【福醫(yī)妙手】INC國際教授福洛里希脊索瘤案例六｜48歲，斜坡脊索瘤，全切

發(fā)布時(shí)間：2024-11-12 14:16:10 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：INC國際教授福洛里希脊索瘤48歲斜坡脊索瘤全切

這位48歲的女性，因第Ⅵ對(duì)顱神經(jīng)(外展神經(jīng))麻痹相關(guān)癥狀，日常生活受到了嚴(yán)重影響。每天早晨，當(dāng)她照鏡時(shí)，看見的不再是對(duì)稱的雙眼，而是下垂的眼瞼，這讓她感到心情十分沉重。走在路上

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　　這位48歲的女性，因第Ⅵ對(duì)顱神經(jīng)(外展神經(jīng))麻痹相關(guān)癥狀，日常生活受到了嚴(yán)重影響。

　　每天早晨，當(dāng)她照鏡時(shí)，看見的不再是對(duì)稱的雙眼，而是下垂的眼瞼，這讓她感到心情十分沉重。走在路上，斜視和復(fù)視問題使她難以準(zhǔn)確判斷物體距離，一不小心就可能撞上障礙物，因此她不得不小心翼翼地挪動(dòng)腳步。

　　光線的強(qiáng)弱變化也給她帶來了挑戰(zhàn)，由于瞳孔對(duì)光線的反應(yīng)減弱，她在強(qiáng)光下需要瞇眼，而在昏暗環(huán)境中則看不清楚。在與人交流時(shí)，她無法通過面部表情傳達(dá)情感，常常遭遇誤解，社交變得尷尬而艱難。

　　這些生活中的種種不便，讓她感到孤獨(dú)和無助，曾經(jīng)的多彩生活如今變得暗淡。她迫切希望恢復(fù)健康，重拾自信，回歸正常生活。于是她來到醫(yī)院進(jìn)行檢查，卻被診斷出為斜坡脊索瘤。這是一種罕見但治療難度較高的腦部腫瘤，她的未來何去何從?

　　這位患者是INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下世界神經(jīng)外科顧問團(tuán)(WANG)成員、世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)(WFNS)顱底手術(shù)委員會(huì)前主席Sebastien Froelich教授(福教授)臨床實(shí)踐中的一個(gè)真實(shí)案例。在接受了手術(shù)治療后，她的斜坡脊索瘤被成功完全切除，從而得以重返正常的生活軌道。

　　既往病史

　　該患者的磁共振成像(MRI)顯示一個(gè)大型斜坡脊索瘤，腫瘤延伸至巖尖、海綿竇、關(guān)節(jié)突、頸靜脈孔、蝶竇(SS)以及咽后空間，疑似有內(nèi)膜下成分。

術(shù)前軸位D、E和矢狀位FT2加權(quán)MRI顯示斜坡脊索瘤延伸至巖尖、海綿竇、蝶竇(SS)及咽后空間。

　　手術(shù)流程

　　在右側(cè)，從蝶竇水平至鼻咽弓處，福教授對(duì)鼻骨黏膜進(jìn)行了垂直切口。隨后，他鉆開鼻骨并廣泛地暴露了蝶竇。在進(jìn)一步操作中，鉆開了斜坡區(qū)域，以暴露腫瘤的下方部分。他利用30°、45°和70°角度的內(nèi)鏡以及彎曲的可塑器械，成功地移除了腫瘤。在將腫瘤從硬腦膜上分離時(shí)，注意到了輕微的腦脊液(CSF)泄漏。腫瘤切除后，移除了蝶竇的黏膜。

　　腫瘤切除完成后，開始重建步驟。首先，福教授通過硬腦膜的缺損處填充了一小塊脂肪。然后，他放置了硬腦膜補(bǔ)片，并用脂肪填充了空腔。最后，使用帶有16毫米針(3/8c)的5-0單絲可吸收縫線對(duì)黏膜進(jìn)行了水密縫合。他在鼻腔外準(zhǔn)備了一個(gè)“滑結(jié)”(絞刑結(jié))，并在首針后按照Vanachloca等人的技術(shù)進(jìn)行了收緊。由于切口邊緣出現(xiàn)回縮，影響了緊密縫合，因此將切口的右側(cè)邊緣縫合到了左側(cè)鼻中隔的黏膜上，如圖所示(類型Ⅱ)。識(shí)別并封閉了蝶竇的開口，使用手術(shù)材料塊和纖維蛋白膠進(jìn)行了覆蓋。之后，完成了連續(xù)縫合，并在最后一針處用夾子固定了縫線。

單側(cè)鼻甲黏膜切開及采用II型技術(shù)的縫合示意圖

　　術(shù)后磁共振成像(MR)證實(shí)了該患者的腫瘤已被完全切除。在2個(gè)月的隨訪期間，通過內(nèi)鏡檢查未觀察到鼻腔內(nèi)有結(jié)痂，患者也表示沒有出現(xiàn)鼻部不適的癥狀。

術(shù)后軸位D、E和矢狀位F T2加權(quán)MRI顯示腫瘤切除，保留了雙側(cè)鼻竇的解剖完整性，并在縫合前使用脂肪進(jìn)行閉合。

　　案例要點(diǎn)

　　斜坡脊索瘤的手術(shù)難點(diǎn)

　　斜坡脊索瘤是一種罕見但復(fù)雜的腫瘤，位于顱底斜坡區(qū)域，靠近許多重要的神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)。這種腫瘤的手術(shù)難點(diǎn)主要包括以下幾個(gè)方面：

　　1)位置深：斜坡脊索瘤位于顱底深處，手術(shù)需要通過狹窄的顱底通道進(jìn)行，增加了手術(shù)難度。

　　2)周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜：斜坡區(qū)域有許多重要的神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)，如腦干、頸內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇等。手術(shù)過程中需要精確操作，避免損傷這些重要結(jié)構(gòu)。

　　3)腫瘤質(zhì)地堅(jiān)硬：脊索瘤通常質(zhì)地堅(jiān)硬，與周圍組織界限不清，難以完全切除。

　　4)術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高：由于手術(shù)涉及重要神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)，術(shù)后可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如腦神經(jīng)損傷、腦脊液漏、感染等。

　　5)個(gè)體差異大：不同患者的腫瘤大小、位置、侵犯范圍等存在差異，手術(shù)方案需要根據(jù)個(gè)體情況制定，增加了手術(shù)難度。

　　斜坡有哪些關(guān)鍵神經(jīng)組織？

　　斜坡是顱底的一個(gè)重要解剖區(qū)域，它包含多個(gè)關(guān)鍵的神經(jīng)組織和結(jié)構(gòu)，斜坡區(qū)域的關(guān)鍵神經(jīng)組織包括：

　　三至十二組腦神經(jīng)：這些腦神經(jīng)在斜坡區(qū)域或其附近通過，對(duì)面部表情、聽力、平衡、味覺、咀嚼、咽喉運(yùn)動(dòng)等功能至關(guān)重要。

　　腦橋：腦橋位于斜坡的前區(qū)域，是腦干的一部分，它連接大腦和脊髓，控制許多重要的生理功能。

　　延髓：延髓是腦干的一部分，位于斜坡的前上區(qū)域，它控制許多重要的生命維持功能，如呼吸、心跳和消化。

　　頸內(nèi)動(dòng)脈斜坡旁段：頸內(nèi)動(dòng)脈是腦部的主要供血?jiǎng)用}之一，在斜坡區(qū)域有其旁段，為斜坡區(qū)域的腦組織提供血液。

　　基底動(dòng)脈及其分支：基底動(dòng)脈是腦部的主要供血?jiǎng)用}之一，它在斜坡區(qū)域發(fā)出多個(gè)分支，為腦橋和小腦提供血液。

　　椎動(dòng)脈及其分支：椎動(dòng)脈是供應(yīng)腦部血液的重要血管之一，它在斜坡區(qū)域有分支，為延髓和腦橋提供血液。

　　這些神經(jīng)組織和結(jié)構(gòu)在斜坡區(qū)域的解剖和功能中起著至關(guān)重要的作用，任何該區(qū)域的病變或損傷都可能對(duì)這些功能產(chǎn)生影響。

　　創(chuàng)新性內(nèi)鏡鼻內(nèi)入路和重建策略

　　在該案例中，福教授展示了一種創(chuàng)新性內(nèi)鏡鼻內(nèi)入路和重建策略，該策略試圖模仿經(jīng)顱入路的開放和閉合序列，后者從皮膚切口開始并以皮膚閉合結(jié)束。我們將鼻甲前端黏膜視為一種“鼻腔皮膚”，在入路開始時(shí)切開，并在手術(shù)結(jié)束時(shí)形成生理性屏障以閉合。與蝶竇黏膜相比，鼻甲前端黏膜較厚，在手術(shù)結(jié)束時(shí)緊密縫合，完成多層重建和蝶竇的顱腔化。隨后，放置腹膜脂肪以填充死腔并創(chuàng)建一層以加強(qiáng)黏膜縫合所獲得的閉合。福教授在其論文中《蝶骨嘴黏膜：顱底斜坡病變經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)入路“開關(guān)”之門》，結(jié)合實(shí)際的手術(shù)案例，根據(jù)腫瘤的位置和患者的解剖結(jié)構(gòu)，在此基礎(chǔ)上提出了三種細(xì)分的鼻甲前端黏膜切口和閉合方式。

發(fā)表于《Operative Neurosurgery》(臨床神經(jīng)外科)上的論文《The Rostral Mucosa: The Door to Open and Close for Targeted Endoscopic Endonasal Approaches to the Clivus》

　　在類型Ⅰ中，黏膜在鼻甲前端的右側(cè)或左側(cè)切開，并使用連續(xù)縫合閉合。

　　在類型Ⅱ中(該案例中所采用的方式)，切口的邊緣之一縫合到對(duì)側(cè)鼻中隔黏膜上，而不是切口的另一邊緣。這在病例2中使用，因?yàn)轲つで锌诘倪吘壔乜s將不允許緊密縫合。

在類型Ⅱ中（該案例中所采用的方式），切口的邊緣之一縫合到對(duì)側(cè)鼻中隔黏膜上，而不是切口的另一邊緣。這在病例2中使用，因?yàn)轲つで锌诘倪吘壔乜s將不允許緊密縫合。

　　在類型Ⅲ中，在鼻中隔后緣的最后限點(diǎn)處，鼻中隔黏膜的兩側(cè)做垂直切口。手術(shù)結(jié)束時(shí)，切口的兩個(gè)后緣被縫合。

　　該創(chuàng)新性內(nèi)鏡鼻內(nèi)入路和重建策略的優(yōu)點(diǎn)

　　1)降低手術(shù)創(chuàng)傷。在手術(shù)過程中，僅對(duì)鼻甲前端黏膜進(jìn)行切開，減少了對(duì)正常組織的切除。手術(shù)結(jié)束時(shí)，通過緊密縫合較厚的鼻甲前端黏膜，實(shí)現(xiàn)了多層重建和蝶竇的顱腔化，為患者術(shù)后恢復(fù)提供了良好的條件。

　　2)更高的靈活性。在腫瘤浸潤(rùn)或患者經(jīng)歷過先前手術(shù)或活檢導(dǎo)致鼻中隔組織不完整的情況下，傳統(tǒng)的鼻中隔瓣(NSF)可能不再適用，或者使用風(fēng)險(xiǎn)較高。通過利用鼻甲前端黏膜作為入路和閉合的界面，可繞過這一限制，并且滿足更復(fù)雜的重建需求(如下鼻甲瓣、顳筋膜瓣等)，從而進(jìn)行有效的內(nèi)鏡手術(shù)操作

　　3)改善患者預(yù)后。避免使用鼻中隔瓣還意味著減少了鼻中隔的血供和結(jié)構(gòu)損傷，從而降低了術(shù)后鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。這對(duì)于維護(hù)患者的鼻腔功能和外觀都具有積極影響。在腫瘤手術(shù)后，這種策略有助于實(shí)現(xiàn)更快的功能恢復(fù)和更好的生活質(zhì)量。