神經(jīng)鞘瘤是椎管內(nèi)較常見(jiàn)的良性腫瘤,一般為單發(fā),多發(fā)性者較少見(jiàn)。多發(fā)性神經(jīng)鞘瘤因其累及的神經(jīng)和脊髓節(jié)段范圍較廣,常給臨床診斷和治療帶來(lái)困難。早期診斷、盡量全切除、較大限度地保護(hù)神經(jīng)功能是提高療效的重要因素。本文對(duì)椎管內(nèi)多發(fā)性神經(jīng)鞘瘤的病因?qū)W、臨床特征、影像學(xué)特征、治療方法以及預(yù)后做一綜述。

　　一、概述

　　神經(jīng)鞘瘤較早由Verocay于1910年報(bào)道,1935年Stout將其正式命名為神經(jīng)鞘瘤。該類腫瘤是起源于神經(jīng)鞘膜施萬(wàn)細(xì)胞的神經(jīng)性良性腫瘤,又稱施萬(wàn)細(xì)胞瘤,常為單發(fā)，僅少數(shù)可多發(fā)。多發(fā)性神經(jīng)鞘瘤常與家族性遺傳相關(guān)。1973年 Niimura首先描述并將其命名為神經(jīng)鞘瘤病。其特征是患者有全身多發(fā)性神經(jīng)鞘瘤而無(wú)雙側(cè)前庭神經(jīng)鞘瘤或皮內(nèi)神經(jīng)鞘瘤,屬于常染色體不完全外顯性遺傳疾病。1997年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院將神經(jīng)鞘瘤病歸為神經(jīng)纖維瘤病( NF)的3個(gè)亞型。神經(jīng)鞘瘤病在遺傳學(xué)、病理學(xué)以及臨床特征方面均不同于1型神經(jīng)纖維瘤病(NF1)和2型神經(jīng)纖維瘤病(NF2)。

　　椎管內(nèi)多發(fā)性神經(jīng)鞘瘤系指椎管內(nèi)同一時(shí)期或不同時(shí)期在不同節(jié)段、部位生長(zhǎng)2個(gè)及以上的腫瘤。椎管各節(jié)段均可發(fā)生,胸段較多見(jiàn),其次為頸段和腰骶段;多數(shù)發(fā)生在后根,偶可見(jiàn)于前根;腫瘤多位于髓外硬膜下,硬膜外少見(jiàn),偶見(jiàn)于脊髓內(nèi)。該病在任何年齡段均可發(fā)病,常見(jiàn)于30~60歲,男女發(fā)病率無(wú)差異。椎管內(nèi)多發(fā)性神經(jīng)鞘瘤的診斷需根據(jù)患者的詳細(xì)病史、家族史、臨床癥狀、體征以及影像學(xué)表現(xiàn)相結(jié)合的方式來(lái)進(jìn)行綜合診斷。由于對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足,臨床上易誤診為NF。治療上則以手術(shù)切除為主,其目的為解除壓迫,使功能得到恢復(fù)。本病的手術(shù)治療效果主要與術(shù)前患者的神經(jīng)系統(tǒng)受累情況,腫瘤的大小部位、多少等因素有直接關(guān)系,因此對(duì)其早期診斷和治療便顯得尤為重要。

　　二、病因?qū)W

　　椎管內(nèi)多發(fā)性神經(jīng)鞘瘤的發(fā)病機(jī)制尚不明確,目前多認(rèn)為可能與以下因素有關(guān):(1)先天性發(fā)育異常;(2)遺傳因素;(3)腫瘤多中心起源等。近年來(lái),不少學(xué)者嘗試從基因角度去解釋其發(fā)病機(jī)制,認(rèn)為基因突變?cè)谀[瘤的形成過(guò)程中可能起到關(guān)鍵作用,取得了的進(jìn)展。NFI致病基因定位于各異。主要臨床表現(xiàn)為疼痛、感覺(jué)異常和運(yùn)動(dòng)障礙。由于腫瘤生長(zhǎng)緩慢,起病隱匿,早期一般無(wú)自覺(jué)癥狀或癥狀不典型當(dāng)癥狀明顯而就診時(shí)往往腫瘤體積已較大。因其多發(fā),臨床表現(xiàn)常較復(fù)雜,常為多個(gè)不同相應(yīng)節(jié)段的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙,容易造成誤診、誤治,延誤病情。例如,當(dāng)高位腫瘤較大時(shí)則會(huì)出現(xiàn)高位腫瘤癥狀而掩蓋低位腫痼癥狀;當(dāng)高位腫瘤小而低位腫瘤大時(shí),則高位腫瘤易漏診,從而延誤治療。

　　椎管內(nèi)多發(fā)性神經(jīng)鞘瘤較初的典型癥狀為根性痛或根性運(yùn)動(dòng)障礙,疼痛常與體位有關(guān),表現(xiàn)為臥床加重,活動(dòng)緩解。該癥狀應(yīng)與椎間盤突出運(yùn)動(dòng)后疼痛加重,休息后緩解的表現(xiàn)相鑒別。隨著腫瘤體積的增大,對(duì)脊髓產(chǎn)生推壓作用,脊髓可向?qū)?cè)側(cè)方或旋轉(zhuǎn)移位,進(jìn)而出現(xiàn)脊髓受損癥狀的加重,包括感覺(jué)障礙、肌力減退甚至癱瘓、大小便障礙。

　　椎管內(nèi)多發(fā)性神經(jīng)鞘瘤可同時(shí)伴發(fā)顱內(nèi)神經(jīng)鞘瘤,故應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的腦神經(jīng)查體。通常以聽(tīng)神經(jīng)受累為主,有家族遺傳傾向,病程長(zhǎng)、癥狀復(fù)雜。家族史對(duì)確診有幫助,并應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行頭顱MRI掃描,以減少漏診。出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)考慮多發(fā)性病變的可能:(1)臨床表現(xiàn)和神經(jīng)系統(tǒng)檢查不能用單一部位的病變來(lái)解釋;(2)腫瘤切除后癥狀再次出現(xiàn),與腫瘤原發(fā)或術(shù)后繼發(fā)損害表現(xiàn)不符者;(3)切除1個(gè)腫瘤后,臨床上仍有脊髓壓迫癥表現(xiàn),或影像學(xué)檢查結(jié)果顯示椎管內(nèi)原病灶以外仍有占位表現(xiàn);(4)家族有多發(fā)性椎管腫瘤病史;(5)伴有多發(fā)性NF或其他先天性畸形者。

　　本病的臨床癥狀和體征與NF較為相似,容易混淆,應(yīng)重點(diǎn)鑒別。NF1較主要的特點(diǎn)是皮膚的牛奶咖啡斑和出現(xiàn)神經(jīng)纖維瘤樣的多發(fā)皮下結(jié)節(jié),并常伴有多種畸形和其他些疾病,如脊柱側(cè)凸、脛骨假關(guān)節(jié)、智力障礙以及虹膜色素結(jié)節(jié)等,但不伴有神經(jīng)鞘瘤。NF2的特征性表現(xiàn)為雙側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤,首發(fā)癥狀以雙側(cè)聽(tīng)力進(jìn)行性下降較為常見(jiàn),亦有部分患者表現(xiàn)為單側(cè)聽(tīng)力受累,另外還可伴有神經(jīng)纖維瘤、腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、神經(jīng)鞘瘤或晶狀體渾濁。而多發(fā)性神經(jīng)鞘瘤通常無(wú)咖啡斑和皮內(nèi)神經(jīng)鞘瘤,亦不伴有聽(tīng)神經(jīng)瘤,但有部分多發(fā)性神經(jīng)鞘瘤屬于NF2的嵌合型突變對(duì)于椎管內(nèi)外多發(fā)病變的患者,應(yīng)先行皮下結(jié)節(jié)的病理活檢明確診斷,減少誤診率,以更好地指導(dǎo)治療。

　　三、影像學(xué)特征

　　MRI檢查是椎管內(nèi)腫瘤較合適的優(yōu)選影像學(xué)診斷方法,可清晰分辨椎管內(nèi)的各種組織結(jié)構(gòu),并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)多發(fā)性腫瘤,對(duì)于確定腫瘤的起源部位、形態(tài)、大小、多少以及毗鄰結(jié)構(gòu)等有的特征性,對(duì)椎管內(nèi)腫瘤可進(jìn)行準(zhǔn)確的定位、定性診斷,并且還可用于指導(dǎo)手術(shù)方案的制定,因此具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

　　椎管內(nèi)多發(fā)性神經(jīng)鞘瘤術(shù)前檢查不易明確腫瘤的數(shù)目術(shù)前行MRI檢查掃描全脊柱是必要的,應(yīng)仔細(xì)觀察細(xì)小子灶以避免漏診。增強(qiáng)掃描可大大減少對(duì)該病的漏診。另外,無(wú)癥狀的顱內(nèi)占位性病變的漏診也應(yīng)得到重視,術(shù)前MR檢查還應(yīng)常規(guī)包括頭顱MRI,如有顱內(nèi)占位性病變,應(yīng)先摘除顱內(nèi)病變后,再摘除椎管內(nèi)病變,否則易致腦疝形成。

　　四、治療

　　對(duì)于本病目前的治療,主要包括疼痛的藥物治療、手術(shù)治療、放射治療、化療等。

　　（一）疼痛治療疼痛是神經(jīng)鞘瘤病患者較早的主訴,慢性痛普遍并且有神經(jīng)性疼痛的特點(diǎn),迄今尚無(wú)合適的方法來(lái)消除患者的疼痛。對(duì)于椎管內(nèi)多發(fā)性神經(jīng)鞘瘤,許多學(xué)者認(rèn)為神經(jīng)性疼痛的藥物治療不能僅采用單一方法,鈣通道阻滯劑(如加巴噴丁、普瑞巴林)、抗抑郁藥物(如阿米替林、去甲替林）等具有抗神經(jīng)病理性疼痛的作用;用于情緒穩(wěn)定的藥物(如拉莫三嗪)也對(duì)慢性痛有的效果。

　?。ǘ┓派渲委熌壳安捎昧Ⅲw定向放射治療( stereotatic radiotherap,SRT)方法治療散發(fā)性的前庭神經(jīng)鞘瘤和脊髓神經(jīng)鞘瘤的經(jīng)驗(yàn)越來(lái)越豐富。近期療效顯示,SRT對(duì)不伴有潛在的腫瘤控制綜合征的患者是順利合適的。然而,該方法理論上存在因射線暴露增加腫瘤惡性轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn),但目前尚無(wú)足夠的證據(jù)證實(shí)這一點(diǎn)。多數(shù)學(xué)者對(duì)需治療而無(wú)法手術(shù)切除的神經(jīng)鞘瘤仍采用放射治療。

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　　迄今尚無(wú)被認(rèn)可的化療藥物用于治療神經(jīng)鞘瘤病。針對(duì)椎管內(nèi)多發(fā)性神經(jīng)鞘瘤的藥物正處于臨床前研究中,研究主要是針對(duì) SMARCB蛋白表達(dá)下調(diào)而引起的下游機(jī)制方面開(kāi)展。較近的研究顯示,一種的具有組蛋白去乙?；缚刂苿┗钚缘幕旌衔顰R42能夠控制神經(jīng)鞘瘤和腦膜瘤細(xì)胞的生長(zhǎng),該混合物很有可能成為神經(jīng)鞘瘤病潛在的治療藥物。

　　(四)手術(shù)治療

　　椎管內(nèi)多發(fā)性神經(jīng)鞘瘤與單發(fā)性神經(jīng)鞘瘤一樣,手術(shù)切除腫瘤是目前合適可行的治療方法。手術(shù)的目的是盡可能完整切除腫瘤,解除壓迫,較大水平地恢復(fù)神經(jīng)與脊髓的功能。手術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)椎管內(nèi)病變可沿神經(jīng)根蔓延,術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查,注意小的隱蔽病灶,盡可能全切除,謹(jǐn)防腫瘤殘留;(2)如腫瘤累及節(jié)段較廣,不能一期全切除時(shí),可考慮分次手術(shù);(3)手術(shù)時(shí)宜先切除高位腫瘤以解除對(duì)脊髓的壓迫;若合并顱內(nèi)病變宜先切除后再行椎管內(nèi)手術(shù)。

　　1.手術(shù)方式：傳統(tǒng)的手術(shù)方式多采用后正中全椎板入路切除腫瘤。近年來(lái),較為理想的手術(shù)方式是半椎板入路顯微手術(shù)。此方法較大限度地保持了椎體后部的完整性，減少了術(shù)后癜痕增生粘連引起的椎管狹窄和脊柱不穩(wěn)等并發(fā)癥的發(fā)生,特別適合于多發(fā)性神經(jīng)鞘瘤的手術(shù)切除。

　　因半椎板入路手術(shù)操作過(guò)程中術(shù)野相對(duì)狹小,為確保手術(shù)順利施行,應(yīng)注意:(1)術(shù)者在充分了解疾病規(guī)律和解剖知識(shí)的同時(shí),還應(yīng)熟練掌握顯微外科操作技巧;(2)術(shù)前行M檢查時(shí)應(yīng)充分了解腫瘤的形態(tài)、毗鄰結(jié)構(gòu),從而更好地選擇人路,避免額外損傷的發(fā)生;(3)術(shù)中應(yīng)盡量保護(hù)好小關(guān)節(jié)突和關(guān)節(jié)囊,以防脊柱的穩(wěn)定性下降;(4)腫瘤體大時(shí)應(yīng)先在顯微鏡下行腫瘤囊內(nèi)分塊切除,待腫瘤體積縮小后再分離腫瘤,以免造成不必要的損傷;(5)如遇到位于腹側(cè)的腫瘤或部分復(fù)雜的啞鈴形腫瘤等不同情況時(shí),為順利起見(jiàn)應(yīng)改用全椎板入路,而不應(yīng)為保持脊柱的穩(wěn)定性和結(jié)構(gòu)的完整而強(qiáng)行切除腫瘤或致腫瘤殘留。

　　2.對(duì)載瘤神經(jīng)根的處理:目前對(duì)于載瘤神經(jīng)根的處理意見(jiàn)尚不統(tǒng)一。總體原則上應(yīng)避免對(duì)載瘤神經(jīng)的損傷,而盡可能仔細(xì)分離并保留載瘤神經(jīng)。對(duì)于多發(fā)性腫瘤,由于常累及多個(gè)神經(jīng)根,手術(shù)時(shí)如將全部載瘤神經(jīng)均切除,很容易造成術(shù)后長(zhǎng)期性的神經(jīng)功能喪失,所以應(yīng)盡可能仔細(xì)分離并保留受累的神經(jīng)根。因?yàn)槟[瘤常起源于神經(jīng)鞘膜,故而分離神經(jīng)是有可能的,除非腫瘤體積很大,對(duì)載瘤神經(jīng)損害嚴(yán)重。術(shù)中進(jìn)行處理時(shí),在顯微鏡下操作很容易發(fā)現(xiàn)腫瘤并分離出載瘤神經(jīng),如腫瘤與神經(jīng)根粘連密切或神經(jīng)根從瘤體穿出應(yīng)沿神經(jīng)縱軸切開(kāi)腫瘤包膜,于包膜內(nèi)分塊切除胂瘤,這樣不僅可達(dá)到全切除腫瘤,還可以避免損傷載瘤神經(jīng)。此外術(shù)中應(yīng)采用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)來(lái)避免神經(jīng)損傷,仔細(xì)探查后如無(wú)法保留載瘤神經(jīng),則切斷后應(yīng)盡可能行神經(jīng)吻合。

　　另有學(xué)者認(rèn)為,原則上應(yīng)將腫瘤和載瘤神經(jīng)根一并切除,其原因是神經(jīng)鞘瘤瘤體常與神經(jīng)根粘連,甚至包裹神經(jīng)根。如粘連明顯,必要時(shí)可犧牲正常的神經(jīng)根、馬尾神以免腫瘤殘留,造成腫瘤復(fù)發(fā)或惡變。通常切除單個(gè)神經(jīng)根并不會(huì)造成長(zhǎng)期性功能障礙,其主要原因是載瘤神經(jīng)根因長(zhǎng)期受壓常已喪失其正常功能,或其功能被鄰近神經(jīng)根代償。

　　3.脊柱穩(wěn)定性的維持:多發(fā)性腫瘤累及節(jié)段較長(zhǎng),手術(shù)常需切除多節(jié)段椎板,對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)的損害性較單發(fā)腫瘤大,因此脊柱穩(wěn)定性是臨床醫(yī)生們需重視的問(wèn)題。手術(shù)時(shí)根據(jù)各腫瘤偏向的位置情況,施行多節(jié)段交叉跳躍式的半椎板切除,可合適分散脊柱的受力,是多節(jié)段椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)的較好選擇。另外,有學(xué)者根據(jù)具體情況,在腫瘤切除后行椎板還納術(shù),以及必要時(shí)一期或二期行脊柱內(nèi)固定術(shù),均獲得了較滿意的療效。

　　五、預(yù)后

　　對(duì)于椎管內(nèi)多發(fā)性神經(jīng)鞘瘤,如能夠早期診斷、完全切除腫瘤,則總體預(yù)后良好。術(shù)前病程的長(zhǎng)短、脊髓和神經(jīng)受壓情況、腫瘤的切除程度等是影響患者預(yù)后的重要因素。如在患者出現(xiàn)嚴(yán)重的脊髓壓迫和神經(jīng)功能障礙之前進(jìn)行手術(shù)治療,則神經(jīng)功能往往恢復(fù)明顯,術(shù)后能從事正常的工作;但如患者病程過(guò)長(zhǎng),入院前即已出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙,則術(shù)后神經(jīng)功能往往無(wú)好轉(zhuǎn)甚至有惡化可能。對(duì)椎管內(nèi)多發(fā)腫瘤患者應(yīng)密切隨訪5年以上,對(duì)于再次復(fù)發(fā)以及隨訪期增大的腫瘤,應(yīng)考慮再次手術(shù),如患者不能耐受手術(shù),文獻(xiàn)報(bào)道立體定向放射外科治療對(duì)其預(yù)后可能有好轉(zhuǎn),腫瘤控制率在70%以上。

　　七、總結(jié)與展望

　　椎管內(nèi)多發(fā)性神經(jīng)鞘瘤在臨床上較少見(jiàn),目前對(duì)其認(rèn)識(shí)和理解仍有不足,所以對(duì)該病的治療仍具有挑戰(zhàn)性。今后對(duì)于散發(fā)性病例爭(zhēng)取全切除腫瘤并防止病變復(fù)發(fā)仍是我們要解決的問(wèn)題;而對(duì)于遺傳性患者,除要考慮治療策略外,還需對(duì)其后代的患病問(wèn)題進(jìn)行評(píng)價(jià)。相信隨著基礎(chǔ)與臨床研究技術(shù)的不斷進(jìn)步,對(duì)本病的發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)會(huì)更加深入,并開(kāi)發(fā)出更加合適、順利的治療方法。

　　相關(guān)資料來(lái)源：

　　椎管內(nèi)多發(fā)性神經(jīng)鞘瘤的診治進(jìn)展.中華神經(jīng)外科雜志.2017

• 所屬欄目：腦瘤
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