近年來(lái)快速的技術(shù)進(jìn)步對(duì)神經(jīng)外科學(xué)產(chǎn)生了影響。手術(shù)室中較重要的變革之一是術(shù)中磁共振成像(iopMRI)的使用。自20世紀(jì)90年代中期問(wèn)世以來(lái)，iopMRI得到了迅速發(fā)展。高場(chǎng)強(qiáng)磁體的引入使圖像質(zhì)量提高，信噪比得到好轉(zhuǎn)。這種成像方式在兩種主要類(lèi)型的病變中有很高的影響:腦膠質(zhì)瘤和垂體腺瘤。

　　髓內(nèi)星形細(xì)胞瘤占脊髓腫瘤的6-8%，高級(jí)別病變與低級(jí)別病變的比例為1:3。這些病變通常是彌漫性的，在腫瘤和脊髓之間沒(méi)有清晰的界面。事實(shí)上，手術(shù)的目的是次全切除或部分切除，以避免損傷正常組織。由于脊髓內(nèi)腫瘤生長(zhǎng)在脊髓內(nèi)，位置處于外科手術(shù)的“禁區(qū)”：所在區(qū)域部位深、被脊骨包圍、暴露困難，而脊髓是很嬌嫩的組織，稍受擠壓或碰撞，即可造成長(zhǎng)期性的障礙，如果兩側(cè)的神經(jīng)根如果出現(xiàn)破損，病人也可能出現(xiàn)癱瘓。在此背景下，我們認(rèn)為彌漫性脊髓膠質(zhì)瘤患者可以從iopMRI的使用中獲益，在腫瘤切除的順利性和范圍方面。德國(guó)巴特朗菲教授總結(jié)了我們的經(jīng)驗(yàn)，報(bào)告了德國(guó)INI的一名脊髓內(nèi)膠質(zhì)瘤女童在手術(shù)中使用iopMRI的情況。案例報(bào)告如下。

　　病史

　　這名6歲的兒童發(fā)展為進(jìn)展性左側(cè)偏癱和吞咽困難。她因吸入性肺炎在當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)院接受治療，并進(jìn)行了頭部和頸椎的MRI檢查。圖像顯示部分囊性軸內(nèi)腫瘤從延髓和四腦室延伸至T3水平。病灶注射釓后實(shí)性部分增強(qiáng)(圖4a)?；颊哂谖以鹤≡?神經(jīng)學(xué)檢查示水平性眼球震顫，左側(cè)偏癱(力量等級(jí)4/5)，同側(cè)反射增大。巴特朗菲教授決定在iopMRI和包括體感和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位在內(nèi)的神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)的幫助下進(jìn)行腫瘤的顯微手術(shù)切除。

　　手術(shù)室配置

　　自2007年2月起，德國(guó)INI安裝了射頻屏蔽手術(shù)室，配備了一臺(tái)高場(chǎng)1.5 t MR成像儀(西門(mén)子Magnetom Espree)。該掃描儀有一個(gè)集成的旋轉(zhuǎn)工作臺(tái)，允許在手術(shù)期間和不需要進(jìn)行術(shù)中掃描時(shí)，磁石和患者之間的位置角可變，頭部放置在5高斯線之外。這個(gè)距離允許使用正常的手術(shù)器械，而不存在影響磁場(chǎng)的風(fēng)險(xiǎn)。MRI配備了一個(gè)神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)(向量視覺(jué)天空導(dǎo)航系統(tǒng)，BrainLAB)和一個(gè)手術(shù)顯微鏡(OPMI Pentero,Zeiss)。房間麻醉設(shè)備放置在200高斯線外。一間控制室被玻璃墻隔開(kāi)，用來(lái)設(shè)置掃描序列和可視化術(shù)中圖像。自成立以來(lái)，已經(jīng)有超過(guò)800例腦部手術(shù)。他們都是顱外科手術(shù)，以膠質(zhì)瘤，垂體腺瘤和顱咽管瘤的流行。

圖1：頭枕線圈由置于患者頭部上下的兩個(gè)半圓柱體組成。下端包括兩個(gè)用于頭部固定的垂直銷(xiāo)釘，可在側(cè)軸和前后軸上部分旋轉(zhuǎn)。

　　手術(shù)過(guò)程：

　　經(jīng)枕下正中開(kāi)顱聯(lián)合頸椎椎板成形術(shù)行手術(shù)入路。麻醉和定位的步驟與上例相同。然而，在這個(gè)病例中，我們有一些不同之處：由于患者的年紀(jì)小(6歲)，我們需要增加支持。另一方面，患者對(duì)頭枕和能覆蓋整個(gè)頸椎和上胸椎的頭枕線圈有更好的適應(yīng)，在這些節(jié)段獲得更好的圖像質(zhì)量。術(shù)前行上述MRI序列檢查(圖2a)。手術(shù)開(kāi)始后，定位針的神經(jīng)生理學(xué)監(jiān)測(cè)和無(wú)菌覆蓋。入路后，在枕下切開(kāi)硬腦膜，y形切口延伸至頸下段。脊髓在中線處打開(kāi);腫瘤切除開(kāi)始于頸部，然后繼續(xù)以顱方式進(jìn)行(延髓);病變的囊性顱部也被抽干。神經(jīng)組織有明顯的浸潤(rùn)。在整個(gè)過(guò)程中，軀體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位保持穩(wěn)定。在達(dá)到宏觀滿意的切除后，決定進(jìn)行MRI對(duì)照。

　　同樣的術(shù)前序列顯示右側(cè)C1-C2水平有增強(qiáng)對(duì)比區(qū)，懷疑有腫瘤殘留(圖2b,c)，經(jīng)過(guò)新的無(wú)菌覆蓋后，對(duì)這些節(jié)段進(jìn)行修正，發(fā)現(xiàn)殘留病灶并切除。準(zhǔn)確止血后，行新的MRI證實(shí)病灶切除(圖2d)。術(shù)后患者術(shù)前吞咽困難有所好轉(zhuǎn)。病理診斷為間變性少星形細(xì)胞瘤;患者轉(zhuǎn)到兒科腫瘤科進(jìn)一步輔助治療。

　　圖2：矢狀位和軸位t1加權(quán)MRI圖像對(duì)比顯示軸內(nèi)部分囊性腫瘤從延髓和四腦室延伸至T3水平。病灶實(shí)部增強(qiáng)。b、c術(shù)中矢狀面及軸位t1加權(quán)MRI圖像。腫瘤切除后，右側(cè)(軸位)C1-C2水平仍有殘留病灶。手術(shù)繼續(xù)探索這些節(jié)段，較大限度地切除腫瘤。d較后的MRI對(duì)照顯示切除了先前術(shù)中對(duì)照所示的其余腫瘤，達(dá)到全切。

　　手術(shù)總結(jié)：適應(yīng)高場(chǎng)iopMRI系統(tǒng)設(shè)計(jì)的顱入路手術(shù)的頸椎髓內(nèi)病變是一個(gè)關(guān)鍵的點(diǎn)，需考慮到整個(gè)過(guò)程。我們的枕部和頂枕部病變的經(jīng)驗(yàn)表明，在iopMRI設(shè)置中俯臥位是可行的。

　　巴特朗菲教授術(shù)后表示：我們已經(jīng)證明了利用高場(chǎng)iopMRI切除髓內(nèi)膠質(zhì)瘤的可行性，以及該工具在殘留腫瘤可視化方面的實(shí)用性。主要困難在于手術(shù)臺(tái)和頭枕線圈的結(jié)構(gòu)。由于目前的結(jié)構(gòu)較初是為顱外科設(shè)計(jì)的；對(duì)于頸椎髓內(nèi)手術(shù)，一些技術(shù)上的改變是必要的。為了證明這項(xiàng)技術(shù)對(duì)病人結(jié)果的影響，需要在足夠的病人系列中進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

　　目前在德國(guó)INI已經(jīng)具有成熟的配套設(shè)備協(xié)助神經(jīng)外科醫(yī)生順利全切脊髓髓內(nèi)彌漫性腫瘤。

　　關(guān)于巴特朗菲教授及德國(guó)INI

　　巴特朗菲教授是國(guó)際神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)WFNS教育委員會(huì)委員，同時(shí)也是國(guó)際神經(jīng)外科機(jī)構(gòu)德國(guó)INI國(guó)際神經(jīng)研究所的血管神經(jīng)外科主任，他也是當(dāng)前國(guó)際神經(jīng)外科雜志Neurosurgical Review主編。由于其在神經(jīng)外科領(lǐng)域的突出貢獻(xiàn)，巴特朗菲教授收到過(guò)來(lái)自歐洲、中東、北非以及日本、中國(guó)、韓國(guó)、新西蘭、南非和智利的40個(gè)國(guó)家的學(xué)術(shù)邀請(qǐng)，應(yīng)邀出席了400多場(chǎng)國(guó)際各地的學(xué)術(shù)會(huì)議或在神經(jīng)外科大會(huì)作為特邀發(fā)言人，特別是顱底外科和顯微外科血管病變的腦和脊髓治療。

　　德國(guó)INI漢諾威國(guó)際神經(jīng)學(xué)研究所為例，是享有盛譽(yù)的神經(jīng)外科治療中心，其建筑有特色，是一幢宏大的形似人腦的大樓，該建筑是2000年世博會(huì)后在德國(guó)館的基礎(chǔ)上改造而來(lái)，是以神經(jīng)外科專(zhuān)科為特色的神經(jīng)外科醫(yī)學(xué)研究和治療中心，在顱內(nèi)腫瘤是顱底及腦干疾病的外科手術(shù)治療方面享譽(yù)國(guó)際。此外，德國(guó)INI還為中國(guó)培養(yǎng)了不少高級(jí)的神經(jīng)外科專(zhuān)家，并經(jīng)常開(kāi)展神經(jīng)外科學(xué)術(shù)交流，不斷促進(jìn)神經(jīng)外科領(lǐng)域新的臨床技術(shù)革新與發(fā)展。

　　想要咨詢咨詢巴特朗菲教授并前往德國(guó)INI接受治療的患者可聯(lián)系INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)。

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