談起腦瘤，大家總會(huì)聯(lián)想到開顱手術(shù)，不由心生恐懼。其實(shí)，并不是所有的腦瘤都需開顱，隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，不開顱，借“道”鼻腔或鎖孔部分，腦瘤也能手術(shù)治療。

　　常規(guī)開顱手術(shù)和內(nèi)鏡顱底手術(shù)有啥區(qū)別?

　　中顱底區(qū)域病變的手術(shù)常規(guī)以開顱手術(shù)為主，根據(jù)腫瘤部位及生長方式，經(jīng)常采用的手術(shù)入路包括：顳下入路(如經(jīng)典 Kawase硬膜外入路)、翼點(diǎn)入路、額顳眶顴入路、乙狀竇前入路等。為獲得足夠暴露和操作空間，這些傳統(tǒng)入路手術(shù)常需要不同程度牽拉腦組織，易造成腦組織和顱神經(jīng)的損害，以及腦脊液漏、感染等并發(fā)癥。

　　與傳統(tǒng)顱底外科相比，內(nèi)鏡顱底外科手術(shù)利用顱底自然腔隙顯露并切除腫瘤，具有微侵襲、無需開顱、腦組織無牽拉等優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱底外科技術(shù)現(xiàn)已成為處理顱底中央?yún)^(qū)腫瘤如垂體瘤、脊索瘤等的主要方式。隨著對內(nèi)鏡顱底解剖的研究進(jìn)展及技術(shù)進(jìn)步，近年來，對于顱底旁中央?yún)^(qū)域病變，如梅克爾腔、巖斜區(qū)等部位的腫瘤，內(nèi)鏡顱底外科手術(shù)得到越來越多的關(guān)注，并取得了較為滿意的效果。

　　單鼻孔神經(jīng)內(nèi)鏡安全切除巨大脊索瘤

　　INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下世界神經(jīng)外科顧問團(tuán)(WANG)成員、世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)(WFNS)顱底手術(shù)委員會(huì)前主席Sebastien Froelich教授(福教授)以神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)及顯微神經(jīng)外科手術(shù)極為見長。他及其團(tuán)隊(duì)擁有著國際上較大的脊索瘤患者群，精鉆脊索瘤等顱底復(fù)雜腫瘤20多年，至今已經(jīng)擁有近300例成功脊索瘤案例，80%以上都是高難度顱底和顱頸交界脊索瘤。

　　不開顱就把大手術(shù)做了，從鼻子切腦子里的腫瘤

　　這是一起相當(dāng)復(fù)雜的病例，患者患有斜坡顱底的巨大脊索瘤。福教授認(rèn)為，這種情況非常適合采用內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行治療，因?yàn)槟[瘤未發(fā)生顱內(nèi)擴(kuò)散。此外，利用帶角度的內(nèi)鏡，可以在一個(gè)狹窄的通道內(nèi)將腫瘤順利取出。

　　在這種情況下，福教授選擇采用單鼻孔入路，并且決定不切除中鼻甲。

　　▼在腫瘤表面的突起粘膜上進(jìn)行了開口操作

　　▼采用45度角的內(nèi)鏡從上方進(jìn)行觀察，有時(shí)則需要使用70度角。

　　▼從腫瘤的頂端向下直至其底邊緣，同時(shí)向兩側(cè)擴(kuò)展至頸靜脈區(qū)域。

　　▼若使用彎曲的工具，可以緩慢地進(jìn)行操作，因?yàn)榧顾髁鲑|(zhì)地柔軟，這也是其特征之一。

　　▼可以利用一個(gè)狹小的開口完全觸及腫瘤。

　　這個(gè)微小的切口具有哪些優(yōu)勢?

　　無需采用鼻中隔皮瓣來封閉，僅需用脂肪組織填充空腔。接著，將粘膜縫合至對側(cè)粘膜，以實(shí)現(xiàn)緊密的封閉。這種方法風(fēng)險(xiǎn)較低，不會(huì)出現(xiàn)使用鼻中隔皮瓣可能引起的并發(fā)癥。

　　因此，接下來將進(jìn)行縫合操作，最終，將黏膜上的切口完全縫合，以確保徹底封閉。

　　術(shù)后一周，患者狀態(tài)良好。

用脂肪填補(bǔ)空腔后的術(shù)后MRI

　　顱底脊索瘤內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路

　　在過去的二十余年間，采用經(jīng)鼻入路手術(shù)在顱頸交界、斜坡、蝶鞍等部位的應(yīng)用日益廣泛，對于治療脊索瘤具有重大意義。由于這些區(qū)域位于身體的中線部位，經(jīng)鼻途徑可能是抵達(dá)顱頸交界斜坡區(qū)域的最優(yōu)路徑，因此，這種手術(shù)方式無疑是治療相關(guān)病變十分關(guān)鍵的利器。與傳統(tǒng)開顱手術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻入路手術(shù)，通過鼻腔將內(nèi)鏡和手術(shù)器械引入進(jìn)行腫瘤切除，具有手術(shù)成功率較高、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等顯著優(yōu)勢。

　　福教授對Lariboisiere醫(yī)院收治的顱底脊索瘤患者進(jìn)行了內(nèi)鏡治療的回顧性分析，涉及超過100名接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)的患者。在治療CCJ脊索瘤的過程中，有時(shí)需要分兩階段進(jìn)行手術(shù)。例如，據(jù)他們報(bào)道，有68%的患者在入院前已接受過手術(shù)。然而，實(shí)際操作中，鼻內(nèi)鏡手術(shù)的再次手術(shù)十分具有挑戰(zhàn)，尤其是當(dāng)患者出現(xiàn)腦脊液漏或缺乏黏膜瓣的情況下。對于之前有過手術(shù)史的患者，再次手術(shù)的完全切除率會(huì)有所下降。在福教授的研究中，首次手術(shù)患者的完全切除率達(dá)到了74%，而之前手術(shù)過的患者再次手術(shù)的完全切除率僅為32%。此外，接受過放射治療的患者再次手術(shù)同樣困難重重，因?yàn)槭中g(shù)閉合是一個(gè)極大的挑戰(zhàn)，即便使用皮瓣也不總能有效閉合。另一個(gè)需要注意的問題是，顱底脊索瘤患者在內(nèi)鏡手術(shù)后可能會(huì)面臨腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)。

　　鼻內(nèi)入路的局限性：

　　目前的局限性主要源于腫瘤位置較低，位于鼻內(nèi)入路的下界，位置深邃。在處理下斜坡病變時(shí)，經(jīng)鼻入路的解剖限制標(biāo)志包括舌下管、咽鼓管和頸內(nèi)動(dòng)脈。此外，硬腭的結(jié)構(gòu)決定了經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的可達(dá)性越向下，手術(shù)空間越狹窄，尤其是對于側(cè)方病變。實(shí)際上，在通過經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)對以顱頸交界區(qū)為中心的病變進(jìn)行次全切除時(shí)，即便使用角度內(nèi)鏡，腫瘤殘留在外側(cè)區(qū)域的情況也時(shí)常發(fā)生。作為一個(gè)實(shí)用的術(shù)前評估規(guī)則，在考慮經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)或遠(yuǎn)外側(cè)入路時(shí)，術(shù)前影像學(xué)上確定腫瘤是否侵犯舌下神經(jīng)管外側(cè)區(qū)域至關(guān)重要。

　　在治療顱頸交界脊索瘤時(shí)，如果選擇內(nèi)鏡手術(shù)，需要犧牲正常組織，包括移除粘膜、肌肉，有時(shí)甚至是鼻甲;手術(shù)還可能對血管結(jié)構(gòu)造成風(fēng)險(xiǎn)，特別是頸內(nèi)動(dòng)脈和副神經(jīng);同時(shí)，如果打開硬腦膜，發(fā)生脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)也相對較高。

　　福教授：如何才能降低患者的手術(shù)并發(fā)癥呢？

　　首先，需要需要改善硬腦膜的縫合閉合，腦膜閉合仍然是鼻內(nèi)鏡手術(shù)的一大挑戰(zhàn)，應(yīng)該盡量降低操作的侵入性，回到內(nèi)鏡使用的真正意義上來。要盡量深入檢查到角落，即使是偏遠(yuǎn)、折角的位置，避免使用不必要的寬通道，因?yàn)槿绻覀儼阉袞|西都切除到鼻子里，內(nèi)鏡的意義何在。我們還需要考慮使用內(nèi)鏡的入路選擇，這對脊索瘤很有幫助，不同生長特點(diǎn)的脊索瘤需要考慮手術(shù)入路的個(gè)體差異。在神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡手術(shù)手術(shù)中，可發(fā)揮內(nèi)鏡的觀察作用，你也可以用它來進(jìn)入術(shù)野深部區(qū)域，也可以觀察到“死角”區(qū)域。

　　1. 改善硬腦膜閉合

　　對于硬膜的閉合，福教授采用了各種技術(shù)，Multilayer、Gasket-seal，用過縫合線以及各種各樣的產(chǎn)品(Multilayer、Gasket Seal、Sutures、Duraseal、Fat、Glue、Bone)。

　　在解決腦脊液漏的問題時(shí)，特別需要關(guān)注顱內(nèi)壓的控制。如果顱內(nèi)壓控制不當(dāng)導(dǎo)致壓力升高，就必須采取措施進(jìn)行閉合，因?yàn)槟X脊液漏(CFS)會(huì)迫使閉合操作，因此控制顱內(nèi)壓至關(guān)重要，無論是通過腰椎管引流、腰椎管分流管，還是通過體位控制都是必要的。在大多數(shù)病例中，福教授采用了脂肪型鼻中隔皮瓣。術(shù)后管理重點(diǎn)在于控制顱內(nèi)壓，以減少腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)，福教授認(rèn)為這是避免術(shù)后腦脊液漏發(fā)生的重要因素之一。

　　3F脂肪技術(shù)- Naples , ITALY

　　1、脂肪填充

　　2、皮瓣閉合

　　3、盡可能快地保持患者直立的姿勢，以降低顱內(nèi)壓

　　2. 微創(chuàng)手術(shù)入路：筷子手法可以有效保護(hù)鼻內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)

　　福教授致力于減輕手術(shù)入路的侵襲性，致力于實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)，因?yàn)檫@正是內(nèi)鏡技術(shù)的核心價(jià)值。

　　在進(jìn)行經(jīng)鼻入路的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)，大多數(shù)中國神經(jīng)外科醫(yī)師習(xí)慣于使用左手持握神經(jīng)內(nèi)鏡，右手操作手術(shù)器械，如吸引器、刮匙、雙極電凝等。在需要更精細(xì)的操作時(shí)，可能需要助手協(xié)助持握吸引器或神經(jīng)內(nèi)鏡，甚至可能需要兩人四手協(xié)同操作。由于鼻腔空間狹小，如果助手操作不熟練或團(tuán)隊(duì)配合不夠默契，手術(shù)過程中常常會(huì)發(fā)生鼻腔內(nèi)器械相互干擾的情況。

　　為了解決這一問題，福教授提出了一種名為“筷子技術(shù)”(chopsticks technique)的方法，該技術(shù)使得術(shù)者能夠同時(shí)操控“內(nèi)鏡、吸引器以及第三種器械”，實(shí)現(xiàn)了真正的“人鏡合一”。在這種技術(shù)中，術(shù)者的操作手可以靈活地旋轉(zhuǎn)吸引器。該技術(shù)的目的是保護(hù)鼻腔內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)，操作過程中主刀醫(yī)生并不直接持握內(nèi)鏡，而是依靠鼻腔內(nèi)的結(jié)構(gòu)來支撐內(nèi)鏡。醫(yī)生只需專注于吸引器的操作，這樣就能采用單鼻孔技術(shù)，在鼻腔內(nèi)進(jìn)行精確的操作。由于操作通道通常較為狹窄，如果內(nèi)鏡開口過大，這種方法將不適用，因此這項(xiàng)技術(shù)是基于狹窄操作空間而設(shè)計(jì)的。

　　福教授脊索瘤治療建議

　　在最近接受INC的獨(dú)家專訪中，面對“中國每年大約有300-400例新確診的脊索瘤患者，您對這些患者的治療建議是什么?”這一問題，福教授作出了如下回應(yīng)。

　　福教授：“對于脊索瘤來說，重要的是接受一個(gè)專業(yè)團(tuán)隊(duì)的治療，接受對這些腫瘤有治療經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)生的手術(shù)治療。在法國，絕大多數(shù)脊索瘤患者都在我們的(脊索瘤)研究所、科室接受治療，同時(shí)我們也接受一些來自歐洲其他國家的患者，所以我們有大量的患者群體，這給我們提供很多經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)看到一個(gè)特定的患者時(shí)，我們就會(huì)明白他的情況，這是我們習(xí)以為常的事情。所以我認(rèn)為我們可以為患者提供更好的機(jī)會(huì)，更好的治療方案，因?yàn)槲覀冇羞@種經(jīng)驗(yàn)，對這種疾病有深入的了解。

　　在中國這樣一個(gè)大國，我認(rèn)為建設(shè)一些專業(yè)的治療中心才是未來的發(fā)展方向，在那里聚集所有的脊索瘤患者和具有大量治療脊索瘤經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。放療也是如此，因?yàn)榧顾髁鏊璧姆暖熂夹g(shù)比較特殊，那是一類耐輻射腫瘤，需要非常高劑量的放療，所以治療也比其他病變(例如腦膜瘤)更困難。而對于反復(fù)復(fù)發(fā)的脊索瘤患者，更應(yīng)該由權(quán)威的團(tuán)隊(duì)治療。因?yàn)檫@些患者可能需要一些分子學(xué)分析來了解這個(gè)腫瘤，找到一些靶點(diǎn)，并提供一些非常個(gè)性化的治療。”

• 所屬欄目：脊索瘤
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• 更新時(shí)間：2025-01-24 14:43:24

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