相對(duì)比傳統(tǒng)放療，不論是對(duì)于成人還是兒童腦瘤患者，質(zhì)子治療更加順利、準(zhǔn)確，且長(zhǎng)期副作用更小——近幾年，越來(lái)越多的臨床研究及實(shí)際案例證實(shí)了這一點(diǎn)。

　　近來(lái)一項(xiàng)發(fā)表在Pediatric Blood&Cancer上、由歐洲兒童腦瘤治療團(tuán)隊(duì)回顧和分析了質(zhì)子治療兒童腦膜瘤的臨床效果，并詳細(xì)報(bào)告了兩例侵襲性?xún)和X膜瘤患者的質(zhì)子治療效果，論文結(jié)論表明，對(duì)于這種兒童腦瘤，質(zhì)子治療是一種順利且合適的治療選擇。

案例一

1歲腦膜瘤男孩，質(zhì)子治療后腫瘤持續(xù)縮小，

3年多沒(méi)有復(fù)發(fā)，無(wú)副作用，且認(rèn)知發(fā)育正常

　　患兒4個(gè)月時(shí)就手術(shù)活檢查出患有：浸潤(rùn)性透明細(xì)胞腦膜瘤（WHO II級(jí)），Ki67增殖指數(shù)為7％。1歲時(shí)腫瘤持續(xù)增大，由于年齡過(guò)小難于手術(shù)切除，因此將患兒轉(zhuǎn)至質(zhì)子中心接受主動(dòng)掃描式質(zhì)子治療。照射總劑量54 Gy–RBE，分30次照射，每次1.8 Gy–RBE。臨床靶區(qū)（CTV）包括大體腫瘤靶區(qū)（GTV）和3 mm的邊緣擴(kuò)展。PT的耐受性良好，不需要支持治療。除了治療部位的脫發(fā)和輕度皮膚反應(yīng)（1級(jí)，CTCAE v.4）外，未觀(guān)察到血液學(xué)或其他毒性（即神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）。

圖1：A-D顯示患兒質(zhì)子治療前的腫瘤進(jìn)展，E-G顯示質(zhì)子治療后39個(gè)月后的復(fù)查核磁結(jié)果，顯示腫瘤得到控制，H顯示腫瘤體積肉眼可見(jiàn)縮小

患兒每次質(zhì)子治療時(shí)的照射劑量

　　質(zhì)子治療后2個(gè)月，患兒家長(zhǎng)主訴患兒左側(cè)肌力明顯下降。一次復(fù)查MRI顯示病灶周?chē)[略有增加，原有病灶無(wú)其他改變；2個(gè)月后二次復(fù)查MRI顯示水腫增加，并在受輻照區(qū)域附近出現(xiàn)小海綿狀血管瘤。然而，腫瘤變小，并且對(duì)比不均勻性更高。給予患者地塞米松治療1個(gè)月后，對(duì)照MRI顯示水腫明顯減輕。因此，類(lèi)固醇治療逐漸減少較終停用。

　　臨床上，患兒肌力減退癥狀得到好轉(zhuǎn)，僅余留些許左手抓握無(wú)力。定期復(fù)查MRI（每3個(gè)月一次）顯示腦膜瘤體積持續(xù)縮?。▓DE–H）。PT后隨訪(fǎng)39個(gè)月，未觀(guān)察到其他毒性反應(yīng)。患兒定期接受物理治療，以消除僅余的左手肌力微小損傷；自確診時(shí)觀(guān)察到的右眼上瞼下垂沒(méi)有變化。在隨訪(fǎng)過(guò)程中，使用年齡調(diào)整神經(jīng)心理學(xué)量表定期評(píng)估兒童的認(rèn)知發(fā)育，與正常范圍無(wú)偏差。

案例二

7歲男孩確診非典型腦膜瘤，質(zhì)子治療后

腫瘤明顯減小，近3年沒(méi)有復(fù)發(fā)，且認(rèn)知發(fā)育正常

　　7歲男童，反復(fù)出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛發(fā)作，伴有跌倒、震顫和尿失禁，后被確診為非典型腦膜瘤（WHO II級(jí)），Ki67增殖指數(shù)為18％。一開(kāi)始手術(shù)后因梗阻性腦積水進(jìn)行了腦室－腹腔（VP）分流術(shù)。術(shù)后MRI顯示胼胝體前部殘留腫瘤（47×45×45 mm）。因此，為了達(dá)到完全切除腫瘤的目的，實(shí)施了二次切除術(shù)。術(shù)后增強(qiáng)MRI掃描顯示一個(gè)直徑7 mm的結(jié)節(jié)，經(jīng)鎵-68 DOTATOC PET-CT證實(shí)（圖2D-F）。

　　基于以上結(jié)果，患兒術(shù)后45天進(jìn)行質(zhì)子治療，CTV邊緣外擴(kuò)3 mm（總劑量59.4 Gy–RBE，分33次照射，每次1.8 Gy–RBE）?；颊邔?duì)質(zhì)子治療耐受良好，除治療區(qū)域的部分脫發(fā)外，未觀(guān)察到毒性（即神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）。CTV定義為在術(shù)后MRI、計(jì)劃CT/MRI，外加68Ga-Dotatoc PET成像所見(jiàn)的瘤床區(qū)域，邊緣外擴(kuò)5 mm。CTV還包括生物靶區(qū)，即DOTATOC PET-CT中可見(jiàn)的病灶攝取增加的區(qū)域。

圖2：A–C顯示患兒較初腦內(nèi)的額葉占位，并伴有病灶內(nèi)出血，D-F顯示患者二次手術(shù)后腦內(nèi)仍有殘余腫瘤，G–I顯示質(zhì)子治療后未見(jiàn)復(fù)發(fā)

患兒每次質(zhì)子治療時(shí)的照射劑量

　　質(zhì)子治療后MRI僅顯示手術(shù)腔的額葉腦膜有輕度的對(duì)比增強(qiáng)（圖2G–I）。PT后33個(gè)月，較后一次MRI顯示在含鐵血黃素殘留的左側(cè)矢狀旁額葉的術(shù)后軟化區(qū)域未改變。額葉腦膜的對(duì)比增強(qiáng)也沒(méi)有改變。沒(méi)有出現(xiàn)任何晚期毒性。同樣對(duì)患者進(jìn)行了一系列定期的認(rèn)知評(píng)估，在較近的隨訪(fǎng)中，患者的認(rèn)知和身體均正常。

　　案例總結(jié)

　　兒童腦膜瘤很少見(jiàn)，且在很多方面都有別于成人腦膜瘤。在可行的情況下，腫瘤全切仍是優(yōu)選的治療方法。但經(jīng)過(guò)詳細(xì)的病理學(xué)檢查和多學(xué)科討論后，是對(duì)于高級(jí)別腫瘤，應(yīng)考慮輔助放療。鑒于兒童腦實(shí)質(zhì)的放射敏感性，對(duì)兒童腦膜瘤患者應(yīng)考慮采用質(zhì)子治療，以降低毒性風(fēng)險(xiǎn)并好轉(zhuǎn)其生活質(zhì)量。以上兩則經(jīng)過(guò)質(zhì)子治療的兒童腦膜瘤患者，在大約3年的觀(guān)察期后，病情得到控制，且對(duì)于質(zhì)子耐受性相對(duì)較好。

　　擊敗傳統(tǒng)放療，質(zhì)子治療成兒童腦瘤放療“新利器”

　　兒童腦瘤是兒童時(shí)期較常見(jiàn)的腫瘤，在小兒惡性腫瘤中發(fā)病率僅次于白血病。相對(duì)于成年人來(lái)說(shuō)，兒童的正常組織對(duì)輻射更加敏感，很多兒童治療后都有較長(zhǎng)的生存期，因此遠(yuǎn)期的生活、生存質(zhì)量重要。但是經(jīng)放療后，更可能產(chǎn)生各種副作用：如發(fā)育遲緩、激素不足、骨髓控制等，兒童本身抵抗力弱比成人更無(wú)法耐受手術(shù)及放化療的損傷，而且這對(duì)于兒童生長(zhǎng)發(fā)育影響較大。由于正常組織在放療中受到輻射損害，接受過(guò)放療的兒童一生中再次發(fā)生新腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)高于正常兒童，這也是家長(zhǎng)們較擔(dān)心的問(wèn)題，所以減少對(duì)正常組織的照射重要，順利合適的治療選擇對(duì)于兒童更是重要。

　　隨著時(shí)代的發(fā)展，技術(shù)的進(jìn)步催生出了一種新型的腦瘤放療手段——質(zhì)子治療，其原理是將氫原子中的質(zhì)子剝離出來(lái)并加速至光速的2/3后，通過(guò)束流傳輸系統(tǒng)引至治療室，并通過(guò)治療頭照射腫瘤靶區(qū)。與傳統(tǒng)放射治療方法相比，質(zhì)子治療技術(shù)較大的特點(diǎn)就是讓放射劑量集中在腫瘤靶區(qū)，腫瘤前方正常組織所受到的劑量較小，腫瘤后方的組織基本不會(huì)受到照射，能夠減少腫瘤周?chē)＝M織所受的放射損傷。

　　也正因此，其表現(xiàn)在兒童腦瘤治療方面具有以下兩大優(yōu)勢(shì)：

　　1、降低二次癌癥可能性

　　常規(guī)放射線(xiàn)治療在人體淺表處劑量高，具有穿透人體的特點(diǎn)，照射面積廣，因此它對(duì)健康組織的輻射也是一個(gè)致癌原。有數(shù)據(jù)顯示，傳統(tǒng)放療(X線(xiàn))對(duì)兒科腫瘤來(lái)說(shuō)，出現(xiàn)由放射導(dǎo)致的二次腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)是25%，質(zhì)子在腫瘤外部所釋放的放射源以及二次癌癥的可能性被降低，這對(duì)兒童來(lái)講是重要的。

　　2、對(duì)腫瘤周?chē)M織損傷小不影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育

　　隨著兒童癌癥治療進(jìn)步，兒童的存活率上升，存活下來(lái)的兒童患者日后之生活品質(zhì)越來(lái)越受到關(guān)注，而質(zhì)子治療具備能夠減少散射劑量的優(yōu)勢(shì)，提升對(duì)腫瘤局部的控制，同時(shí)由于腦部神經(jīng)組織多，易受輻射損害。質(zhì)子治療因具有布拉格峰的物理特性，使峰值部位對(duì)準(zhǔn)腫瘤病灶處，發(fā)出較高劑量，產(chǎn)生較高峰，達(dá)到較佳殺瘤效果；峰后劑量趨于零，對(duì)周邊腦組織幾乎無(wú)影響。對(duì)于兒童腦瘤，可以避免有常規(guī)化療引起的聽(tīng)力喪失、認(rèn)知功能障礙、智力影響等。

　　目前，質(zhì)子治療已成為了兒童腫瘤放療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，此前日本放射腫瘤學(xué)會(huì)(JASTRO)和日本兒童血液/腫瘤學(xué)會(huì)(JSPHO)共同制定的《兒童、青少年和青年質(zhì)子治療：JASTRO和JSPHO指南》，明確表示了質(zhì)子治療在兒童腫瘤中的優(yōu)勢(shì)，包括減少對(duì)正常組織的照射劑量、降低繼發(fā)惡性腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、降低包括心臟病在內(nèi)的不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)等。

　　質(zhì)子治療適用范圍廣，可治療這些兒童腦瘤

　　瑞士PSI近期發(fā)表了一項(xiàng)針對(duì)質(zhì)子治療兒童和青少年腦腫瘤患者（主要包括室管膜瘤、神經(jīng)膠質(zhì)瘤和顱咽管瘤）臨床結(jié)果的大型隊(duì)列研究，研究人員分析回顧了221例患者的臨床治療和隨訪(fǎng)結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)放療系列數(shù)據(jù)相比，質(zhì)子治療后兒童腦腫瘤患者的臨床結(jié)果好，這進(jìn)一步驗(yàn)證了質(zhì)子治療在兒童腦腫瘤患者的治療優(yōu)勢(shì)。質(zhì)子相對(duì)于常規(guī)放射治療（CRT）的劑量學(xué)優(yōu)勢(shì)使其成為兒童腦腫瘤患者優(yōu)選的放療方式。

　　目前經(jīng)臨床研究證實(shí)，可采用質(zhì)子治療的兒童腦瘤匯總?cè)缦拢?/strong>

　　腦部腫瘤：髓母細(xì)胞瘤、非典型畸胎樣橫紋肌瘤(ATRT)、幕上原始神經(jīng)外胚層腫瘤(S-PNET)、松果體瘤、室管膜瘤、顱咽管瘤、膠質(zhì)瘤、生殖細(xì)胞腫瘤

　　頭頸部腫瘤：腮腺癌、鼻咽癌

　　此外，還有神經(jīng)母細(xì)胞瘤、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、橫紋肌肉瘤等采用質(zhì)子治療也有良好效果。

　　部分兒童腦瘤質(zhì)子治療的臨床效果一覽

　　1、膠質(zhì)瘤：質(zhì)子治療不可切除或手術(shù)后殘留的低級(jí)別膠質(zhì)瘤8年無(wú)進(jìn)展生存率(PFS)為82.8%，且與傳統(tǒng)放療相比，質(zhì)子治療可保留膠質(zhì)瘤患兒的閱讀能力，降低嚴(yán)重的毒副作用；

　　2、髓母細(xì)胞瘤：髓母細(xì)胞瘤放療需要進(jìn)行全腦全脊髓照射（CSI），會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的毒副作用，包括智力遲鈍、身材矮小和聽(tīng)力損失等。研究顯示質(zhì)子治療髓母細(xì)胞瘤的6年無(wú)進(jìn)展生存率(PFS)為78.8%，與傳統(tǒng)放療無(wú)明顯差異（76.5%），但降低了對(duì)重要顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷，保留了智力

　　3、室管膜瘤：質(zhì)子治療室管膜瘤的5年總生存率（OS）為84%，且與調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）相比，質(zhì)子治療后，室管膜瘤患兒的智力發(fā)育指數(shù)下降不明顯，合適避免了聽(tīng)力損失;

　　4、生殖細(xì)胞瘤：生殖細(xì)胞瘤對(duì)放療敏感，常用照射方案為全室照射（WVI）。采用質(zhì)子治療進(jìn)行全室照射降低了對(duì)正常大腦組織的放射劑量；

　　5、顱咽管瘤：質(zhì)子治療顱咽管瘤的效果與傳統(tǒng)放療相似，但質(zhì)子治療降低了對(duì)腦部正常組織、耳蝸、下丘腦的放射劑量，能夠更大限度地減少放療后患兒的智力下降

　　在國(guó)內(nèi)，如何進(jìn)行前沿質(zhì)子治療？

　　前沿的質(zhì)子治療中心有很多家，大多集中在日本、歐洲、美國(guó)等地。其中，歐洲以與INC合作的德國(guó)馬爾堡離子束治療中心（MIT）較為出名，馬爾堡離子束治療中心是三個(gè)歐洲離子束治療系統(tǒng)。該質(zhì)子中心提供了一種用于治療腫瘤的創(chuàng)新技術(shù)，質(zhì)子和碳離子治療合適，可為那些以前用放射療法難以控制的腫瘤患者提供新的治療選擇。在對(duì)腫瘤進(jìn)行放射治療的情況下，即使對(duì)于大劑量或復(fù)雜的治療方案，質(zhì)子治療的使用可以較佳保護(hù)處于危險(xiǎn)中的器官，如視神經(jīng)、心臟、肺、肝或腎。

　　成立至今，在馬爾堡質(zhì)子重離子治療中心已經(jīng)治療了無(wú)數(shù)患者。對(duì)這些患者來(lái)說(shuō)，這一療法取得了較大成功：通過(guò)質(zhì)子重離子治療，醫(yī)生們不但救了他們的命，避免了傳統(tǒng)放療的各種副作用和并發(fā)癥，降低了腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，還使他們省下了數(shù)周的痛苦以及漫長(zhǎng)的康復(fù)過(guò)程，甚至沒(méi)有感覺(jué)任何不適，副作用也很少發(fā)生。當(dāng)前在疫情防控的不同時(shí)期，馬爾堡質(zhì)子重離子治療中心仍可正常接診來(lái)自全國(guó)際的患者，追求更高術(shù)后生活質(zhì)量和更佳預(yù)后的國(guó)內(nèi)患者可通過(guò)INC國(guó)際神經(jīng)外科聯(lián)系咨詢(xún)前往德國(guó)進(jìn)行質(zhì)子治療，更多詳情歡迎撥打400-029-0925了解具體流程。

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