髓母細(xì)胞瘤包括一系列發(fā)生在后顱窩的腫瘤亞群。它常見(jiàn)于第四腦室， 對(duì)正常腦組織具有很強(qiáng)的侵襲能力，在15%的情況下侵及腦干。這種惡性腫瘤主要發(fā)生在嬰兒和兒童，中位年齡為8歲，男女比例為1.5：1.它約占所有兒童腦腫瘤的20%，是最常見(jiàn)的兒童腦腫瘤。

　　目前髓母細(xì)胞瘤有哪些主要治療手段?

　　未來(lái)的治療前景如何?

　　本文將結(jié)合INC旗下世界神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)(WANG)成員、世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)(WFNS)執(zhí)行委員會(huì)&顧問(wèn)委員會(huì)成員James T. Rutka教授的患者實(shí)例與論文內(nèi)容，進(jìn)行分享。

　　現(xiàn)有治療方法：手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療

　　1. 手術(shù)切除是治療的重要組成部分

　　手術(shù)可提高生存率，尤其是對(duì)于局部性病變的兒童。使用顯微手術(shù)技術(shù)、術(shù)中成像和神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)以及超聲抽吸器為全切腫瘤提供了保障，同時(shí)將神經(jīng)功能缺損降低。當(dāng)腫瘤浸潤(rùn)到腦干中，神經(jīng)外科醫(yī)生注意保護(hù)周邊正常的功能組織。

　　兒童術(shù)后小腦性緘默綜合征(POPCMS)是一種相對(duì)常見(jiàn)的并發(fā)癥。它在切除腫瘤后的48小時(shí)到72小時(shí)內(nèi)發(fā)生，并且可以持續(xù)數(shù)周到數(shù)月，并伴有不對(duì)稱(chēng)，肌張力減退、吞咽困難、偏癱和情緒不穩(wěn)的相關(guān)表現(xiàn)。其他常見(jiàn)的暫時(shí)性術(shù)后并發(fā)癥是共濟(jì)失調(diào)、偏癱和顱神經(jīng)麻痹等。

　　年僅13歲的Cathy，出現(xiàn)了持續(xù)兩周的頭痛、嘔吐和走路不穩(wěn)等癥狀，而這幾天更是出現(xiàn)了雙重視力和說(shuō)話含糊不清的情況。父母帶著她到醫(yī)院檢查，結(jié)果核磁掃描顯示Cathy的腦部發(fā)現(xiàn)5.6×5.0×3.4cm的高信號(hào)巨大占位，位于右側(cè)小腦半球，且第四腦室狹窄，梗阻性腦積水，疑似惡性髓母細(xì)胞瘤。

術(shù)前影像顯示腫瘤侵犯右側(cè)橫竇。C冠狀位影像顯示右側(cè)小腦半球腫瘤侵犯右側(cè)橫竇。

　　在Rutka教授所在的SickKids醫(yī)院，Cathy接受了后顱窩開(kāi)顱及右側(cè)小腦腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)次全切除手術(shù)。

　　Cathy的手術(shù)很順利，次全切的效果也很好：術(shù)后MRI顯示Cathy的右側(cè)橫竇內(nèi)小腦實(shí)質(zhì)部分全部切除，有少量強(qiáng)化腫瘤(< 1.5c㎡),殘留的腫瘤侵犯了右側(cè)橫竇和乙狀竇的交界處，被認(rèn)為不適合安全切除，取而代之的是用雙極燒灼法凝固該成分。

術(shù)后影像顯示右側(cè)橫竇有一個(gè)小的殘余腫瘤。C顯示右側(cè)橫竇局灶性血流缺損。

　　術(shù)后臨床檢查顯示腦神經(jīng)正常，無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)功能障礙，輕度舒張功能障礙，輕度軀干共濟(jì)失調(diào)。

　　2. 放療是不可或缺的一部分

　　與單純手術(shù)相比，放療可提高生存率。放射區(qū)域包括后顱窩和整個(gè)神經(jīng)軸突，在那里可能擴(kuò)散腫瘤細(xì)胞，到達(dá)主要部位的標(biāo)準(zhǔn)劑量為5400 rad。但是，人們正在嘗試確定更合適的劑量。3歲以下兒童被推遲或不進(jìn)行放射治療。質(zhì)子治療已被建議用于年輕患者的治療，因?yàn)樗牟l(fā)癥發(fā)生率較低。

　　3. 一系列化學(xué)治療藥物已用于治療

　　化療的一個(gè)目標(biāo)是增加生存期，延緩進(jìn)展(特別是在年幼的兒童中)，甚至避免放療輻射并發(fā)癥。但是，對(duì)于總轉(zhuǎn)移后的非轉(zhuǎn)移性髓母細(xì)胞瘤患者，僅采用化學(xué)療法是可以治療的，但對(duì)于轉(zhuǎn)移的情況則不能。

　　為鞏固手術(shù)治療效果，Rutka教授建議Cathy進(jìn)行放化療+自體干細(xì)胞移植的聯(lián)合治療方案，這將有助于進(jìn)一步延長(zhǎng)生存期、防止腫瘤復(fù)發(fā)。很快，Cathy接受了放射治療，后還接受了高劑量化療+自體干細(xì)胞移植4個(gè)療程。

　　半年后隨訪，Cathy術(shù)后的輕度舒張功能障礙，輕度軀干共濟(jì)失調(diào)都得到明顯好轉(zhuǎn)。后隨訪8年，Cathy無(wú)神經(jīng)功能缺損(損改良Rankin評(píng)分0分)，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā) 。

　　盡管治療取得了令人矚目的改善，但髓母細(xì)胞瘤兒童中仍有20%至30%的兒童經(jīng)歷了腫瘤的復(fù)發(fā)，主要出現(xiàn)在診斷后2年內(nèi)以及在后顱窩的原發(fā)腫瘤部位。一旦復(fù)發(fā)，預(yù)后糟糕，而且這些患者通常在一年內(nèi)死亡。僅在原發(fā)腫瘤部位復(fù)發(fā)的患者生存率更高。挽救療法包括第二次手術(shù)，局部放療，化學(xué)療法和自體的大劑量化學(xué)療法細(xì)胞搶救，有助于整體存活率從0增加到22.6%。

　　未來(lái)治療前景：分子分型

　　通過(guò)未來(lái)的治療方案的發(fā)展，分子分型有前景提供一種額外的手段。Rutka教授在其論文《Medulloblastoma: Tumor Biology and Relevance to Treatment and Prognosis Paradigm》中，綜述了目前針對(duì)兒童髓母細(xì)胞瘤的生物學(xué)分型、診斷、治療及預(yù)后因素的分析。

　　世界衛(wèi)生組織(WHO)組織的專(zhuān)家團(tuán)曾將髓母細(xì)胞瘤通過(guò)分子標(biāo)記物分成四個(gè)分子亞型：WNT活化型、SHH活化型、Group 3型和Group 4型。WNT和SHH腫瘤分別通過(guò)確定導(dǎo)致WNT和SHH通路上調(diào)的突變來(lái)標(biāo)記。第3組和第4組的潛在基因驅(qū)動(dòng)因素還不太清楚。到目前為止，還沒(méi)有確定決定性的路徑改變;因此，使用了通用名稱(chēng)。

　　WNT子組

　　WNT僅占所有MB腫瘤的10 %，是最罕見(jiàn)的，但在所有MB亞型中預(yù)后最好。在當(dāng)代的治療方案中，5年生存率超過(guò)90 %，前提是已經(jīng)進(jìn)行了總的全切除術(shù)，并且沒(méi)有轉(zhuǎn)移性。這些腫瘤通常發(fā)生在年齡較大的兒童和青少年中，性別比例分布均勻。3歲嬰兒<的表現(xiàn)非常罕見(jiàn)。沿腦脊液途徑的轉(zhuǎn)移相對(duì)罕見(jiàn)，占5-10%。WNT髓母細(xì)胞瘤通常位于第四腦室中線區(qū)域，腫瘤常表現(xiàn)為腦干浸潤(rùn)。

　　SHH子組

　　患者男女比例為1：1.發(fā)病率呈雙峰模式。3歲以下或16歲以上的髓母細(xì)胞瘤患者中有三分之二患有SHH-MB。在兒童SHH髓母細(xì)胞瘤中，腫瘤多發(fā)生在中線(蚓部)，而在成人中，腫瘤表現(xiàn)多見(jiàn)于小腦半球。在15-20%的中存在轉(zhuǎn)移性傳播?？傮w5年生存率約為75 %，與WNT和組3亞型相比，它表現(xiàn)為中等預(yù)后。成人SHH MBs往往比兒童隊(duì)列[50]有更好的總生存期。

　　第3組

　　約25%的MBs占組3亞組。這類(lèi)患者的5年生存率約為50 %，是所有亞型中結(jié)果最差的。第3組MBs幾乎從未在成人中出現(xiàn)過(guò);大多數(shù)患者為嬰兒和兒童，男女比例為2：1.大多數(shù)第3組MBs具有典型的組織學(xué)特征;然而，這一組包含了較高的LCA組織學(xué)比例(40 %)，特別是在嬰兒中。轉(zhuǎn)移性表現(xiàn)的發(fā)生率高達(dá)45%，并伴有較差的預(yù)后。

　　第4組

　　第4組髓母細(xì)胞瘤是最常見(jiàn)的亞組，總占所有髓母細(xì)胞瘤的35 %。這種腫瘤在嬰兒中相對(duì)罕見(jiàn)，但它占了近50 %的兒童髓母細(xì)胞瘤和所有成人MBs的25%。男性受到的影響通常是女性的兩到三倍。經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)治療后，患者預(yù)后中等，與shh組相當(dāng)，盡管軟腦膜轉(zhuǎn)移明顯更常見(jiàn)(30-40%)。然而，與至少非成人SHHMBs相比，轉(zhuǎn)移狀態(tài)似乎是第4組MBs更糟糕的結(jié)局的一個(gè)更強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子。

　　總結(jié)

　　在兒童髓母細(xì)胞瘤是兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的高發(fā)腫瘤，其惡性程度高，易出現(xiàn)播散轉(zhuǎn)移，在及時(shí)標(biāo)準(zhǔn)的治療模式下，大部分可以取得良好的預(yù)后。對(duì)于高危和復(fù)發(fā)難治的髓母細(xì)胞瘤，目前無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案，需聯(lián)合放療、化療、免疫、靶向等綜合治療手段。基于分子分型和遺傳學(xué)特點(diǎn)的個(gè)性化治療是未來(lái)探索的方向。

　　Rutka教授表示，在過(guò)去的20多年里，我們?cè)絹?lái)越熟悉小兒髓母細(xì)胞瘤特有的患者癥狀群、特定的神經(jīng)影像學(xué)特征以及標(biāo)準(zhǔn)化的治療方法。雖然手術(shù)切除及治療仍然面臨著極大挑戰(zhàn)，其術(shù)前細(xì)致的手術(shù)評(píng)估、合理的手術(shù)方案的確定和有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)團(tuán)隊(duì)至關(guān)重要。

　　James T. Rutka教授

　　教授是世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)(WFNS)執(zhí)行委員會(huì)&顧問(wèn)委員會(huì)成員之一，發(fā)表超過(guò)500多篇的文章，在臨床上的研究方向以顱內(nèi)腫瘤為主，對(duì)膠質(zhì)瘤、纖維瘤、顱咽管瘤、室管膜瘤具有多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)清醒開(kāi)顱術(shù)、顯微手術(shù)和被廣泛用于治療惡性腦瘤和癲癇的國(guó)際前沿技術(shù)激光間質(zhì)熱療(LITT)技術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

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