腦瘤手術(shù)過程、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后注意事項(xiàng)，臨床經(jīng)驗(yàn)分析表明，腦瘤手術(shù)切除的程度與預(yù)后密切相關(guān)，目前腦瘤手術(shù)原則仍是在順利的前提下較大范圍地切除腫瘤。經(jīng)研究總結(jié)，很多長(zhǎng)期生存的患者經(jīng)過了規(guī)范化的手術(shù)，實(shí)現(xiàn)較大范圍的腫瘤順利切除，復(fù)發(fā)后手術(shù)仍是優(yōu)選的治療策略。

　　腦瘤手術(shù)術(shù)前評(píng)估

　　細(xì)致的詢問病史和查體對(duì)證實(shí)臨床癥狀與相關(guān)影像結(jié)果是否一致必要。排除非腫瘤性的占位性病變是重要。這些非腫瘤性的占位性病變包括感染性因素如弓形蟲病、血管事件如進(jìn)展性腦梗死，炎癥因素如結(jié)節(jié)病和自身免疫性疾病如多發(fā)性硬化。

　　這些病變?cè)谟跋窈团R床表現(xiàn)與腫瘤相似，患者可能遭受不必要的手術(shù)干預(yù)。外科醫(yī)生應(yīng)密切關(guān)注這些鑒別診斷的細(xì)微臨床表現(xiàn)和影像結(jié)果。

圖示、這些影像圖片是一些不需要手術(shù)切除的實(shí)例。來源于三例多發(fā)性硬化患者。注意，病變周圍區(qū)域增強(qiáng)不太明顯。雖然其體大，但其占位效應(yīng)卻很小。但當(dāng)腫瘤生長(zhǎng)至較大體積時(shí)，通常會(huì)導(dǎo)致很明顯的占位效應(yīng)。

　　部分腫瘤適合放療，而不需手術(shù)切除。生殖細(xì)胞瘤，淋巴瘤，大腦多發(fā)性骨髓瘤和白血病腫塊被認(rèn)為是篩選腫瘤性占位的鑒別診斷，可進(jìn)行如腦脊液化驗(yàn)或立體定向活檢等非切除性診斷方法。病變的多樣性也降低了激進(jìn)性切除的療效。

圖示、18歲男孩的MRI顯示部分鈣化的松果體占位。腦脊液化驗(yàn)與生殖細(xì)胞瘤診斷一致。不需要手術(shù)切除。

　　大多數(shù)需要腫瘤切除患者的CT或MRI顯示占位性病變。MRI具有軟組織分辨率高的優(yōu)勢(shì)，在不同MR序列上可以顯示病變的病理解剖及信號(hào)特點(diǎn)的重要細(xì)節(jié)。這些信息可明確腫瘤大小，位置，與大腦結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系，以及腫瘤的邊界。增強(qiáng)序列有助于恰當(dāng)?shù)男g(shù)前鑒別診斷。

　　如果腫瘤侵及顱骨或顱底，CT檢查就很有必要了，可確定相鄰的骨侵蝕程度，同時(shí)可提供關(guān)于腫瘤生長(zhǎng)速度的有用信息。CTA和血管造影可以明確腫瘤周圍重要血管的解剖和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。當(dāng)術(shù)中無法立即行腫瘤血供阻斷時(shí)，腫瘤栓塞術(shù)可以解決一些腫瘤，如頸靜脈球瘤，血管外皮細(xì)胞瘤和后顱窩的實(shí)體血管母細(xì)胞瘤。

　　相對(duì)于其他治療方式（化療或放療）或觀察和隨訪，評(píng)估相關(guān)影像資料時(shí)，主要需要考慮的是得出切除還是活檢的結(jié)論。如果腫瘤的邊界不清，涉及重要皮層/纖維或重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，亦或者腫瘤呈多中心型，完全切除不太可能，只能達(dá)到次優(yōu)療效時(shí)，應(yīng)考慮其他治療方式。

　　如果無法從影像學(xué)資料和其他可用的信息中得到明確診斷，且鑒別診斷強(qiáng)烈建議不可切除的病變，那么外科醫(yī)生應(yīng)該進(jìn)行立體定向活檢以明確較終治療方案。

　　腦瘤手術(shù)術(shù)前注意事項(xiàng)

　　術(shù)前需要根據(jù)患者自身?xiàng)l件和年齡完善其他檢查。40歲以上的患者應(yīng)完善術(shù)前胸部X線片，60歲以上的患者應(yīng)完善心電圖。

　　全部患者都應(yīng)該完善一套完整的血細(xì)胞計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)，以及基礎(chǔ)代謝功能檢查。如果圍手術(shù)期可能需要輸血，需“測(cè)血型和交叉配型”。如患者平時(shí)容易出現(xiàn)淤青，患有出血性疾病，或者患者因其他疾病而服用抗凝藥物，需完善凝血酶原時(shí)間（PT），部分凝血活酶時(shí)間（PTT）以及患者病史中所涉及的其他凝血試驗(yàn)。許多已知或疑似患有可轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤患者需完善胸部/腹部/骨盆的CT，需要的話可完善骨掃描。強(qiáng)烈建議進(jìn)行神經(jīng)腫瘤相關(guān)咨詢。對(duì)于全身系統(tǒng)疾病晚期，預(yù)期壽命不足6個(gè)月的患者，不建議激進(jìn)的手術(shù)治療。

　　為預(yù)防癲癇發(fā)作或減輕血管源性腦水腫，圍手術(shù)期用藥則很有必要。由于腫瘤的位置（顳葉）和腫瘤切除時(shí)皮層分離的程度，很多患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作或術(shù)后有較高概率出現(xiàn)癲癇發(fā)作。開浦蘭（左乙拉西坦）通常用于預(yù)防癲癇發(fā)作，其靜脈負(fù)荷劑量為20 mg/kg，之后500-1000 mg q12小時(shí)口服。

　　雖使用地塞米松10mg的靜脈負(fù)荷劑量，隨后4mg q6小時(shí)維持劑量可明顯減輕血管源性腦水腫，但仍不常規(guī)使用類固醇。

　　腦瘤手術(shù)麻醉注意事項(xiàng)

　　術(shù)中切除顱內(nèi)腫瘤時(shí)有四個(gè)麻醉主要關(guān)注點(diǎn)：1）腦灌注壓，2）腦松弛，3）“平穩(wěn)”麻醉，和4）合適地過渡到術(shù)后階段。

　　在麻醉的誘導(dǎo)階段，可使用巴比妥類降低氧代謝率和顱內(nèi)壓（ICP），這對(duì)于手術(shù)有幫助。給予非較化肌松藥后，無來自胸部張力所致顱高壓的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可給予鎮(zhèn)靜。

　　通常在誘導(dǎo)之前給予地塞米松（10mg），以幫助大腦松弛。給予類似頭孢唑啉（1g）的抗生素預(yù)防感染。全部患者均應(yīng)序貫彈力長(zhǎng)筒襪，并留置尿管。某些患者可放置腰大池引流以促進(jìn)大腦松弛。

　　麻醉的維持較好用吸入型，優(yōu)選異氟烷，外加小劑量的鎮(zhèn)靜劑和肌松劑。異氟烷也能降低大腦的氧代謝率。值得注意的是，有報(bào)道稱異氟烷可輕微增加ICP。

　　在維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性和腦灌注壓力時(shí)，只有使用等滲液才能較好地維持神經(jīng)元內(nèi)穩(wěn)態(tài)。應(yīng)避免含葡萄糖的液體，因?yàn)橛袌?bào)道稱高血糖對(duì)缺血性腦損傷有不良影響。

　　腦瘤手術(shù)患者體位

　　體位的總體目標(biāo)是在較佳暴露的同時(shí)保持患者的順利性和舒適性。Mayfield頭架可牢固地固定患者的頭部，固定點(diǎn)盡可能遠(yuǎn)離切口。固定各個(gè)頭釘時(shí)需意識(shí)到分流管或骨孔，以避免刺穿分流管或刺入骨孔。

　　以前開顱部位不固定以避免骨瓣下沉。在這些情況下，非傳統(tǒng)的頭架安置應(yīng)保護(hù)患者的眼睛和耳朵。曾有頭釘過于靠近眶緣固定后滑入眼球的報(bào)道。

　　當(dāng)患者處于仰臥位時(shí)，頭架的垂直臂應(yīng)垂直于地板，且患者頭部旋轉(zhuǎn)要小于45度。對(duì)于后顱窩的暴露優(yōu)選側(cè)臥位或公園長(zhǎng)椅位。

　　枕頭和枕墊應(yīng)充分墊于患者全部的著力點(diǎn)，防止周圍神經(jīng)損傷。應(yīng)將患者順利地固定在手術(shù)床上，特別是肥胖和術(shù)中希望變換體位（傾斜）以調(diào)整主刀醫(yī)生術(shù)野視角的患者。

　　擺好體位以后和備皮之前，應(yīng)重新檢查全部靜脈管路和腰大池引流管以確保其通暢。MRI導(dǎo)航確定腫瘤位置后，剃頭范圍應(yīng)盡量小，預(yù)計(jì)的手術(shù)切口應(yīng)在頭皮上標(biāo)記。

　　使用標(biāo)準(zhǔn)體表標(biāo)志來確定導(dǎo)航的準(zhǔn)確度：外耳道，外眥和內(nèi)眥以及鼻根。導(dǎo)航可能會(huì)誤導(dǎo)位于顱骨曲面的病變；應(yīng)使用冠狀位，軸位和矢狀位影像以精確映射腫瘤的位置。導(dǎo)航引導(dǎo)的腫瘤位置應(yīng)由體表標(biāo)志來確定（如外耳道和冠狀縫等）。

　　腦瘤手術(shù)過程注意事項(xiàng)

　　避免并發(fā)癥和各種開顱與暴露技術(shù)的差別在手術(shù)入路章節(jié)討論。在硬膜靜脈竇附近的開顱中，在硬腦膜竇上方鉆兩個(gè)骨孔，較后在竇附近留置骨瓣。

　　應(yīng)進(jìn)行完全沖洗，以確保在打開硬腦膜之前清除全部骨碎片和骨灰。切開后顱窩硬膜時(shí)，骨緣應(yīng)留出足夠的距離以確定有足夠的硬膜套用于嚴(yán)密縫合硬膜。

　　翻開硬膜之后，對(duì)腫瘤向皮層表面的浸潤(rùn)程度進(jìn)行目視檢查；如果需要，可以使用影像導(dǎo)航或術(shù)中超聲。外科醫(yī)生在切除相對(duì)正常腦組織之前，應(yīng)使用多個(gè)解剖標(biāo)志來確認(rèn)導(dǎo)航數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

　　應(yīng)當(dāng)避免僅依靠一種導(dǎo)航（CT或MRI導(dǎo)航），因其在硬膜打開之后由于腦移位容易出現(xiàn)偏差。在整個(gè)解剖和腫瘤切除過程中，應(yīng)該使用皮層表面大的動(dòng)靜脈，腫瘤邊緣軟膜表面正常的腦溝腦回，和其他術(shù)前影像中可識(shí)別的解剖標(biāo)志等作為補(bǔ)充手術(shù)定位。

　　具體的皮層定位在膠質(zhì)瘤章節(jié)的語言定位和感覺運(yùn)動(dòng)定位中討論。如果腫瘤邊界或假包膜與正常腦實(shí)質(zhì)相對(duì)容易區(qū)分，如果在不牽拉正常結(jié)構(gòu)的情況下有足夠的手術(shù)操作空間，能實(shí)現(xiàn)全切，通常選擇全切。

　　各種腫瘤的具體手術(shù)技巧分別在本卷的各章節(jié)中討論。腫瘤切除后，主刀醫(yī)生注意使用雙較嚴(yán)格止血。我用凝血酶溶液沿術(shù)腔壁緩慢滴注沖洗。

　　術(shù)腔我不使用止血材料覆蓋，因?yàn)檫@些材料延遲形成的瘢痕，在術(shù)后MRI上的表現(xiàn)讓人迷惑，可能錯(cuò)認(rèn)為腫瘤復(fù)發(fā)。此外，這些止血材料可能影響對(duì)止血程度的判斷。

　　應(yīng)避免腫瘤周圍正常腦回的激進(jìn)電凝。持續(xù)出血常常是由于腫瘤殘留，可能需要進(jìn)一步檢查和切除。后顱窩手術(shù)后需嚴(yán)密縫合硬膜避免腦脊液漏和術(shù)后感染等。

　　腦瘤手術(shù)術(shù)后注意事項(xiàng)

　　術(shù)后一旦患者在手術(shù)室里清醒，應(yīng)立即行神經(jīng)系統(tǒng)查體。如果患者難以喚醒或者存在意外的局灶性功能缺陷，應(yīng)行頭顱CT平掃。

　　術(shù)后患者可從冰屑和小口水開始，逐漸增加進(jìn)食。對(duì)于可能病情惡化的患者，應(yīng)在術(shù)后一整晚每小時(shí)進(jìn)行一次神經(jīng)系統(tǒng)查體和生命體征檢查。許多患者可每2-4小時(shí)進(jìn)行一次神經(jīng)系統(tǒng)觀察評(píng)價(jià)。

　　通常在術(shù)后一天，患者可從重癥監(jiān)護(hù)病房或中間監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)移至普通病房。除非有不同情況，抗生素應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)后停藥。

　　停用類固醇的時(shí)機(jī)因人而異，可在術(shù)后4或5天開始減量，至1-2周停藥。如果患者無癲癇發(fā)作，預(yù)防性抗癲癇藥物也可在術(shù)后一周停藥，不同醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)也有不同。

　　術(shù)后48小時(shí)內(nèi)完善MRI檢查，以評(píng)估腫瘤殘留情況。應(yīng)行物理治療和康復(fù)性治療以幫助語言，運(yùn)動(dòng)或感覺障礙的恢復(fù)。

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