束時將止血劑留在原位。出于同樣的原因，以及為了止血，病變切除后至少30分鐘持續(xù)沖洗心室系統(tǒng)。

　　與其他惡性膠質瘤患者相比，我們也觀察到更軟的膠質瘤周圍組織。腦組織順應性似乎也發(fā)生了改變，如術后側腦室塌陷，導致顳角分離?？梢哉J為組織的一致性和順應性不同可能導致術后導水管周圍實質塌陷，較終導致腦脊液導管閉塞或閉塞，從而可能證明高級別膠質瘤患者術后腦積水發(fā)生率較高。

　　或者，正如文獻所示，切除高級別膠質瘤可能會改變腦脊液蛋白質含量并導致交通性腦積水的發(fā)展。鑒于經驗，并基于上述考慮，在技術上可行的情況下，會在常規(guī)的基礎上進行m3VC手術。

　　手術技術支持

　　在術前和術中應用多種技術工具。ioUS可用于術中指導和胼胝體切開術的選擇。然而，它不能用于半坐位的患者，對切除控制的幫助不如3T ioMR。3T-ioMR允許良好的術中切除控制，并允許外科醫(yī)生在切除過程中承擔較少的風險。但是，如果需要半坐姿，則不能使用。內窺鏡在手術開始時，即在攻擊病灶之前，幫助研究手術解剖，在手術結束時檢查手術區(qū)域，檢查盲區(qū)周圍是否有EOR和止血，確保導水管通暢。術中導航和術中熒光都沒有幫助。術中神經監(jiān)測是常規(guī)使用，但在我們的手上，它從來沒有證明是至關重要的切除。

　　根據我們的經驗，這些技術進步有助于好轉手術結果，前提是神經外科的支柱始終受到尊重。準確的解剖學知識有助于準確的地形診斷。這反過來又是決定適當?shù)氖中g適應癥的基礎，是仔細權衡選擇手術入路的基礎。這三個理論支柱是精確的顯微外科技術成功完成手術的先決條件。

　　總結

　　內窺鏡輔助顯微外科手術可以順利地切除丘腦病變，并具有可接受的發(fā)病風險。根據我們的經驗，幾乎全部丘腦病變都可以通過TCi或TCTV途徑從四個游離丘腦表面（側腦室、腹主動脈、腦池和三腦室表面）之一進入。這些方法有助于優(yōu)化術中定位和接近四個丘腦表面中的一個或多個，而無需對正常腦實質進行不必要的操作。高級別膠質瘤患者術后似乎更容易出現(xiàn)腦脊液循環(huán)障礙。因此，在可行的情況下，AIT入路應該是受歡迎的，因為它允許外科醫(yī)生容易地進行m3VC。

　　參考資料：DOI: 10.3171/2020.6.JNS20524.

• 所屬欄目：腦瘤
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• 更新時間：2021-07-07 15:41:32

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