顱內(nèi)動脈瘤(IA)在破裂后可導致蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)占SAH的85%左右，在腦血管意外中，僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第三。aSAH在世界范圍內(nèi)的總體年發(fā)病率約為9.1/10萬，一旦發(fā)生，危害極高，致殘率、致死率(27%-44%)均不可低估。

　　在出現(xiàn)“先兆性出血”時怎么辦?動脈瘤破裂后應(yīng)該選擇哪種治療方式?手術(shù)治療的預(yù)后怎么樣?……這些都是動脈瘤患者心中持續(xù)不散的疑云。

　　INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團旗下世界神經(jīng)外科專家團(WNEG: World Neurosurgical Expert Grop)成員、圣路加國際醫(yī)院神經(jīng)外科主任川島明次教授(Akitsugu Kawashima)在其研究中對此展開闡述，為動脈瘤患者的手術(shù)治療及預(yù)后提供更多選擇和治療靶點。

　　顱內(nèi)潛在炸彈怎么拆：觀察 or 手術(shù)?

　　對于未破裂動脈瘤這一潛在的顱內(nèi)"定時炸彈"，治療方案的選擇需嚴格個體化評估。

　　綜合動脈瘤形態(tài)學特征(如大小、形狀、位置)、患者基礎(chǔ)狀況(年齡、合并癥)及破裂風險分層，臨床主要采取兩種策略：

　　保守觀察：

　　適用于較小且破裂風險較低的動脈瘤，特別是一些年齡較大的患者或有其他健康問題的人群。此方法通常包括：

　　定期影像學檢查：通過CT血管造影(CTA)、核磁共振血管造影(MRA)或數(shù)字減影血管造影(DSA)定期監(jiān)測動脈瘤的變化。

　　控制血壓：高血壓是動脈瘤破裂的風險因素，因此要控制血壓，減少破裂的可能性。

　　生活方式管理：如戒煙、減少飲酒、控制膽固醇等，有助于降低血管疾病的風險。

　　手術(shù)干預(yù)：

　　如果動脈瘤較大、位置特殊或者存在較高的破裂風險，可能需要進行手術(shù)治療。主要有三種手術(shù)方式：

　　微創(chuàng)血管內(nèi)介入手術(shù)(動脈瘤栓塞術(shù))：通過股動脈插入導管，將其導向動脈瘤的部位，并將金屬線圈(彈簧圈)或其他封閉材料(如支架、流量導向裝置)植入動脈瘤內(nèi)，以阻止血液進入動脈瘤，減少破裂風險。這種方法創(chuàng)傷小，恢復快，但需要術(shù)后定期隨訪，監(jiān)測栓塞是否完全。

　　開顱夾閉術(shù)：通過開顱手術(shù)，直接在動脈瘤的基底部夾上金屬夾，以阻止血流進入動脈瘤。這種方法較為傳統(tǒng)，通常適用于某些特殊部位的動脈瘤，但手術(shù)風險較大，恢復時間也較長。

　　血管搭橋手術(shù)：是用于治療動脈狹窄或閉塞的一種外科手術(shù)，通過使用其他健康的血管(通常是自體的血管，如大隱靜脈或胸動脈)繞過狹窄或阻塞的血管，以恢復血液流動。

　　動脈瘤破裂出血：個體化治療策略因”病“制宜

　　破裂動脈瘤手術(shù)的核心策略雖與未破裂動脈瘤存在共性，差別在于?對更加腫脹的腦組織和整個過程中對動脈瘤再次破裂的擔心。因此，在破裂動脈瘤?術(shù)中，需要花更多時間來使腦組織松弛下來，釋放更多腦脊液，打開更多腦池。

　　大多數(shù)病例可采用標準化手術(shù)方案，即通過顯微外科夾閉或血管內(nèi)介入栓塞實現(xiàn)動脈瘤隔離。

　　術(shù)中需優(yōu)先采取腦保護措施：通過控制性降壓、過度換氣降低顱內(nèi)壓，同時開放基底池釋放腦脊液，逐步松解腫脹腦組織以獲得充足操作空間——這一過程較未破裂動脈瘤手術(shù)耗時更長，旨在減少腦組織牽拉造成的繼發(fā)損傷。

　　值得注意的是，極少數(shù)復雜病例需突破常規(guī)策略框架，主要涉及以下特殊類型動脈瘤：

　　巨型動脈瘤(直徑>25mm)：常需聯(lián)合顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)重建血流

　　部分血栓形成或鈣化動脈瘤：需結(jié)合球囊輔助栓塞或支架成形術(shù)

　　梭形/蛇形動脈瘤：往往需行載瘤動脈重塑或血流導向裝置植入

　　此類手術(shù)需在復合手術(shù)室完成，配備術(shù)中數(shù)字減影血管造影(DSA)實時監(jiān)測，并根據(jù)瘤體形態(tài)動態(tài)調(diào)整介入栓塞與開放手術(shù)的銜接時機。這種精準化、多模態(tài)的手術(shù)規(guī)劃，是降低術(shù)中動脈瘤二次破裂風險(發(fā)生率約3-5%)的關(guān)鍵保障。

　　aSAH引發(fā)血管痙攣!川島教授成功夾閉動脈瘤

　　85歲婦女在一次預(yù)防性腦MRI評估中被診斷為左無癥狀性后交通動脈瘤。她有高血壓和輕微肺氣腫的病史。血管造影顯示一個12毫米直徑的動脈瘤起源于后交通動脈(圖a)。

　　由于她的年齡，醫(yī)生建議她進行隨訪。然而，在隨后的2年里，動脈瘤的直徑擴大到30mm，并用含有的血栓物質(zhì)壓迫腦干和丘腦(b)。入院前5個月，臨床癥狀發(fā)展為右側(cè)偏癱和左側(cè)動眼神經(jīng)麻痹。意識水平在入院前1個月下降，完全臥床不起。

　　當MRI顯示動脈瘤病灶直徑達到35mm時，轉(zhuǎn)到川島明次教授所在醫(yī)院進行手術(shù)治療(圖c)。

　　(a)診斷4個月后的血管造影顯示動脈瘤直徑為12毫米，起源于后交通動脈。

　　(b) 診斷2年3個月后磁共振成像顯示動脈瘤內(nèi)有血栓，直徑達30mm，壓迫腦干。

　　(c&d)在磁共振成像(c)和三維ct血管造影上，病灶直徑擴大到35mm。6個月后(d)動脈瘤從后交通動脈向上擴張。右側(cè)大腦后動脈未見。

　　川島教授選擇了經(jīng)左外側(cè)裂入路進行切除。動脈瘤切除術(shù)后，動脈瘤夾閉成功，血栓被清除。動脈瘤周圍未發(fā)現(xiàn)血管。

　　病人的術(shù)后過程平安無事，無并發(fā)癥，神經(jīng)癥狀減輕。術(shù)后2周3D-CT血管造影證實動脈瘤完全夾閉，血栓完全清除，腦干解除占位效應(yīng)，無缺血性病變。

　　患者的神經(jīng)系統(tǒng)狀況有所改善，意識恢復到GCS15(格拉斯哥昏迷指數(shù)評分顯示意識清醒)，右偏癱好轉(zhuǎn)。術(shù)前完全性動眼神經(jīng)麻痹部分好轉(zhuǎn)。

　　川島明次教授

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• 更新時間：2025-04-07 14:24:27

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