有沒有腦干出血恢復(fù)正常的朋友，可以交流一下嗎？

　　答：腦干出血（brainstem hemorrhage）占臨床腦出血病例的10%左右，發(fā)病率雖然不高，但起病急，病情兇險(xiǎn)，預(yù)后較差，是全部腦血管病中病死率及致殘率較高，預(yù)后較差的一類腦血管病。腦干出血臨床表現(xiàn)多為突然頭痛、眩暈、嘔吐、復(fù)視、眼球不同軸、側(cè)視麻痹、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等。大量出血（＞5ml）時(shí)，血腫波及腦橋雙側(cè)基底和被蓋部，患者很快進(jìn)入意識障礙，甚至死亡。主要并發(fā)癥有肺部感染、上消化道出血、吞咽困難和水電解質(zhì)紊亂，中樞性高熱、深靜脈血栓形成及癇性發(fā)作等，要盡早識別并給予相應(yīng)處理。一旦發(fā)生，對醫(yī)生或家屬而言，其治療選擇變得相當(dāng)棘手。從整體上看，腦干出血，可謂是挑戰(zhàn)與機(jī)遇并存！現(xiàn)實(shí)中的腦干出血是一種什么樣的存在？我們常聽到發(fā)生這類疾病的人都是預(yù)后不良的例子，但也有幸運(yùn)者。

　　為什么一旦診斷腦干出血，醫(yī)生和患者都會心生恐懼呢？

　　如果說大腦是全身的司令部，那腦干即是司令部的總司令。腦干素有“生命禁區(qū)”之稱，其中密集排列著顱神經(jīng)的核團(tuán)和肢體與大腦聯(lián)系的上下傳導(dǎo)束，其主要功能分區(qū)：心血管中樞和呼吸中樞；維持我們清醒的腦干上行激活系統(tǒng)；同時(shí)它是大腦與脊髓聯(lián)絡(luò)的必經(jīng)之道，包括四肢的感覺與運(yùn)動等。一旦受損，其后果不堪設(shè)想。

圖：腦干解剖（圖自Hank Grebe/Getty Images）

　　德國Helmut Bertalanffy教授（巴特朗菲教授）在其論文《Surgical Treatment for Primary Brainstem Hemorrhage to Improve Postoperative Functional Outcomes》中討論了5例接受手術(shù)治療的原發(fā)性腦干出血患者，以及手術(shù)治療好轉(zhuǎn)術(shù)后功能結(jié)果的能力。分析了術(shù)后1周的術(shù)后功能結(jié)果（表3）和出院后6個(gè)月的改良Rankin量表評分（表4）。結(jié)果：三名意識障礙患者的意識水平有所好轉(zhuǎn)。4例偏癱患者運(yùn)動功能好轉(zhuǎn)。3例中2例動眼神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)。2例中2例面神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)。1例患者自主呼吸好轉(zhuǎn)。術(shù)后改良Rankin量表評分5例均有好轉(zhuǎn)。

表3：術(shù)后1周的功能結(jié)果

表4：手術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月Rankin量表評分

　　下文中Bertalanffy教授討論了其中一例腦干延髓出血患者，在半坐式血腫清除術(shù)后呼吸控制好轉(zhuǎn)。

　　病史摘要：

　　一位70歲的老人因?yàn)橥蝗怀霈F(xiàn)惡心和嘔吐而被咨詢到德國INI。右舌下神經(jīng)麻痹導(dǎo)致右舌偏斜。她的血壓是201/100毫米汞柱。電腦斷層掃描（CT）顯示右側(cè)延髓出血（圖1）

圖1：右側(cè)延髓出血的電腦斷層影像。（a）軸向的。（b）矢狀面。

　　入院后，她出現(xiàn)白天呼吸控制（每分鐘呼吸10次）和夜間呼吸暫停。然后她被插管，并用呼吸機(jī)控制呼吸。MRI未發(fā)現(xiàn)明顯的出血原因，如海綿狀畸形、動靜脈畸形或腫瘤（圖2）?；颊唠S后被診斷為高血壓原發(fā)性延髓出血，隨后通過持續(xù)靜脈注射鈣通道阻滯劑來降低血壓。然而，病人的呼吸控制沒有好轉(zhuǎn)。

圖2：磁共振圖像顯示出血沒有明顯的病理原因。（a）T2加權(quán)。（b）T2加權(quán)。

　　因此，她在入院后3天通過枕下中線入路以半坐姿進(jìn)行手術(shù)（圖3）。枕下開顱術(shù)后，大腦池被打開收窄扁桃體和蚓部小舌。在右側(cè)延髓觀察到血腫（圖4a），并通過沖洗清除。血腫清除后，延髓腫脹減輕（圖4b）。術(shù)中神經(jīng)生理監(jiān)測（運(yùn)動誘發(fā)電位和感覺誘發(fā)電位）保持不變。術(shù)中無海綿狀畸形等病理學(xué)證據(jù)。術(shù)后CT顯示血腫完全清除（圖5）。手術(shù)后，她的自主呼吸提高到每分鐘15次以上。術(shù)后5天停止呼吸機(jī)支持，術(shù)后6天拔管。術(shù)后5周核磁共振成像顯示無結(jié)構(gòu)異常（圖6）?？祻?fù)后，自主步行出院，沒有進(jìn)一步的并發(fā)癥。

圖3：半坐姿患者。在這個(gè)姿勢中，臀部較大彎曲90度，腿部抬高，腳趾靠近頭頂。上半身盡可能向后傾斜，頭部向前彎曲

圖4：術(shù)中發(fā)現(xiàn)。（a）延髓內(nèi)可見血腫。（b）血腫清除后腫脹減輕。（術(shù)中圖片較為血腥，已模糊處理）

圖5：術(shù)后電腦斷層掃描顯示延髓血腫完全清除。

圖6：術(shù)后5周磁共振成像未見結(jié)構(gòu)異常。

　　病例討論

　　腦干出血約占腦出血的10%。腦干出血通常局限于腦橋，僅占實(shí)質(zhì)性出血的5%至9%，而這種出血在髓質(zhì)中相當(dāng)少見。到目前為止，關(guān)于孤立性延髓出血的預(yù)后和治療的報(bào)道很少。血管畸形，主要是海綿狀瘤和動靜脈畸形(AVMs)，可能是腦干出血的繼發(fā)性原因。腦干出血是自發(fā)性腦出血中死亡率較高的。既往報(bào)告的死亡率在47%到80%之間。

　　腦干出血應(yīng)對策略——不入虎穴，焉得虎子

　　由于腦干出血整體上預(yù)后不佳，因此治療的傳統(tǒng)觀點(diǎn)：出血部位不同，手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)大，認(rèn)為手術(shù)治療價(jià)值有限，而偏向保守治療，較少選擇外科治療。到底是手術(shù)，還是內(nèi)科治療？是，還是保守？，激進(jìn)？...

　　事實(shí)上由于微創(chuàng)技術(shù)在神經(jīng)外科的應(yīng)用越來越成熟，腦干禁區(qū)的概念已經(jīng)被打破，顯微手術(shù)治療部分腦干腫瘤以及血管病已經(jīng)得到廣泛的認(rèn)同，腦干血腫的手術(shù)也正在慢慢地開展。

　　腦出血致殘致死的病理機(jī)制是什么？

　　腦出血的病理機(jī)制主要包括以下兩條：

　　1.血腫可造成神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞的機(jī)械性直接損害，和機(jī)械性壓迫，繼發(fā)造成損害（機(jī)械損害與壓迫，直接占位效應(yīng)）；同時(shí)繼發(fā)產(chǎn)生腦缺血；進(jìn)一步可致谷氨酸釋放、鈣內(nèi)流，線粒體衰竭；鈉潴留，細(xì)胞毒性水腫，壞死；

　　2.凝血酶、亞鐵離子、氧化血紅素（血腫分解產(chǎn)物），造成小膠質(zhì)細(xì)胞激活，自由基和、炎性因子大量釋放，瀑式反應(yīng)，較后造成血管源性水腫。

　　因此針對其損傷的主要作用來源于血腫的機(jī)械作用與血腫分解產(chǎn)生導(dǎo)致的毒性反應(yīng)，在繼發(fā)性損害發(fā)作前阻止它是一條合適的策略。現(xiàn)今的腦出血后腦水腫的治療主要針對這個(gè)思路，對半暗帶的合適保護(hù)，防止繼發(fā)損傷是主要方式。但腦出血的另一風(fēng)險(xiǎn)是再出血，而侵襲性手術(shù)可能導(dǎo)致再出血增加，或二次損傷減少手術(shù)的收益，因此對不同的手術(shù)方式有不同的結(jié)論。

　　而對于腦出血指南，外科治療的主要目標(biāo)在于及時(shí)清除血腫、解除腦壓迫、緩解嚴(yán)重顱內(nèi)高壓及腦疝、挽救患者生命，并盡可能降低由血腫壓迫導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷。作為微創(chuàng)立體定向手術(shù)和內(nèi)鏡清除血腫手術(shù)方式在腦出血治療中得到。（參考美國AHA/ASA 2015自發(fā)性腦出血管理指南）

　　手術(shù)治療

　　腦干出血發(fā)病初期的治療及護(hù)理重點(diǎn)在搶救生命，在由腦海綿狀血管瘤引起的繼發(fā)性腦干出血中，如果有手術(shù)指證，建議在讓患者穩(wěn)定2周后手術(shù)治療。

　　原發(fā)性腦干出血怎么辦？

　　美國AHA/ASA以及ESO等影響力較大的指南則不對PBSH進(jìn)行外科手術(shù)。然而單純保守治療無法好轉(zhuǎn)患者預(yù)后，隨著新的手術(shù)技術(shù)和影像技術(shù)的發(fā)展，外科手術(shù)很有可能成為能夠好轉(zhuǎn)患者預(yù)后的干預(yù)方式。1984年，De Pian等人收集了來自22個(gè)意大利中心的50例腦干血腫病例，并表明對慢性病例進(jìn)行外科手術(shù)清除有價(jià)值。兩個(gè)日本小組(Takahama et al.和Hara et al.)提出了立體定向抽吸術(shù)。他們發(fā)現(xiàn)，與保守治療的血腫患者相比，接受手術(shù)治療的患者有較好的功能結(jié)果。

　　潛在的外科手術(shù)干預(yù)指征

　　Tao等研究顯示血腫?。?-10ml），GCS高（6-8），年齡<65歲，偏側(cè)被蓋部出血，無橋腦外擴(kuò)張者或許能從手術(shù)獲益。這一建議的目標(biāo)患者為新PPH評分為2分的患者。

　　Shrestha等建議手術(shù)指征為血腫量>5ml；GCS<8且進(jìn)行性惡化，生命體征不穩(wěn)定，是需要機(jī)械通氣者，血腫位置距離腦干表面1cm以內(nèi)，出血24小時(shí)以內(nèi)者，可考慮手術(shù)。合適的目標(biāo)患者的新PPH評分為2-3。

　　有研究顯示，新PPH評分4則為手術(shù)禁忌。因此，PBSH患者進(jìn)行新PPH評分為2-3分的患者，可能從手術(shù)獲益。

　　手術(shù)選擇

　　開顱清血腫止血較為完全，立體定向穿刺適合對開顱手術(shù)有顧慮或者年老體弱難以耐受手術(shù)的患者。內(nèi)鏡手術(shù)可以抵達(dá)腹側(cè)腦干。腦室外引流建議在急診治療時(shí)采用。手術(shù)利弊匯總見下表。

　　開顱血腫清除術(shù)

　　Lan等治療了286例嚴(yán)重PBSH患者（GCS≤8），其中46例實(shí)行了開顱顯微鏡下血腫清除術(shù)。與保守治療相比，手術(shù)組死亡率低，預(yù)后良好率高，但植物生存、中重度殘疾率也高。Ichimura等報(bào)道了5例PBSH患者手術(shù)，術(shù)后均恢復(fù)意識和運(yùn)動功能。提示新的手術(shù)技術(shù)和解剖知識有助于使手術(shù)創(chuàng)傷更小，效果更好。

　　立體定向血腫穿刺引流

　　Takahama等較早開展此類手術(shù)。具有創(chuàng)傷小，速度快的優(yōu)勢。結(jié)合rtPA溶解血塊，該術(shù)式能準(zhǔn)確且快速的清除血腫。Shitamichi等報(bào)道了45例立體定向穿刺手術(shù)，患者均獲得好轉(zhuǎn)。Hara等報(bào)道的37例患者中，18例手術(shù)治療者，13例（72%）獲得好轉(zhuǎn)。而19例保守治療者，僅8例（42%）好轉(zhuǎn)。3D打印穿刺導(dǎo)板、Rosa機(jī)器人輔助等技術(shù)也有助于提高穿刺精度，好轉(zhuǎn)手術(shù)效果。

　　內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)

　　Takimoto等較早采用內(nèi)鏡技術(shù)清除橋腦血腫。內(nèi)鏡經(jīng)鼻斜坡入路（EETA）能提供腹側(cè)腦干的清晰視野。Liu等報(bào)道了采用EETA入路清除腹側(cè)PBSH的一例患者，術(shù)后立即恢復(fù)自主呼吸，且GCS評分在術(shù)后1月從3分提升至11分。這是目前的EETA用于PBSH的病例報(bào)道。

　　腦室外引流（EVD）

　　39.5%的PBSH破入腦室系統(tǒng)，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高以及腦積水。EVD有助于引流腦脊液和腦室內(nèi)血腫。是PBSH急救的主要手段

　　腦干出血的綜合治療

　　腦干出血的急性期治療很重要，包括急性期防治腦水腫、并發(fā)癥，包括呼吸管理的重癥管理，同時(shí)強(qiáng)調(diào)早期康復(fù)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。后期的昏迷促醒治療同樣重要，這需要一個(gè)長期時(shí)間，因此整體上腦干出血需要綜合治療。

　　對于腦干出血，除了急性期治療外，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)預(yù)防，健康管理。腦干出血的二級預(yù)防主要針對患者的具體病因，如高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化、吸煙及高脂血癥等有針對性地干預(yù)。同時(shí)需要行相應(yīng)MR和血管檢查，因?yàn)槠湓虺哐獕和?，還有一部分是因?yàn)槟X干海綿狀血管瘤或血管畸形可能，需要及時(shí)診斷。

　　總結(jié)

　　腦干病變切除是外科領(lǐng)域難度技較大的手術(shù)之一?？刹僮鲀?nèi)部的空間小，只有手指粗細(xì)，薄如一張紙，各類神經(jīng)和血管縱橫交錯(cuò)，病變生長導(dǎo)致正常脊髓受壓迫，病變與頸髓緊密粘連，稍有不慎都有可能出現(xiàn)癱瘓這種嚴(yán)重后果，全切病變不僅需要醫(yī)生豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和高超的技術(shù)水平，還需要術(shù)中磁共振（iMRI）、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測、術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)等“高配”的手術(shù)設(shè)備保障手術(shù)的準(zhǔn)確順利。

　　因此，腦干出血等病變想要較大水平降低并發(fā)癥的前提是選擇一個(gè)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富且技術(shù)高超的神經(jīng)外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)以及具備一系列前沿術(shù)中監(jiān)測設(shè)備的醫(yī)院。

　　參考資料：

　　1、Bertalanffy,H.,Nakaya,M.,Mochizuki,Y.,Fukaya,R.,Moriwaki,G.,Fukuchi,M.,…Ichimura,S.(2018).Improvement of Respiratory Depression in a Patient with Primary Medullary Hemorrhage Following Removal of Hematoma in the Half-sitting Position.Journal of Neurological Surgery Part A:Central European Neurosurgery,79(02),186–190.doi:10.1055/s-0037-1615296

　　2、DOI:10.3389/fneur.2021.727962

　　3、DOI:https://doi.org/10.4414/smw.2019.20062

• 所屬欄目：腦瘤
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• 更新時(shí)間：2021-12-01 17:08:30

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