INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團旗下世界神經(jīng)外科顧問團(WANG)成員巴特朗菲教授基于30多年腦干手術經(jīng)驗，提出橋腦海綿狀血管瘤"ABCD"分型系統(tǒng)，并發(fā)表在國際知名期刊《JNS》上。針對135例橋腦海綿狀血管瘤的臨床研究具有重大意義。該研究不僅系統(tǒng)闡述了病變分型、手術入路選擇及預后評估，更根據(jù)解剖學特征和手術入路優(yōu)化需求。臨床數(shù)據(jù)顯示，采用腦橋后外側入路可顯著降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，這一發(fā)現(xiàn)為腦干安全區(qū)概念的臨床應用提供了重要循證依據(jù)。

　　腦出血，我們已經(jīng)“談之色變”，其實更可怕的還有“腦干出血”!

　　腦干是人的生命中樞，包括中腦、腦橋、延髓，腦干海綿狀血管瘤會導致腦干出血，使病人出現(xiàn)肢體癱瘓、昏迷，甚至危及生命。不幸罹患腦干海綿狀血管瘤，急性出血導致癱瘓、昏迷、吞咽障礙，還有機會安全全切手術嗎?術后還能恢復嗎?一起來看看今天的國際腦干手術大咖巴教授的案例分享。

　　一、45歲腦干橋腦巨大海綿狀血管瘤導致急性大出血，還有手術機會嗎?

　　45歲的瑪麗亞未曾想到自己會面臨一場突如其來的災難降臨，大量急性腦出血讓她陷入昏迷，被緊急送醫(yī)后，影像檢查顯示——她的腦橋中央長了一個巨大的海綿狀血管瘤(圖A、B)。該患者屬于B型橋腦海綿狀血管瘤。腦橋，這個掌控著呼吸、吞咽和運動的中樞，已被病變整個占據(jù)。表面的菱形窩被擠壓得扭曲變形，薄如蟬翼(紅色箭頭)。

　　術前的瑪麗亞幾乎失去了所有生存的希望：左側身體癱瘓，右側面癱，眼睛無法轉動(外展神經(jīng)麻痹)，嚴重的吞咽困難。她臥床不起，意識模糊，家人日夜守候，祈禱奇跡出現(xiàn)。

　　“手術禁區(qū)”——腦干為什么那么難?

　　如果說大腦是全身的司令部，那腦干即是司令部的總司令。腦干素有“生命禁區(qū)”之稱，其中密集排列著顱神經(jīng)的核團和肢體與大腦聯(lián)系的上下傳導束，其主要功能分區(qū)：心血管中樞和呼吸中樞;維持我們清醒的腦干上行激活系統(tǒng);同時它是大腦與脊髓聯(lián)絡的必經(jīng)之道，包括四肢的感覺與運動等。一旦受損，其后果不堪設想。

　　面對這樣的高危病例，INC巴特朗菲教授決定迎難而上。他選擇了公園長椅體位和左側遠外側經(jīng)髁入路(圖C)，這一路徑能最小化對腦干的牽拉。

　　白色箭頭標記的面神經(jīng)雖出血，在舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)根部可見，但在巴教授嫻熟的顯微操作下得以保全。(圖F)

　　術中，他謹慎地避開延髓和顱神經(jīng)(IX-XI)，通過橋髓溝這一自然裂隙進入腦橋(圖G)。

　　當瑪麗亞醒來時，變化悄然發(fā)生。術后影像(圖D、E)顯示腫瘤全切。紅色箭頭表示相當重要的正常背側腦橋，該區(qū)域包含外展神經(jīng)和面神經(jīng)(控制眼球運動和面部表情的“生命開關”)的神經(jīng)核以及其他可能存在的神經(jīng)結構————被成功保留。

　　一年后，她的人生徹底逆轉：肢體活動自如、眼球運動、吞咽功能等均恢復正常……右側面部輕微的面癱還需康復。曾經(jīng)因腦橋出血一度癱瘓、昏迷的她，如今幾乎重獲新生，遠超預期。

　　二、破腦干手術“禁區(qū)”，國際腦干手術大咖巴教授

　　德國Helmut Bertalanffy(巴特朗菲)教授尤其擅長在顱底、丘腦、垂體、視神經(jīng)和腦內深層病變區(qū)域實施顯微外科手術，而不損傷周圍健康的腦組織。每位患者都有著獨特的解剖學條件，巴特朗菲教授會根據(jù)每位患者的實際情況定制手術方案和干預措施，以實施高質量的顯微手術。

　　由于腦干內的顱神經(jīng)核和纖維束密度高，即使少量出血也可能引起嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。橋腦是腦干重要組成部分，是大腦下行神經(jīng)纖維傳導的通路，也是軀體感覺上行的傳導通路。手術中一旦有失，極有可能傷及到神經(jīng)功能。手術的主要目的是切除病灶去除出血病因，消除反復出血風險，此外，手術還旨在保護顱神經(jīng)、錐體束功能，避免引起面癱、肢體癱瘓等，但手術風險卻是巨大的!!

　　INC巴教授表示橋腦海綿狀血管瘤形態(tài)學都非常的區(qū)別很大，可能是在前方、后方、靠表面或者是深在，而且內部也有很大的異質性，如下圖。

腦干腦橋海綿狀血管瘤的影像學表現(xiàn)

圖示：橋腦海綿狀血管瘤病變位置，血管病變不鄰接橋腦表面，但它單側移動周圍的固有結構，包括外展神經(jīng)和面神經(jīng)。

　　1、如果損傷到展神經(jīng)核，可能會出現(xiàn)斜視;

　　2、如果損傷到面神經(jīng)核，可出現(xiàn)面癱;

　　3、如果出現(xiàn)三叉神經(jīng)核損害，可出現(xiàn)損傷側面部感覺異常;

　　4、如果損傷到下行神經(jīng)傳導，患者可出現(xiàn)癱瘓、偏癱等癥狀;

　　5、如果導致嚴重腦干損害，還可能會導致呼吸、心跳改變等。

　　三、4類橋腦海綿狀血管瘤類型

　　4 種不同病變類型(A-D 型)橋腦海綿狀血管瘤，每列顯示一名具有代表性橋腦海綿狀血管瘤類型患者的軸向(上)和矢狀(下)MR 圖像。

　　A型病變：只有腦橋后外側入路似乎合理且適合進入橋腦海綿狀血管瘤A型病變，因為病變與腦橋的側面鄰接，并且距離菱形窩相當遠。從腦橋內側入路受侵犯受，具有顯著且不合理的腦干實質損害。

　　B型病變：只有一條腦橋后內側的入路似乎是合理的，適合通過B型橋腦海綿狀血管瘤，因為病變是位于距橋腦外側表面相當遠的位置，但足夠接近或甚至突出菱形肌顱窩進入第四腦室。從橫向入路可能造成腦干實質損傷。

　　C型病變：腦橋后外側入路或腦橋后內側入路被認為是可能的，并且兩者都是同樣有效的選擇，被選為C型橋腦海綿狀血管瘤病變的通路。自從病變位于橋腦外側表面之間和菱形窩，很可能是從任何一側，預計每種方法都可能產(chǎn)生可比較的手術結果;兩者都不方法似乎明顯優(yōu)于其他方法。

　　D型病變：對于D型橋腦海綿狀血管瘤，只暴露有前外側橋腦是較為合理的，因為腦橋的主要部分或整個病灶位于橋腦冠狀中線前方。本系列中橋腦海綿狀血管瘤的腦橋后外側入路，開顱可通過外側幕下小腦上、乙狀竇后、遠外側髁和遠外側入路方法實現(xiàn)。橋腦海綿狀血管瘤的腦橋后內側入路是枕下正中開顱術。

　　四、最佳入路的選擇——腦橋后外側入路的對比性優(yōu)勢

　　自1990年代初神經(jīng)外科醫(yī)生開始越來越頻繁地在腦干內進行手術以來，他們一直在尋求所謂的“安全區(qū)”進入腦干，特別是進入腦橋。此類進入橋腦的安全區(qū)的目的避免了額外的形態(tài)學損害，包括腦干和預防永久性神經(jīng)功能缺損。通過在高度脆弱的腦實質中進行手術操作，加上電生理圖譜的使用，以及菱形窩和詳細的解剖學研究、第四腦室底增加了有關腦干形態(tài)和功能的重要知識。這種改進的理解大大有助于促進腦橋內的手術，極大地增強了安全性。

　　神經(jīng)外科醫(yī)生已經(jīng)利用各種手術方法來暴露和進入腦干海綿狀血管畸形。遵循標準或顱底方法常用于去除橋腦海綿狀血管瘤：乙狀竇后、外側小腦上幕下、枕下正中(與或沒有膜外暴露)、遠外側、顳下、巖前入路和眶顴入路。除了最后 3 個是前外側入路，其余大致可分為后外側和腦橋后內側入路。

　　INC德國巴特朗菲教授曾在以往的研究論文中，根據(jù)腦干的解剖及病變的復雜關系總結的手術入路，可選擇經(jīng)髓帆入路、經(jīng)橋腦臂入路、遠外側入路、小腦上外側入路、顳下經(jīng)天幕入路，具體的手術入路要根據(jù)每個患者的具體情況及主刀醫(yī)生的醫(yī)學知識及經(jīng)驗而具體制定。

　　巴教授表示如何去選擇這個手術入路，非常重要!針對橋腦海綿狀血管瘤，巴教授多針對不同的病變類型采用不同的手術入路進行切除，并努力保留外展肌和面神經(jīng)功能。教授的本研究對比了腦橋后外側入路與傳統(tǒng)的、更常用的后內側菱形窩入路切除橋腦海綿狀血管瘤的效果(共研究了77名患者，其中54人通過腦橋后外側入路接受了手術，而23人通過腦橋后內側入路接受了手術)，在比較這 2 個患者亞組時，永久性外展(3.7% 對 21.7%)和面部(1.9% 對 21.7%)的術后發(fā)生率有顯著差異。在整個患者群體中，外展神經(jīng)和面神經(jīng)缺損率分別為 5.9% 和 5.2%，改良 Rankin 量表評分從術前的 1.6 ± 1.1 顯著降低至隨訪時的 1.0 ± 1.1.

患者組及亞組患者術前術后mRS評分的臨床特征及比較

　　1、腦橋后外側入路：巴教授過去的30年中，使用腦橋后外側入路顯微手術切除橋腦海綿狀血管瘤積累了大量的成功經(jīng)驗。從背外側入路通常通過標準乙狀竇后開顱和通過橋小腦角CPA暴露朝向三叉神經(jīng)出口的手術路徑。因此，通過橋腦入路可以到達許多橋腦海綿狀血管瘤切除的安全路徑。為了改善觀察手術路徑，我們有在許多其他情況下修改了這條腦橋后外側入路，進入遠外側髁旁或經(jīng)髁暴露通過向下延伸開顱手術，這允許從更有利從外側到內側進入腦橋進行手術。

　　2、腦橋后內側入路：腦橋后內側入路是傳統(tǒng)的且仍然被廣泛使用的進入小腦、第四腦室和小腦后部的方法。當使用這種菱形窩進入橋腦海綿狀血管瘤時，需要根據(jù)腦橋的結構和內在解剖學，尤其當病變靠近或侵犯了外展和面神經(jīng)纖維等、以及其他固有的腦橋結構(如后縱束和外側、脊髓和三叉神經(jīng)雙節(jié))時。面神經(jīng)丘的確切位置和范圍不能通過檢查菱形窩來精確確定，面神經(jīng)丘由面部神經(jīng)纖維組成，并穿過下面的第六(外展)神經(jīng)核。肌電圖檢查(EMG)在橋腦海綿狀血管瘤的手術當中是極為重要的，它可用于識別菱形窩的面神經(jīng)丘，在防止永久性顱神經(jīng)功能損傷方面具有巨大價值。

永久性 CN VI(外展神經(jīng))和 VII (面神經(jīng))缺失患者分布

患者的長期結果和病灶大小以及那些在隨訪中沒有 CN VI 和 VII 缺陷的

　　最終，INC巴特朗菲教授在其研究結論中表明，在進入橋腦海綿狀血管瘤的手術入路中，腦橋后外側入路優(yōu)于腦橋后內側入路。這項回顧性分析證實了這一結論，此外，教授還證明了術前可以區(qū)分 4 種類型的橋腦海綿狀血管瘤用以指導手術入路研究，評估是否只有一種或兩種替代的手術方法可用于進入特定病變，且其該系列術后第六、第七神經(jīng)麻痹并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于大多數(shù)其他已發(fā)表的手術報導。

　　巴教授腦干延髓膠質瘤研究與腦干的50年“love story”

　　INC第四屆世界神經(jīng)外科顧問團云端峰會上，巴教授進行了主題為《Surgical treatment of brainstem glioma 腦干膠質瘤的外科治療》的精彩演講，回顧了自己1974-2024年，攜手腦干50年的“love story”。演講中，他重點闡述了哪些類型的腦干膠質瘤適合手術治療，并分享了多個他親自操刀的典型手術案例。這些案例中，大多數(shù)都達到了大體全切除，還有近乎全切除，即達到 90%。這一系列突破性成果有力佐證了腦干并非禁區(qū)，尤其是在膠質瘤方面，低級別膠質瘤更是手術的最佳適應癥。

巴教授發(fā)表論文及專著

　　腦干海綿狀血管瘤手術治療總結

　　腦干海綿狀血管瘤引起的腦干出血非常兇險，當出現(xiàn)手術指征時，應以盡早手術全切，爭取痊愈機會。手術的預后與術前出血次數(shù)、癥狀持續(xù)時間、患者自身身體情況、主刀醫(yī)生的手術技術、手術團隊的水平和配合度等有很大關系。因此，建議患者不要等到多次出血、面臨生命危險的時候才想到做手術，并且應該找有成功手術經(jīng)驗的醫(yī)生、成熟的醫(yī)療團隊和高精密醫(yī)療輔助設備的醫(yī)院做手術，更大程度上避免手術并發(fā)癥的出現(xiàn)，讓術后生活質量有保障。

　　自3月28日INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團旗下世界神經(jīng)外科顧問團成員巴特朗菲教授抵達中國以來，已完成多臺示范手術，還有更多的患者在遠程及面對面咨詢后果斷選擇此次示范手術，期待巴教授能為他們帶來新生的曙光!

• 所屬欄目：顱內海綿狀血管瘤
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• 更新時間：2025-04-07 17:26:44

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