質(zhì)子治療低級別膠質(zhì)瘤成人和兒童的臨床和影像學結(jié)果

發(fā)布時間：2021-10-15 10:48:30 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：

低級別膠質(zhì)瘤是一組異質(zhì)性腫瘤，占兒童原發(fā)性腦腫瘤的60%和成人的10%。毛細胞星形細胞瘤是LGG兒童較常見的一種腫瘤，被列為國際衛(wèi)生組織(世衛(wèi)組織)一級腫瘤。非淋巴細胞性或彌漫性浸潤性膠質(zhì)瘤被歸類為國際衛(wèi)生組織二級腫

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　　低級別膠質(zhì)瘤是一組異質(zhì)性腫瘤，占兒童原發(fā)性腦腫瘤的60%和成人的10%。毛細胞星形細胞瘤是LGG兒童較常見的一種腫瘤，被列為國際衛(wèi)生組織(世衛(wèi)組織)一級腫瘤。非淋巴細胞性或彌漫性浸潤性膠質(zhì)瘤被歸類為國際衛(wèi)生組織二級腫瘤，較常見于年輕人。LGG病患者的預后因腫瘤級別、組織學、腫瘤遺傳學和疾病程度而異，但在成人治療后通常是有利的，總生存期(OS)中位數(shù)為4.5至13.3年，而且對兒童相當有利，20年OS為87%。

質(zhì)子治療低級別膠質(zhì)瘤

　　由于許多LGG病患者預后良好且年齡小，因此治療是為提供局部腫瘤控制而量身定制的，同時將長期毒性降至較低。較大順利手術(shù)切除是一線治療，并提供有價值的組織學證實和預后信息。然而，在某些情況下，活檢或手術(shù)切除或兩者都不可能，因為腫瘤來自關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，如光路。術(shù)后放射治療已被證明可以好轉(zhuǎn)無進展生存期(PFS)并降低癲癇發(fā)作等癥狀的發(fā)生頻率。當給予放射治療時，化療已被證明可以好轉(zhuǎn)患有某些WHO級LGGs亞型的成人的預后，并且經(jīng)常用于兒童以推遲放射治療的使用。

　　質(zhì)子治療(PT)是一種具有有利的劑量沉積特性的放射治療類型，與光子照射相比，其導致被照射的健康組織的體積減少。對于預期生存期較長的患者，如LGG患者，受照射的健康組織體積的減少有可能導致長期毒性的臨床意義的降低，這可能轉(zhuǎn)化為更好的持續(xù)生活質(zhì)量(QoL)。過去已經(jīng)使用被動系統(tǒng)(被動散射PT)來傳送PT，但是可以使用覆蓋在目標體積上的主動掃描質(zhì)子小射束(筆形射束掃描[PBS])來創(chuàng)建更加共形和高度調(diào)制的射束。與被動散射鉑相比，PBS鉑允許在目標體積的近端具有更大的保形性，并允許遞送強度調(diào)制鉑(IMPT)，這進一步增強了符合輻射劑量的能力，以較小化對處于危險中的器官的暴露。此外，當質(zhì)子束通過被動散射系統(tǒng)中的材料時，PBS PT減少了中子的產(chǎn)生。這些優(yōu)勢可能會降低LGG患者因輻射誘發(fā)二次惡性腫瘤的風險。

　　關(guān)于接受鉑類治療的LGG患者的長期結(jié)果(包括生活質(zhì)量)的數(shù)據(jù)有限，而接受PBS鉑類治療的患者的數(shù)據(jù)更為有限。此外，據(jù)我們所知，LGG對PBS PT的放射反應在文獻中沒有描述。本研究的目的是評估接受PBS PT治療的LGG兒童和成人的放射學和臨床結(jié)果，包括生活質(zhì)量和毒性。

　　討論

　　據(jù)我們所知，這項分析包括了一份關(guān)于接受PBS PT治療的LGG兒童的前瞻性生活質(zhì)量數(shù)據(jù)。我們隊列中的兒童的局部控制率和OS率與之前報道的用光子治療兒童的研究相似[19]和被動散射PT[13].在我們的研究中，與接受光子照射治療的患者相比，成人的局部控制結(jié)果較差[6,20]和被動散射PT，盡管樣本量很小。

　　多項研究評估了PT相對于光子照射治療腦腫瘤的潛在益處。風險建模研究估計，與各種光子照射技術(shù)相比，PT導致繼發(fā)性腫瘤形成的風險降低。此外，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)放射治療和被照射的大腦體積與神經(jīng)認知后遺癥高度相關(guān)。此外，PT具有通過減少受照射的健康腦組織的體積來進一步減少認知后遺癥的潛力。聽力損失和垂體功能減退已被證明與耳蝸平均輻射劑量直接相關(guān)和腦垂體，PT有可能降低這些器官接受的劑量。

　　先前關(guān)于LGG兒童PT的出版物報道了較好的腫瘤控制和長期生存結(jié)果，但是數(shù)據(jù)是有限的。格林伯格等人報告了32名接受LGG被動散射PT治療的兒童患者的腫瘤控制和神經(jīng)認知結(jié)果，發(fā)現(xiàn)8年P(guān)FS和OS發(fā)生率分別為82.8%和全切，其中7歲以下兒童和左側(cè)顳葉劑量的兒童的神經(jīng)認知功能有所下降。Hug等人[16]描述了27名接受被動散射PT治療的兒童，在中位隨訪3.3年后，報告了78%的局部控制率和85%的OS。據(jù)我們所知，一項報告用PBS PT治療的LGG患兒結(jié)果的研究是Hauswald等人的研究，其長期結(jié)果受限于5個月的短中位隨訪。成年LGG患者PT后結(jié)果的公開數(shù)據(jù)也是有限的。Shih等人15]在一項前瞻性臨床試驗中，PT治療的成人隊列中，報告的5年P(guān)FS和OS發(fā)生率分別為40%和84%。

　　由于LGG后長期生存率高，在確定放射治療的較佳時機時，長期毒性和患者生活質(zhì)量重要。醫(yī)生經(jīng)常需權(quán)衡立即放射治療的潛在益處(如腫瘤和癲癇控制)和潛在毒性(如放射壞死、神經(jīng)認知障礙、聽力損失和垂體功能減退)。放射壞死是LGG放射治療的少見后果。奧爾森等人。據(jù)報道，在光子治療后中位時間為52個月的106名患者中，有9名患者出現(xiàn)了放射性壞死。我們隊列中的28名患者中有2名出現(xiàn)了ⅰ級放射性壞死，并被觀察到，從未需要治療。一名患者出現(xiàn)ⅲ級放射性壞死，接受類固醇、己酮可可堿和維生素E治療，癥狀完全緩解。

　　垂體功能減退是腦瘤放射治療的一種有據(jù)可查的劑量依賴性長期毒性。盡管與常規(guī)放療相比，PT的保形性可能會降低垂體功能減退的發(fā)生率，但對于位于下丘腦-垂體軸附近的中央腫瘤患者，無論使用哪種類型的放療，垂體通常都會接受大量的輻射。在我們的隊列中，我們報告了9例(32%)需要激素替代的垂體功能減退患者，其中7例接受了平均劑量≥50 Gy(RBE)的垂體治療。

　　顱照射是兒童腦瘤幸存者神經(jīng)認知障礙的一個既定風險因素，神經(jīng)認知障礙與照射腦的劑量和體積增加有關(guān)。然而，由于對周圍大腦的輻射劑量減少，鉑有可能導致比傳統(tǒng)放療更少的認知功能障礙。然而，關(guān)于腦腫瘤兒童PT后的神經(jīng)認知結(jié)果和患者報告的生活質(zhì)量的數(shù)據(jù)很少。LGG患者的認知功能障礙率從19%到83%不等。許多因素在長期認知和記憶功能障礙中起作用，包括治療時的年齡、疾病進展、腫瘤在關(guān)鍵結(jié)構(gòu)附近的位置、腫瘤相關(guān)癲癇以及手術(shù)、化療和放療的毒性[37].因此，在具有正式神經(jīng)認知測試的隨機臨床試驗之外，量化PT導致的認知功能障礙具有挑戰(zhàn)性。在我們的隊列中，我們報告了1例二級認知功能障礙和1例二級記憶障礙，均發(fā)生在接受平均劑量≥50 Gy(RBE)左側(cè)海馬的兒童中。在我們的研究中沒有前瞻性地評估神經(jīng)認知功能，但是在治療計劃期間努力保留占優(yōu)勢的海馬體，并在可能的情況下限制海馬體和顳葉的劑量。

　　LGG患者的生活質(zhì)量會受到腫瘤控制或進展的影響，但也會受到治療毒性的影響。Gustaffson等人[39]評估了39名成年LGG患者。他們發(fā)現(xiàn)，45%的患者報告總體生活質(zhì)量較低，與身體毒性相比，治療相關(guān)的精神毒性與生活質(zhì)量下降的關(guān)系更大。Yavas等人[40]前瞻性評估了43名LGG成人的生活質(zhì)量。他們發(fā)現(xiàn)放療后的生活質(zhì)量在多個領(lǐng)域都有所好轉(zhuǎn)，包括總體生活質(zhì)量、溝通障礙和短期記憶回憶。據(jù)我們所知，我們的研究是文獻中一個提供前瞻性收集的LGG用PBS PT治療兒童的生活質(zhì)量數(shù)據(jù)的研究。Yock等人報道了6例接受被動散射PT治療的LGG患兒，但這些患者的具體生活質(zhì)量結(jié)果并不詳細。盡管我們的樣本量太小，無法進行統(tǒng)計分析，但我們沒有發(fā)現(xiàn)家長報告的8個評估領(lǐng)域的生活質(zhì)量明顯下降。我們對兒童生活質(zhì)量的研究結(jié)果與Shih等人的結(jié)果相似。在接受PT治療的LGG成年人中。施及其同事前瞻性評估基線時和被動散射PT后多次患者報告的生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)隨著時間的推移沒有下降。在我們的研究和其他納入神經(jīng)認知評估的研究中，未來更成熟的生活質(zhì)量數(shù)據(jù)對于理解部分腦PT和大腦關(guān)鍵結(jié)構(gòu)劑量、局部腫瘤進展、化療、手術(shù)和腫瘤進展和治療的相關(guān)并發(fā)癥之間的復雜相互關(guān)系，以及它們對兒科患者神經(jīng)認知和生活質(zhì)量的影響將是無價的。如果未來的數(shù)據(jù)證明，在LGG病患兒的某些亞組中，神經(jīng)認知和生活質(zhì)量不受PT的影響，那么PT有可能被用于診斷，而不是像目前經(jīng)常開出的處方那樣作為挽救治療。我們的研究受到樣本量小的限制。盡管數(shù)據(jù)是從前瞻性的生活質(zhì)量研究中登記的16名兒科患者中收集的，但從其余4名兒童和全部成人中收集的數(shù)據(jù)是回顧性的。因此，盡管我們的醫(yī)生和研究辦公室密切關(guān)注患者，盡可能進行辦公室訪問，并經(jīng)常向患者、其家人和咨詢醫(yī)生發(fā)送問卷，但晚期毒性和事件可能報告不足。盡管我們研究中的一些患者從1997年開始接受治療，但我們的大多數(shù)患者(28人中的23人；82%)從2008年開始接受治療，這限制了隨訪時間。我們的研究還受到LGG的限制，該研究包括一組異質(zhì)性的腫瘤，其結(jié)果因LGG亞型而異。此外，年齡是眾所周知的LGG患者的預后因素，我們研究中患者的年齡范圍為2至53歲。正如預期的那樣，我們隊列中的兒童有更好的生存結(jié)果。我們的隊列中沒有兒童死亡，而8名成人中有3名(38%)死亡，均死于腫瘤進展。

　　結(jié)論

　　總之，PBS鉑是一種高度適形和合適的治療LGG。急性毒性較小，使用PBS PT后兒童的生活質(zhì)量沒有明顯下降。需要更多的患者和更長的隨訪來確定PT對LGG的長期療效和毒性。