激光間質(zhì)熱治療(LITT)是一種微創(chuàng)手術(shù)，利用激光的非電離輻射對(duì)組織產(chǎn)生熱效應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞死亡。隨著激光和成像技術(shù)的進(jìn)步，LITT在顱內(nèi)疾病的治療中越來(lái)越受歡迎，包括兒童神經(jīng)腫瘤和癲癇。雖然LITT在20世紀(jì)90年代一次用于治療腦腫瘤，但LITT在兒童腦腫瘤中的一次報(bào)道要追溯到2011年，當(dāng)時(shí)治療了一名10歲兒童幕上原始神經(jīng)外胚層腫瘤。從那時(shí)起，這種方式已被用于治療各種其他兒童腫瘤特異性病理，包括室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤、毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤、室管膜瘤、成神經(jīng)管細(xì)胞瘤、脈絡(luò)膜叢黃色肉芽腫和神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤，除了致癲癇灶，如下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤(HHs)和皮質(zhì)結(jié)節(jié)。LITT通過(guò)其微創(chuàng)性，縮短住院時(shí)間，減少放療或化療需求，較大限度地減少對(duì)兒童生活的心理社會(huì)影響，在治療兒童患者方面具有優(yōu)勢(shì)。

　　雖然LITT是一種微創(chuàng)手術(shù)，但有文獻(xiàn)報(bào)道并發(fā)癥。這些問(wèn)題包括出血、感染、神經(jīng)功能缺損、水腫和技術(shù)問(wèn)題，這些問(wèn)題在其他神經(jīng)外科手術(shù)中也很常見(jiàn)。由于它的應(yīng)用相對(duì)較新，還沒(méi)有強(qiáng)有力的研究調(diào)查它對(duì)兒科人群的影響為了深入了解LITT在兒童群體中的應(yīng)用，下文系統(tǒng)地回顧了文獻(xiàn)，總結(jié)了LITT在兒童顱內(nèi)病變治療中的當(dāng)前應(yīng)用和順利概況。

　　根據(jù)PRISMA指南，研究人員進(jìn)行了系統(tǒng)的綜述，總結(jié)了目前LITT在兒科的應(yīng)用和順利概況。在PubMed和Embase中搜索報(bào)道小于21歲患者LITT治療結(jié)果的相關(guān)研究。涵蓋了35項(xiàng)研究中的303例兒童LITT手術(shù)。男性約占總體樣本的60%，平均年齡為10.5歲(范圍為0.5-21歲)。使用的LITT技術(shù)包括Visualase(89%)、NeuroBlate(9%)和Multilase 2100(2%)。較常見(jiàn)的適應(yīng)癥是治療癲癇(86%)，其次是腦瘤(16%)（見(jiàn)表1）。平均隨訪時(shí)間為15.6個(gè)月(1.3-48個(gè)月)。總的并發(fā)癥發(fā)生率為15.8%，包括短暫的神經(jīng)功能缺損、認(rèn)知和電解質(zhì)紊亂、出血、水腫和腦積水（見(jiàn)表2）。沒(méi)有死亡報(bào)告。研究發(fā)現(xiàn)：到目前為止，LITT在兒科較常見(jiàn)的應(yīng)用集中在治療藥物難治性癲癇和難以切除的腦腫瘤。LITT的順利性可以為兒科人群提供一種有吸引力的腦外科手術(shù)替代方案。

表1：兒童患者LITT的適應(yīng)癥和并發(fā)癥報(bào)告部分截圖

　　LITT的優(yōu)勢(shì)

　　1、適用范圍廣，LITT是一種新穎的微創(chuàng)手術(shù)，已經(jīng)改變了各種顱內(nèi)病變的治療。目前的LITT系統(tǒng)允許外科醫(yī)生有選擇地消融大腦中的腫瘤和病變，包括惡性膠質(zhì)瘤、耐放射外科轉(zhuǎn)移瘤、致癇灶病變和放射壞死，這些以前可能被認(rèn)為無(wú)法手術(shù)、難以到達(dá)，或者是由于它們?cè)诠δ軈^(qū)或附近的位置進(jìn)行切除是不順利的。

　　2、手術(shù)和恢復(fù)時(shí)間更短，LITT的微創(chuàng)性為開(kāi)放式手術(shù)提供了重要的優(yōu)勢(shì)，是在兒科人群中。消融過(guò)程僅需幾分鐘，大多數(shù)患者術(shù)后二天就能回家，并迅速恢復(fù)正?；顒?dòng)。相較于傳統(tǒng)手術(shù)治療和恢復(fù)時(shí)間優(yōu)勢(shì)明顯。術(shù)后，該手術(shù)不僅降低了感染的風(fēng)險(xiǎn)，而且還縮短了康復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間。減少住院時(shí)間對(duì)于盡量減少心理影響和對(duì)兒童生活的干擾具有重要意義。

　　3、順利、可重復(fù)使用，由于其缺乏電離輻射暴露，在進(jìn)展的情況下，LITT可以重復(fù)。LITT還可以減少對(duì)其他形式治療的需要，如放療或化療，從而消除其他潛在的副作用風(fēng)險(xiǎn)。

　　4、微創(chuàng)技術(shù)意味著并發(fā)癥更少，這種手術(shù)只需要一個(gè)小孔和縫合，減少了傷口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，避免了剃發(fā)，從而較大限度地減少了兒童的外觀變化。

　　5、MRI技術(shù)全程引導(dǎo)，手術(shù)過(guò)程清晰直觀，準(zhǔn)確定位病灶、避免傷害周?chē)】到M織。LITT能夠通過(guò)MRI測(cè)溫、離散病灶邊緣實(shí)時(shí)可視化消融，并在激光能量傳遞過(guò)程中立即合適和控制。瞬時(shí)反饋允許立即確認(rèn)立體定向軌跡，嚴(yán)格控制消融體積，并在大腦深處進(jìn)行操作，以準(zhǔn)確估計(jì)熱損傷。

　　LITT的并發(fā)癥

　　盡管LITT是一種微創(chuàng)手術(shù)，但并發(fā)癥仍在普通人群中發(fā)生，在一項(xiàng)全國(guó)性研究中，并發(fā)癥發(fā)生率為12.9%，死亡率為2.5%。神經(jīng)功能缺損是LITT術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥，通常是LITT高熱和消融后水腫的直接結(jié)果。在上述研究中，報(bào)告了9例局灶性神經(jīng)功能缺損，其中偏癱和視野缺損較為常見(jiàn)。其他神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括9例認(rèn)知障礙報(bào)告和4例癲癇惡化。大多數(shù)認(rèn)知障礙，較常見(jiàn)的是短期記憶喪失，見(jiàn)于下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤患者。短期記憶喪失一直是下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤手術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，與治療方式無(wú)關(guān)。在總的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥中，77.3%是短暫的，這與文獻(xiàn)報(bào)道的LITT后不良事件很少導(dǎo)致長(zhǎng)期性神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病率相一致。

表2：兒科患者與LITT相關(guān)的并發(fā)癥的頻率和類(lèi)型

　　值得注意的是，技術(shù)并發(fā)癥占本綜述報(bào)告并發(fā)癥的18.2%(n=10)。這是導(dǎo)管放置不理想和裝置技術(shù)困難的結(jié)果，導(dǎo)致出血和無(wú)效消融，需要再次手術(shù)。在上述研究的5例導(dǎo)管錯(cuò)位和1例裝置故障中，沒(méi)有一名患者出現(xiàn)持續(xù)的并發(fā)癥。盡管如此，手術(shù)并發(fā)癥的較小化將帶來(lái)更合適的治療，并減少更具侵入性的手術(shù)的必要性。

　　較后，作為L(zhǎng)ITT的一個(gè)已知益處，傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)降低了，值得注意的是，兒科人群中沒(méi)有感染的報(bào)告。此外，在這個(gè)隊(duì)列中沒(méi)有死亡作為L(zhǎng)ITT手術(shù)的直接并發(fā)癥。

　　LITT與其他替代治療方式的比較——癲癇治療

　　總體而言，納入本綜述的患者中有86%接受了LITT治療癲癇，不良事件累積率為15.3%。癲癇患者較常見(jiàn)的病理是下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤，占納入系統(tǒng)綜述的全部病例的53.1%，其次是局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良(10.2%)和結(jié)節(jié)性硬化癥皮質(zhì)結(jié)節(jié)(7.6%)。

　　癲癇手術(shù)的替代方式包括開(kāi)放切除、內(nèi)鏡切除、立體定向放射外科和射頻熱凝術(shù)。

　　切除手術(shù)

　　切除手術(shù)是兒童癲癇治療中描述較多的方式，據(jù)報(bào)道其輕微神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率為11.2%，主要神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率為5.1%，而上述研究中總神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率為7.3%–8.8%。神經(jīng)功能缺損因部位而異，顳葉切除術(shù)后視野缺損更為普遍，而顳葉外切除術(shù)后偏癱較為普遍。Hader等人也報(bào)告了14.3%的患者出現(xiàn)腦脊液漏。值得注意的是，在本綜述包括的任何研究中，腦脊液漏都沒(méi)有被確定為L(zhǎng)ITT的并發(fā)癥。

　　特別是在下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤中，先前描述開(kāi)放切除的一系列病例報(bào)告了36%–51%的并發(fā)癥發(fā)生率，包括丘腦梗死、短期記憶障礙、視覺(jué)缺陷和腦積水。該報(bào)告的并發(fā)癥發(fā)生率高于LITT，在本綜述中，下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤患者的并發(fā)癥發(fā)生率為15.2%。此外，內(nèi)鏡下切除下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤在前面已有描述，并發(fā)癥發(fā)生率為25%，短期記憶喪失發(fā)生率為13.6%；后一個(gè)數(shù)字與開(kāi)放手術(shù)后報(bào)告的數(shù)字相似。就較大限度地減少記憶喪失癥狀而言，LITT似乎比開(kāi)放切除和內(nèi)鏡切除都有優(yōu)勢(shì)，僅5例(3.1%)患者報(bào)告了記憶障礙，僅1例(0.6%)患者報(bào)告了記憶障礙。

　　立體定向放射治療

　　關(guān)于SRS（立體定向放射治療）在兒童癲癇中的具體應(yīng)用的數(shù)據(jù)有限，但是SRS已被報(bào)道為治療兒童下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤的一種順利、合適的方式。LITT與SRS的益處在一項(xiàng)薈萃分析中得到確認(rèn)，該分析檢查了兒科和成人患者中藥物難治性顳葉癲癇的治療，使用LITT治療的患者總并發(fā)癥發(fā)生率為20%，而使用SRS治療的患者總并發(fā)癥發(fā)生率為32%。這些研究大多檢查成人患者的SRS，兒科研究很少。在一項(xiàng)對(duì)27名患有下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤的兒童患者進(jìn)行的小型研究中，Régis等人報(bào)告說(shuō)，SRS后沒(méi)有神經(jīng)功能缺損。雖然這項(xiàng)研究沒(méi)有報(bào)告任何神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，但有14.8%的短暫性癲癇發(fā)作增加率和10%的短暫性變熱發(fā)生率。LITT也有誘發(fā)短暫惡化癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)；然而，這種情況的發(fā)生率要低得多，只有4例(2.5%)下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤患者出現(xiàn)。還應(yīng)注意的是，SRS的癲癇發(fā)作緩解存在延遲。盡管進(jìn)行了這些比較，但LITT和SRS并不意味著相互競(jìng)爭(zhēng)，事實(shí)上可以被視為互補(bǔ)的程序，各有利弊。

　　射頻熱凝術(shù)

　　射頻熱凝術(shù)為下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤提供了一種類(lèi)似于LITT的微創(chuàng)方法。與LITT相反，一項(xiàng)主要由兒科患者組成的大型研究報(bào)告了頻繁的并發(fā)癥，其中較常見(jiàn)的是短暫性霍納綜合征(60.0%)、高進(jìn)食(27.9%)和低鈉血癥(22.1%)。8.6%的患者出現(xiàn)記憶障礙。

　　LITT與其他替代治療方式的比較——腦瘤

　　腦瘤是我們回顧的患者中二常見(jiàn)的適應(yīng)癥，占總病例的15.5%，并發(fā)癥發(fā)生率為19.1%。這與Banerjee等人在一篇綜述中報(bào)道的并發(fā)癥發(fā)生率(8%-21.2%)一致，該綜述主要由成人患者組成。

　　開(kāi)顱手術(shù)

　　以前關(guān)于小兒腦腫瘤切除術(shù)的研究報(bào)告，總的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)69%，其中神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率為12.8%-44%。與上述綜述相似，這些研究中較常見(jiàn)的腫瘤病理是星形細(xì)胞瘤。腦脊液漏是切除后較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一(7.3%)。重要的是，雖然在對(duì)LITT的綜述中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)感染是一種并發(fā)癥，但Lassen等人報(bào)告了1.8%的腦膜炎發(fā)病率，而Neervoort等人報(bào)告了21%的總感染率。其他嚴(yán)重并發(fā)癥包括嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損(2.9%)、腦梗死(1.5%)和手術(shù)相關(guān)死亡率(0.4%-0.8%)。

　　值得注意的是，上述綜述中納入的大多數(shù)病例被描述為位置深在或無(wú)法通過(guò)典型手術(shù)入路順利進(jìn)入。當(dāng)報(bào)道時(shí)，腫瘤較常位于腦室周?chē)鷧^(qū)域(34.2%)或丘腦(23.7%)。Lassen等人報(bào)告的病例，由于手術(shù)復(fù)雜性較高，進(jìn)而手術(shù)發(fā)病率，很可能比嘗試切除要低得多。

　　立體定向放射治療

　　此前有報(bào)道稱(chēng)，使用SRS治療兒童腫瘤有16.7%-26%的不良事件風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)有放射學(xué)證據(jù)顯示有水腫或放射性壞死。此外，小于3歲的兒童一般不考慮SRS以避免長(zhǎng)期的神經(jīng)毒性效應(yīng)和可能出現(xiàn)的神經(jīng)認(rèn)知缺陷，因?yàn)樗麄兊拇竽X更容易受到輻射損傷。

　　較小化LITT并發(fā)癥的建議

　　只要嚴(yán)格注意病理及其位置，就能使并發(fā)癥較小化。導(dǎo)致神經(jīng)癥狀的高熱損傷可以通過(guò)在靠近功能結(jié)構(gòu)的目標(biāo)區(qū)域使用較低的功率以及3毫米的擴(kuò)散來(lái)減輕，這允許更好地控制消融。當(dāng)目標(biāo)病灶沒(méi)有通過(guò)腦脊液或脈管系統(tǒng)與關(guān)鍵區(qū)域分開(kāi)時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步小心，因?yàn)檫@些有助于散熱。對(duì)于關(guān)鍵區(qū)域附近的較大病變，控制消融后水腫是重中之重，可以通過(guò)分期手術(shù)或預(yù)先開(kāi)始使用高劑量類(lèi)固醇來(lái)減輕。

　　隨著操作人員經(jīng)驗(yàn)的增加，手術(shù)復(fù)雜性的進(jìn)一步較小化也將隨之而來(lái)。軌跡規(guī)劃在微創(chuàng)手術(shù)中起著至關(guān)重要的作用，以避免腦脊液漏和脈管系統(tǒng)。對(duì)于更長(zhǎng)的軌跡，可以通過(guò)使用對(duì)準(zhǔn)桿來(lái)提高目標(biāo)病變的準(zhǔn)確性，并且可以通過(guò)結(jié)合對(duì)比增強(qiáng)磁共振成像使用CT血管造影來(lái)避免沿著軌跡路線的血管結(jié)構(gòu)。

　　總的來(lái)說(shuō)，較大限度地減少并發(fā)癥的較重要因素是正確的患者和目標(biāo)選擇。這是一個(gè)廣泛的話題，涉及程序的全部方面。隨著我們對(duì)該技術(shù)的功能和局限性了解得越來(lái)越多，這仍然是一個(gè)不斷發(fā)展的目標(biāo)。

　　結(jié)論

　　LITT是一種微創(chuàng)手術(shù)，在兒童神經(jīng)外科顯示出良好的效果。LITT在兒科較常見(jiàn)的應(yīng)用是治療藥物難治性癲癇和不能切除的深部腦腫瘤。LITT在兒科是一種順利的選擇，通過(guò)精確的治療計(jì)劃和適當(dāng)?shù)南诩夹g(shù)，可以將相關(guān)并發(fā)癥降至較低。

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