顱頸交界區(qū)病變的入路選擇：

　　內(nèi)窺鏡鼻內(nèi)入路對(duì)斜坡病變的處理時(shí)很好的，對(duì)于顱頸交界處的入路有多種選擇，不僅僅是內(nèi)窺鏡。鼻內(nèi)入路、前外側(cè)入路、經(jīng)髁入路、后入路、遠(yuǎn)外側(cè)入路等。在選擇手術(shù)入路時(shí)，需仔細(xì)考慮這種生長(zhǎng)緩慢的腫瘤及其全部延伸部位的精確定位，以確保合適和順利的腫瘤切除術(shù)。對(duì)于顱頸交界處的這類(lèi)腫瘤，大多需要經(jīng)顱入路或者聯(lián)合入路進(jìn)行治療，這類(lèi)腫瘤切除更加復(fù)雜，完成如此復(fù)雜的切除手術(shù)更有挑戰(zhàn)性，內(nèi)鏡方法存在局限性。

　　鼻內(nèi)入路的局性：

　　存在的局限性主要是因?yàn)槟[瘤位置很低，這是鼻內(nèi)入路的下限，位置很深。在下斜坡的病變，經(jīng)鼻入路外側(cè)限制的解剖標(biāo)志是舌下管、咽鼓管和頸內(nèi)動(dòng)脈。在此外，硬腭也決定了經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的到達(dá)方向越下，手術(shù)空間越小，是側(cè)方病變。事實(shí)上，在通過(guò)經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)以顱頸交界區(qū)為中心的病變進(jìn)行次全切除時(shí)，即使使用角度內(nèi)窺鏡，腫瘤殘留也經(jīng)常出現(xiàn)在外側(cè)野。作為一個(gè)實(shí)用的經(jīng)驗(yàn)法則，當(dāng)考慮經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)或遠(yuǎn)外側(cè)入路時(shí)，在術(shù)前影像學(xué)上確定腫瘤是否有舌下神經(jīng)管以外的外側(cè)是否有腫瘤侵犯是重要的。

　　對(duì)于治療顱頸交界腫瘤，如果你要使用內(nèi)鏡，你要犧牲正常的組織，你需要取出粘膜、肌肉、有時(shí)甚至是鼻甲；還對(duì)血管結(jié)構(gòu)造成風(fēng)險(xiǎn)，是頸內(nèi)動(dòng)脈和副神經(jīng)；同時(shí)，如果你打開(kāi)硬腦膜腦，脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)也是相當(dāng)高的。

　　經(jīng)鼻內(nèi)鏡對(duì)于顱頸交界處腫瘤的局限性和不足：腫瘤下限；深層定位；正常的組織損害；鼻甲粘膜。肌肉ET；神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的控制。十二；腦脊液泄漏風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后不穩(wěn)定

　　因此，F(xiàn)roelich教授認(rèn)為選擇好的入路是重要的，內(nèi)窺鏡只是一個(gè)工具，它對(duì)于某些適應(yīng)癥來(lái)說(shuō)是好的，但不是對(duì)全部情況都合適。一些情況下可能需要神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡手術(shù)治療。

　　神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡手術(shù)治療案例一則

　　年僅37歲的X女士不幸被確診為顱頸交界區(qū)脊索瘤，多次手術(shù)以及化療后，還是復(fù)發(fā)了，腫瘤地蔓延至大腦斜坡、椎動(dòng)脈、巖尖、腦干等復(fù)雜又關(guān)鍵的區(qū)域。難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、治愈率低。Froelich教授為其成功手術(shù)，術(shù)后2年隨訪腫瘤未復(fù)發(fā)。

　　腫瘤位于下斜坡，并向周邊廣泛延伸，右側(cè)C1和C2、巖尖水平均見(jiàn)有腫瘤，右側(cè)椎動(dòng)脈被腫瘤包繞，腦干受壓迫（?圖1）。CT掃描也顯示骨質(zhì)廣泛的腫瘤浸潤(rùn)。

　　面對(duì)如此中線(xiàn)腫瘤向側(cè)方廣泛侵犯的腫瘤，單一的手術(shù)入路已經(jīng)無(wú)法滿(mǎn)足手術(shù)目的，F(xiàn)roelich教授及時(shí)調(diào)整治療策略，采用分階段治療策略，經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)的創(chuàng)造性結(jié)合可以提供更廣泛和更順利的切除，在這樣疑難的搶救性手術(shù)中。

　　鼻內(nèi)鏡下腫瘤切除術(shù)后影像學(xué)檢查（一階段術(shù)后）。顯示腦干充分減壓，正中中線(xiàn)部分腫瘤切除，其他在樞椎齒狀突、C1側(cè)方和硬膜內(nèi)殘留腫瘤等待二階段開(kāi)顱手術(shù)切除（A-D）（綠色箭頭）。

　　二階段遠(yuǎn)外側(cè)入路開(kāi)顱腫瘤切除術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)。（A-D）MRI T2 WI顯示整個(gè)分期手術(shù)的脊索瘤完全切除，在發(fā)現(xiàn)輕微的殘留腫瘤（A圖紅色圓圈）。X女士隨后接受了質(zhì)子治療。X偏（E）和CT（F）檢查顯示經(jīng)后路手術(shù)椎體固定穩(wěn)定。

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