這是2019年10月第1卷第2期《NEUROSURGICAL FOCUS VIDEO》(神經(jīng)外科聚焦視頻)下的真實(shí)評(píng)論，驚嘆于這臺(tái)腦干手術(shù)技術(shù)之高超。

　　一則延髓外側(cè)部的海綿狀血管瘤案例主刀醫(yī)生是INC巴特朗菲教授。對(duì)于這臺(tái)高難度手術(shù)。巴教授選擇了半坐位乙狀竇后髁上入路經(jīng)橄欖區(qū)手術(shù)治療，延髓海綿狀血管瘤被完全切除。術(shù)后隨訪3年，患者無新的神經(jīng)功能缺損，無復(fù)發(fā)。

　　為何這樣一則手術(shù)能引發(fā)如此高的贊譽(yù)，其原因就在于延髓的特殊位置以及重要功能。

　　拇指大小的腦干，卻是人的生命中樞，掌控心跳、呼吸和運(yùn)動(dòng)等關(guān)鍵功能。腦干延髓更是神經(jīng)高度密集區(qū)其內(nèi)含有心跳、呼吸、消化等基本生命中樞。延髓解剖關(guān)系復(fù)雜、位置深，切除腫瘤時(shí)手術(shù)入路需要穿過顱骨。避開顱底動(dòng)脈、靜脈竇、顱神經(jīng)等，手術(shù)難度很高。術(shù)中操作稍有不慎患者就可能出現(xiàn)心跳呼吸異常，術(shù)后無法自主呼吸、長(zhǎng)期昏迷或植物狀態(tài)，需長(zhǎng)期住ICU，甚至導(dǎo)致死亡，造成無可挽救的局面。

　　延髓一度被認(rèn)為是手術(shù)的禁區(qū)，近年來隨著顯微手術(shù)的進(jìn)步以及神經(jīng)電生理技術(shù)和神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展，使其手術(shù)成為可能。但是對(duì)于延髓海綿狀血管瘤，手術(shù)治療應(yīng)更加謹(jǐn)慎，因?yàn)榕c腦干其他部位相比，危及生命的呼吸或心血管并發(fā)癥的發(fā)生率更高。因此，對(duì)于累及延髓的海綿狀血管瘤手術(shù)切除，對(duì)主刀醫(yī)生、手術(shù)器械、手術(shù)支持設(shè)備要求極高。

　　手術(shù)禁區(qū)“拆彈”紀(jì)實(shí)：乙狀竇后髁上入路經(jīng)橄欖區(qū)手術(shù)治療延髓海綿血管瘤手術(shù)紀(jì)實(shí)

　　病史摘要

　　68歲女性，第一次延髓出血發(fā)生在手術(shù)前5年，第二次出血發(fā)生在手術(shù)前5個(gè)月。反復(fù)出血加重了神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，出現(xiàn)右面部感覺遲鈍、吞咽困難、構(gòu)音障礙、輕度右側(cè)偏癱、右側(cè)游離半感覺障礙和明顯的步態(tài)共濟(jì)失調(diào)。改良Rankin評(píng)分3分(中度殘疾)。

　　術(shù)前MRI顯示左側(cè)延髓外側(cè)有一個(gè)16毫米圓形病變，提示出血性海綿狀瘤，病灶的大小比第一次出血后大。

　　INC巴教授手術(shù)紀(jì)實(shí)

　　手術(shù)紀(jì)實(shí)

　　體位和術(shù)前準(zhǔn)備

　　▼行乙狀竇后髁上入路、腦干安全區(qū)橄欖區(qū)入路，手術(shù)體位，半坐位，頭稍屈，左側(cè)耳后切口C形，并進(jìn)行術(shù)中MEP、SEP和舌下肌電圖(hypoglossal EMG)監(jiān)測(cè)。

　　乙狀竇后入路開顱

　　▼乙狀竇后髁上入路開骨瓣后，暴露乙狀竇及枕骨大孔，磨除枕骨大孔外側(cè)緣，包括髁狀窩，使橄欖核周圍的小腦延髓池廣泛暴露。硬腦膜沿乙狀竇切開，切口向下延伸穿過大孔。

　　重要顱神經(jīng)及血管的暴露及保護(hù)

　　▼從小腦延髓池釋放腦脊液后，小心翼翼得解剖顱神經(jīng)、脈絡(luò)叢、PICA和椎動(dòng)脈，仔細(xì)觀察了延髓的外側(cè)部分，注意保護(hù)后組顱神經(jīng)、PICA及通向髓質(zhì)的穿支等。

　　“橄欖核“腦干安全區(qū)及病變的定位

　　▼術(shù)中可以看到由正常腦干實(shí)質(zhì)覆蓋的病變，及其引起的含鐵血黃素改變和輕微的表面隆起，使用90°剝離指小心細(xì)致的分離病變，在舌下神經(jīng)起點(diǎn)后方穿刺，經(jīng)軟腦膜切開橄欖區(qū)。病變不是外生的，而是位于切口的正下方。

　　▼延髓的手術(shù)安全操作區(qū)。A，延髓橫斷面示有 3 個(gè)手術(shù)安全操作區(qū)：前外側(cè)溝，橄欖區(qū)及延髓后外側(cè)溝;B，延髓前外側(cè)觀，示進(jìn)入橄欖區(qū)和前外側(cè)溝的區(qū)域，緊位于舌下神經(jīng)根下方;C，后面觀示后正中溝和后外側(cè)溝手術(shù)安全操作區(qū)

　　瘤體安全切除

　　▼在確定合適的切口平面后，使用極細(xì)尖鉗和顯微剪沿該平面解剖海綿體的整個(gè)表面，剝離指也有助于將較深部的病變從死角中剝離。同時(shí)小心翼翼 地剝離海綿狀血管瘤的壁，同時(shí)進(jìn)行電凝，使柔軟的病變邊界變硬，便于從腦干中剝離下來并切除。術(shù)中尼莫地平溶液沖洗，可防止局部血管痙攣。對(duì)海綿狀血管瘤內(nèi)的多條小動(dòng)脈供血血管進(jìn)行了細(xì)致的解剖、電凝和阻斷。與往常一樣，最粘連的部分在病灶剝離的最后階段細(xì)致處理。

　　病變?nèi)泻螅梢姾撩准?jí)的切口大小，病變周圍的顱神經(jīng)和血管正常完好，沒有任何損傷，隨后進(jìn)行關(guān)顱，手術(shù)順利完成。

　　預(yù)后

　　術(shù)后立即拔管，病人沒有出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損。術(shù)后核磁可以確認(rèn)完全切除病變和減少腫塊的效果。術(shù)后隨訪3年，患者無新的神經(jīng)功能缺損或復(fù)發(fā)。改良Rankin評(píng)分由術(shù)前的3分(中度殘疾，需部分幫助，但能獨(dú)立行走)提高到0分(完全無癥狀)。

　　▼術(shù)后一年復(fù)查MR，未見復(fù)發(fā)，腦組織正常。

　　案例總結(jié)

　　INC德國(guó)巴特朗菲教授腦干-延髓海綿狀血管瘤手術(shù)治療要點(diǎn)

　　腦干海綿狀血管瘤的特點(diǎn)是不可預(yù)料的反復(fù)出血，可導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病甚至死亡，與其他位置相比，復(fù)發(fā)性出血的發(fā)生率更高。海綿狀血管瘤占腦血管畸形的5%~10%，在顱內(nèi)并不多見，發(fā)生率僅0.4%~0.6%，腦干海綿狀血管瘤占顱內(nèi)海綿狀血管瘤的20%~30%，其中又以發(fā)生于腦橋的海綿狀血管瘤最多(57%)，其次則為中腦(14%)，最少為延髓(5%)。

　　手術(shù)策略必須根據(jù)每個(gè)腦海綿狀血管瘤的特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，考慮到它的位置和與重要的皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)和纖維束的關(guān)系，以及海綿狀血管瘤與軟腦膜或室管膜表面的關(guān)系。巴特朗菲教授提出腦干海綿狀血管瘤手術(shù)治療原則為盡可能全切除病變以及盡可能地保護(hù)正常腦干組織。

　　為此，根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)的具體位置和形態(tài)特點(diǎn)選擇正確的手術(shù)入路及安全的腦干安全區(qū)切口的選擇以及細(xì)致精致的手術(shù)技巧、手術(shù)輔助設(shè)施的應(yīng)用尤為重要。現(xiàn)代技術(shù)的進(jìn)步提高了手術(shù)的安全性和有效性。術(shù)中指導(dǎo)解剖和功能導(dǎo)航，包括功能磁共振成像和纖維跟蹤數(shù)據(jù)，是選擇最佳入路、軌跡和實(shí)質(zhì)進(jìn)入?yún)^(qū)的關(guān)鍵。神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)和刺激，特別是腦干延髓海綿狀血管瘤，是必須的。值得注意的是，巨大的個(gè)體解剖變異性(如面神經(jīng)反應(yīng)區(qū))應(yīng)予以考慮。遵循這些原則可以成功地管理絕大多數(shù)患者，并改善他們的生活質(zhì)量。

　　延髓海綿狀血管瘤的術(shù)中注意事項(xiàng)總結(jié)：

　　(1)根據(jù)不同的手術(shù)部位選擇不同的手術(shù)入路及手術(shù)安全區(qū)域;

　　(2)沒有絕對(duì)的手術(shù)安全區(qū)域，必須強(qiáng)調(diào)術(shù)中電生理檢測(cè)和術(shù)中導(dǎo)航等的重要性;

　　(3)不要超越第十二對(duì)顱神經(jīng)進(jìn)行操作;

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• 更新時(shí)間：2025-02-17 16:59:33

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