求醫(yī)路上的每一次選擇，都期待一場重生！

　　何處是生門，何方有出路？

　　“別治療了，回家等著吧！”

　　“錢花了，然后人還沒了，治療的意義不大！”

　　“不能進(jìn)行手術(shù)，位置深，手術(shù)存在很大的風(fēng)險。目前只能前沿行放化療，暫時性緩解疼痛和控制腫瘤生長”

　　“他們說，都救不了我，和死神賽跑的希望破滅了！”

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　　與這些無法手術(shù)的膠質(zhì)瘤患者相比，當(dāng)手握“好牌”——得知可以成功手術(shù)時，又是何其幸運(yùn)。然而，他們卻不愿意手術(shù)，為什么？這源于手術(shù)作用認(rèn)識不足：

　　?無癥狀或者體檢發(fā)現(xiàn)的低級別膠質(zhì)瘤患者，懼怕手術(shù)風(fēng)險，擔(dān)心切不干凈，害怕術(shù)后比術(shù)前情況更差，害怕復(fù)發(fā)、甚至害怕手術(shù)刺激腫瘤生長……因此，一直觀望，耽誤病情。點擊閱讀：從低級別膠質(zhì)瘤惡化成高級別膠質(zhì)瘤，居然只用了……

　　?初發(fā)高級別膠質(zhì)瘤患者，因為預(yù)期生存期不超過1.5年，不愿意手術(shù)，一部分患者錯失了延長生存期的較佳機(jī)會。

　　?切除程度上，存在反正手術(shù)不能治愈，切除程度基本過得去就行了，沒有做到較大順利切除，給后續(xù)治療帶來較大壓力。

　　但是，手術(shù)切除一直是與膠質(zhì)瘤打的一仗。一仗的戰(zhàn)況至關(guān)重要，關(guān)乎膠質(zhì)瘤全程管理的艱難程度、患者生活質(zhì)量和生存期。對于疑難位置患者，例如腦干、丘腦、功能區(qū)、脊髓等，選擇一個技術(shù)高超，能夠較大水平順利手術(shù)的主刀醫(yī)生至關(guān)重要。點擊閱讀：國際神外教授答疑-膠質(zhì)瘤患者較關(guān)心的10大類問題來了…

　　手握“好牌”如何先拔頭籌？

　　膠質(zhì)瘤一開始手術(shù)至關(guān)重要

　　時間就是生命，“死亡惡魔”腦瘤當(dāng)前，到底優(yōu)選手術(shù)還是放化療？這些成為擺在腦瘤患者面前的“拷問”。如何在這場戰(zhàn)爭中贏得勝利，如何獲得較佳臨床生存周期？點擊閱讀：切不干凈會復(fù)發(fā)、有后遺癥？“難纏”的膠質(zhì)瘤到底該怎么治？

　　關(guān)于腦膠質(zhì)瘤，美國NCCN、歐洲EANO、中國等國際治療規(guī)范指南均指出，腦膠質(zhì)瘤應(yīng)以手術(shù)切除為主，結(jié)合放療、化療等綜合治療方法。腦膠質(zhì)瘤手術(shù)治療原則是較大范圍順利切除，其基本目的包括：解除占位征象和緩解顱內(nèi)高壓癥狀；解除或緩解因腦膠質(zhì)瘤引發(fā)的相關(guān)癥狀，如繼發(fā)性癲癇等；獲得病理組織和分子病理，明確診斷；降低腫瘤負(fù)荷，為后續(xù)綜合治療提供條件。各種術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航/術(shù)中核磁/術(shù)中神經(jīng)電生理檢測技術(shù)發(fā)展，開顱手術(shù)在顯微手術(shù)時代準(zhǔn)確性、順利性、合適性越來越高。

　　▼美國NCCN中樞神經(jīng)系統(tǒng)癌癥治療指南節(jié)選

　　▼EANO歐洲神經(jīng)腫瘤學(xué)會局限性星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤、膠質(zhì)神經(jīng)元和神經(jīng)元腫瘤的指南(2022)

　　指南指出在可行的情況下，全切是延長生存期和實現(xiàn)長期癲癇控制的較重要的治療方法。3級和未完全切除的2級腫瘤應(yīng)考慮適形放療。在復(fù)發(fā)腫瘤中，再次手術(shù)和放療（包括立體定向放療）可能是有用的。

　　▼2022年版腦膠質(zhì)瘤咨詢指南

　　手術(shù)究竟有哪些益處？

　　1）低級別膠質(zhì)瘤（如：毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、室管膜下瘤等）順利全切，預(yù)后患者通常可解除或緩解術(shù)前癥狀，獲得長期生存的更好治療效果，也無需放化療。

　　2）高級別膠質(zhì)瘤，腫瘤切除程度是高級別腦膠質(zhì)瘤的獨自預(yù)后因素之一。強(qiáng)烈較大范圍順利切除，預(yù)后患者通常可緩解術(shù)前癥狀；明確病理診斷，為輔助放/化療創(chuàng)造條件；延長術(shù)后復(fù)發(fā)時間和生存期，提高生存質(zhì)量。

　　3）無法明確診斷的神經(jīng)外科疾病患者，開顱手術(shù)的意義，一個是得到足夠多的組織去明確這個診斷，才能制定合適的治療方案。二個是，順利前提下盡量切除更多的腫瘤。

　　放化療為何難以發(fā)揮重要效果？

　　1放療并發(fā)癥——損傷神經(jīng)，甚至導(dǎo)致腫瘤惡化升級

　　僅以放化療無法使腫瘤消失的，放化療在殺害瘤細(xì)胞時，對正常組織也傷害很大，有許多化療副作用，可謂“殺敵一千，自損八百”，隨著療程進(jìn)程，會導(dǎo)致急性和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，影響生存質(zhì)量，有時是不可逆的。是對于神經(jīng)系統(tǒng)仍在發(fā)育的嬰幼兒。顱腦放療的并發(fā)癥可歸納為以下3個階段。

　　●急性反應(yīng)：在治療過程中出現(xiàn)，由腦損傷所致的炎癥和水腫引起。癥狀包括頭痛、惡心、嗜睡、局灶性神經(jīng)功能障礙和發(fā)熱。

　　●早期遲發(fā)性反應(yīng)：在放療結(jié)束后數(shù)周至3個月發(fā)生。包括：暫時性神經(jīng)麻痹；嗜睡綜合征，表現(xiàn)嗜睡、笨拙、認(rèn)知功能減退、困倦、惡心、嘔吐、厭食和易激惹。

　　●晚期反應(yīng)：在放療結(jié)束后＞90日發(fā)生，通常不可逆。其原因是受到較大劑量照射的腫瘤部位或其附近出現(xiàn)放射性腦壞死、彌漫性白質(zhì)損傷(如白質(zhì)腦病)、繼發(fā)性惡性腫瘤和血管病變。一般表現(xiàn)為神經(jīng)認(rèn)知功能受損、社交和行為異常。

　　放療甚至還會導(dǎo)致膠質(zhì)瘤惡化！

　　Nature genetics—放療在殺死癌細(xì)胞的同時，也會加重腫瘤惡化??！放療會增加DNA的缺失并和膠質(zhì)瘤患者的不良預(yù)后相關(guān)。

　　根據(jù)腫瘤位置和照射野不同，也可能出現(xiàn)其他并發(fā)癥，例如聽力障礙、下丘腦和垂體內(nèi)分泌疾病，以及白內(nèi)障、視神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變或皮質(zhì)盲導(dǎo)致的視力障礙。

　　2放療——只有一次的機(jī)會

　　一般情況下，放射治療一個人一輩子只能做一次。一般不能進(jìn)行二次放射治療，除非一開始放射治療劑量不足，因為腦組織對放射治療有的耐受劑量，超過這個劑量會對正常的腦組織造成的損害，所以不能進(jìn)行二次放射治療。

　　▼高級別膠質(zhì)瘤治療指南

　　▼低級別膠質(zhì)瘤治療指南

　　3血腦屏障會阻礙藥物到達(dá)大腦病變區(qū)域發(fā)揮治療作用

　　血腦屏障是大腦的保護(hù)層，一方面可阻止對腦細(xì)胞有害物質(zhì)進(jìn)入腦組織，另一方面，當(dāng)顱內(nèi)發(fā)生病變時治療性藥物、免疫物質(zhì)等通過血腦屏障較困難。

　　膠質(zhì)瘤一旦復(fù)發(fā)，還有手術(shù)機(jī)會嗎？

　　膠質(zhì)瘤如果不幸復(fù)發(fā)，二次手術(shù)仍然是重要且合適的治療手段。膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)的手術(shù)原則是較大范圍順利切除，手術(shù)目的和原則包括：

　　1）獲取組織學(xué)和生物學(xué)信息，確定是復(fù)發(fā)還是假性進(jìn)展，很多復(fù)發(fā)的膠質(zhì)瘤惡變升級，需要再次的病理結(jié)果明確診斷。

　　2）解除占位效應(yīng)，減小腫瘤負(fù)荷，緩解癥狀。

　　3）術(shù)中導(dǎo)航、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測等有助于實現(xiàn)較大范圍順利切除復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤。

　　4）為后續(xù)放化療做好基礎(chǔ)，手術(shù)是整體效果的確定，復(fù)發(fā)瘤體存在明顯病灶增大占位明顯時，只有手術(shù)才能及時高效解除病變的壓迫對神經(jīng)的損傷，或者當(dāng)病變升級時，需要再次明確病理及基因檢測結(jié)果，以便尋找較合適的靶向治療。

　　5）總之，復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療需個體化，應(yīng)該考慮患者年齡、臨床功能狀態(tài)、組織學(xué)類型、初始治療反應(yīng)、復(fù)發(fā)類型（局部還是彌漫性）、一開始手術(shù)和再次手術(shù)的時間間隔、既往治療方式等。

　　膠質(zhì)瘤手術(shù)治療總結(jié)

　　在以往的案例研究中，低級別膠質(zhì)瘤如毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、室管膜下瘤等，通常全切可獲得長期生存的更好治療，高級別膠質(zhì)瘤預(yù)后相對較差，但較大水平順利切除后，輔助系統(tǒng)的術(shù)后治療，也有機(jī)會獲得長期生存。因此，不管是低級別還是高級別膠質(zhì)瘤，首先要尋求較佳的手術(shù)切除方案，達(dá)到盡可能地全切，較大水平控制腫瘤復(fù)發(fā)和提高預(yù)后效果。盡管有些膠質(zhì)瘤長在腦干、丘腦、視神經(jīng)或基底節(jié)等復(fù)雜位置，但在當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)水平下，國際專家已經(jīng)能夠突破“手術(shù)禁區(qū)”，盡可能實現(xiàn)腫瘤全切，為患者爭取長期生存且確定術(shù)后生活質(zhì)量的良好預(yù)后。　　

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