脊索瘤能完全治愈嗎？

發(fā)布時間：2022-07-24 18:50:56 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：

脊索瘤能完全治愈嗎？脊索瘤（圖1）是一種良性組織病理學(xué)，但表現(xiàn)出侵襲性臨床行為并具有侵襲性和轉(zhuǎn)移性潛力的腫瘤。脊索瘤正在挑戰(zhàn)腫瘤的治療，特別是在較佳治療方面仍有許多問題。在較好的情況下，復(fù)發(fā)被延遲，但它

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　　脊索瘤能完全治愈嗎？

　　脊索瘤（圖1）是一種良性組織病理學(xué)，但表現(xiàn)出侵襲性臨床行為并具有侵襲性和轉(zhuǎn)移性潛力的腫瘤。脊索瘤正在挑戰(zhàn)腫瘤的治療，特別是在較佳治療方面仍有許多問題。在較好的情況下，復(fù)發(fā)被延遲，但它是不可避免的10年或20年后。然而，在過去的十年中已經(jīng)取得了重要的進(jìn)展。首先，隨著顱底內(nèi)鏡入路(EEA)等新技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)切除的程度有所提高，由于腫瘤完全切除仍是較重要的預(yù)后因素，因此手術(shù)切除的重要性大。二，基于更好地了解脊索瘤腫瘤發(fā)生的信號通路，正在開發(fā)互補(bǔ)的靶向化療。

　　脊索瘤在全部原發(fā)性骨惡性腫瘤中占1.4%，在全部顱內(nèi)腫瘤中占0.4%，在脊柱原發(fā)性骨腫瘤中占18,190.2%，在脊柱原發(fā)性骨腫瘤中占20%和17%，多為C1-C2水平

　　圖1：T2 MRI矢狀面序列顯示一個與斜坡相連的腦橋前顱內(nèi)脊索瘤（EP）。箭頭指示病灶到斜坡的部分。箭頭表示脊索瘤位置。

　　脊索瘤能完全治愈嗎？

　　手術(shù)是較合適的治療，因為完全切除仍然是較重要的預(yù)后因素?？紤]到脊索瘤和起始骨的中線位置和硬膜外的位置，不穿過腦神經(jīng)和血管的前路是較合理的，應(yīng)該被支持。長期采用經(jīng)口、經(jīng)蝶和經(jīng)面途徑。如今，EEAs正在取代它們。使用內(nèi)鏡，可以從鞍背(垂體轉(zhuǎn)位)到斜坡的任何部分，甚至到顱頸交界(CCJ)。該入路的外側(cè)界限為靜脈結(jié)構(gòu)(海綿竇和頸靜脈球)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和動脈(頸動脈和椎動脈)。然而，現(xiàn)在有經(jīng)驗的團(tuán)隊可以在可接受的風(fēng)險下到達(dá)橫向SB，控制并圍繞這些血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)工作。微多普勒和神經(jīng)導(dǎo)航在這些情況和復(fù)發(fā)性脊索瘤是強(qiáng)制性的。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測，特別是6和12中樞神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測，也為手術(shù)切除帶來了順利。球囊阻塞測試(BOTs)也可能是一個順利的術(shù)前選擇，偶爾會導(dǎo)致術(shù)前或術(shù)中阻塞。內(nèi)鏡技術(shù)的一個主要問題是內(nèi)鏡在硬膜內(nèi)(ID)間隙擴(kuò)展時的硬膜關(guān)閉(作者的128例中超過50%)。復(fù)發(fā)病例關(guān)閉起來更加困難，因為成功關(guān)閉的關(guān)鍵鼻中隔可能不再可用。在這些復(fù)發(fā)中，以前的放療也增加了腦脊液(CSF)泄漏的風(fēng)險。如果沒有其他閉合的選擇，顳頂筋膜瓣可以作為一種救命的選擇。盡管較近封堵技術(shù)有所改進(jìn)，術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率仍在10%左右。

　　若出現(xiàn)外側(cè)伸長，EEA可在同一或單獨階段合并經(jīng)顱入路(圖2)，如Dolenc經(jīng)海綿入路、顳下入路、前及/或后經(jīng)骨入路、CCJ前外側(cè)或后外側(cè)入路(遠(yuǎn)、較外側(cè))。29.5%的作者采用了兩種或兩種以上手術(shù)方法的聯(lián)合手術(shù)。除了手術(shù)切除外，還需要進(jìn)行顱頸內(nèi)固定(47例中28例)。無論手術(shù)策略是1個或多個入路，還是1個或2個階段，對患者來說都是一個嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。在作者的系列研究中，沒有死亡率和CN缺陷的好轉(zhuǎn)，主要是眼球運動(術(shù)前54例，術(shù)后11例)和視力缺陷(15例，術(shù)后6例)。在CCJ水平上，17例患者術(shù)前有CN下段癱瘓(分別為14例、11例和10例CNs IX、X和XI)，28例為CN XII。術(shù)后，15例患者為下肢CN性癱瘓(分別為15,15,1例CNs IX,X,XI)，6例為長期性CN XII性癱瘓。這些低CN缺損需要做14次氣管造口和7次胃造口。除此之外，還觀察到2例腦卒中(穿孔動脈閉塞)、5例長期性運動障礙、5例新霍納綜合征和16例腦膜炎。

　　圖2：在(A,B)和(C,D)手術(shù)切除前(A,B)和(C,D)后(1)顳下入路(2)后外側(cè)入路(3)鼻內(nèi)鏡入路。

　　脊索瘤的手術(shù)策略需是盡可能的根治性切除。36然而，在每個系列中都有大量的繼發(fā)性患者(在復(fù)發(fā)或不完全切除后咨詢)。在繼發(fā)性患者中，占36%(見表2)，手術(shù)難度較大，發(fā)病率較高，不完全切除率較高。

　　脊索瘤治療新療法：靶向治療

　　靶向化療是一種即將到來的治療模式，基于對脊索瘤腫瘤發(fā)生的分子事件理解的較新進(jìn)展。轉(zhuǎn)化成腫瘤細(xì)胞是由于一系列因子的激活，從細(xì)胞表面進(jìn)入細(xì)胞(轉(zhuǎn)導(dǎo))，然后進(jìn)入細(xì)胞核(轉(zhuǎn)錄)。細(xì)胞表面較重要的因子是酪氨酸激酶受體(RTKs)。到目前為止，已經(jīng)確認(rèn)58個RTKs。RTKs被不同的配體激活，主要是生長因子;其中較重要的是血小板衍生生長因子(platelet-derived growth factor,PDGF)、表皮生長因子(epidermal growth factor,EGF)和轉(zhuǎn)化生長因子。這些激活的RTKs依次激活不同的轉(zhuǎn)導(dǎo)因子鏈。一些較重要的是PI3K,ATK和mTOR;腎素-血管緊張素系統(tǒng);以及轉(zhuǎn)錄的信號轉(zhuǎn)換器和激活劑3。全部這些因素鏈導(dǎo)致生長和增殖的激活;它們的失調(diào)可能是由多種機(jī)制引起的，如基因突變(如TSC基因)，或RTK配體的過表達(dá)。目前，這些因子的幾種控制劑可用于治療腫瘤，特別是脊索瘤。較常用的是PDGF受體控制劑(伊馬替尼)或EGF受體控制劑(西妥昔單抗、吉非替尼、埃羅替尼)和mTOR控制劑(西羅莫司)。一些研究已經(jīng)發(fā)表，但它們大多是小系列的脊索瘤復(fù)發(fā)后其他治療(手術(shù)和放療)。到目前為止，這種靶向治療的好處仍然有限，至少有兩種主要的解釋。一個是激活其他RTK當(dāng)一個RTK被控制劑阻斷;對于mTOR控制的另一種解釋是由于上游因素的激活和向另一鏈因素的偏離而產(chǎn)生的負(fù)反饋?？傊@些研究為脊索瘤的治療帶來了很大的希望。此外，一種緩蝕劑已經(jīng)在體外進(jìn)行了測試，并取得了良好的效果。未來靶向化療很可能作為術(shù)后輔助治療或術(shù)前新輔助治療，以縮小腫瘤大小，便于手術(shù)切除。

　　經(jīng)典化療對脊索瘤幾乎沒有影響;然而，重復(fù)的直接瘤內(nèi)注射化療顯示在一段時間內(nèi)減緩腫瘤進(jìn)展。

　　脊索瘤預(yù)后

　　從監(jiān)測、流行病學(xué)和較終結(jié)果方案22來看，84%的患者接受了有或沒有放療的手術(shù)治療，13%的患者僅接受放療，平均生存時間為6.29年;女性比男性(7.25歲vs 5.93歲)，SB比MS年齡(6.94歲vs 5.88歲)較長，但不。5年總生存率(OS)為67.6%，10年為39.9%，20年為13.1%。

　　兒童的預(yù)后較好，為48-50,5歲OS為80%，10歲OS為60%。然而，5歲以下兒童的預(yù)后更差，2年生存率為30%，因為非典型(或多或少類似于去分化)的非典型(6.6個月生存率為0%)的比例很高(65%)。在梅奧臨床系列研究中，50例骶部脊索瘤均為非典型，生存率較短。

　　轉(zhuǎn)移可能發(fā)生，但似乎不影響生存時間。轉(zhuǎn)移發(fā)生在全身各處，但較常見的是肺、淋巴結(jié)、骨骼和皮下組織。平均延遲6年。轉(zhuǎn)移更常在復(fù)發(fā)后觀察到，但可能在診斷時發(fā)現(xiàn)或僅在尸檢時發(fā)現(xiàn)。S組的脊索瘤比SB組更容易轉(zhuǎn)移(73%對9%)。

　　有三種不同的轉(zhuǎn)移方式。較常見的是沿手術(shù)路徑，是在經(jīng)蝶入路，經(jīng)面部入路，或EEA。

　　另一種播種方式是沿著蛛網(wǎng)膜下腔轉(zhuǎn)移，在ID擴(kuò)展的脊索瘤中很明顯。腫瘤通常沿脊髓生長，特別是在圓錐和馬尾處。較后一種播種方法是沿腦室-腹腔分流術(shù);摘要1例經(jīng)放射治療及腦室分流治療的松果體脊索瘤在腹部轉(zhuǎn)移后被診斷。

　　總結(jié)

　　脊索瘤能完全治愈嗎？雖然在理解脊索瘤方面已經(jīng)取得了進(jìn)展，但它們?nèi)匀粚χ委煋p傷和致命腫瘤具有挑戰(zhàn)性。位置對預(yù)后有的影響，其中CCJ位和頸椎位的預(yù)后較SB位差。然而，為了能夠根據(jù)腫瘤的侵襲性調(diào)整治療策略，仍然需要對每個脊索瘤的生物學(xué)行為進(jìn)行標(biāo)記。因為切除的范圍是影響預(yù)后的較佳因素，所以全部的脊索瘤應(yīng)在初次出現(xiàn)時就進(jìn)行根治性切除。即使在每一個病例中，特別是在不完全切除的病例中，療效尚不清楚，但無論切除質(zhì)量如何，補(bǔ)充質(zhì)子治療現(xiàn)在已被常規(guī)提出。脊索瘤治療的未來當(dāng)然與更好地理解脊索瘤的分子生物學(xué)和腫瘤發(fā)生有關(guān)，因此也與高效靶向化療的發(fā)展有關(guān)。