在神經(jīng)外科領(lǐng)域，腦干一度被稱為"手術(shù)禁區(qū)"。腦干海綿狀血管瘤占全部腦海綿狀血管瘤的19%-30%，每年出血風(fēng)險(xiǎn)是其他部位的兩倍以上，90%的腦干海綿狀血管瘤患者以癥狀性出血為首發(fā)表現(xiàn)。當(dāng)68歲的患者因第二次延髓出血被推入手術(shù)室時(shí)，國(guó)際腦干手術(shù)專家巴特朗菲教授面臨著一場(chǎng)毫厘之間的生死較量——在密布顱神經(jīng)核團(tuán)的腦干，一個(gè)16mm的血管瘤正在威脅著患者的生命健康。

　　走近INC巴教授手術(shù)“現(xiàn)場(chǎng)”

　　想知道你的腦干海綿血管瘤將如何被切除嗎?國(guó)際大咖如何穿越禁區(qū)，將血管畸形安全切除?

　　當(dāng)你被推進(jìn)手術(shù)室，意識(shí)漸漸模糊，生命便完全交托給了醫(yī)生。此刻，唯一知曉手術(shù)全程的只有主刀醫(yī)生——讓我們跟隨國(guó)際腦干手術(shù)專家巴特朗菲教授的第一視角，親歷一場(chǎng)高難度的腦干海綿狀血管瘤切除手術(shù)，揭開(kāi)無(wú)影燈下的生命奇跡。

　　病史摘要

　　68歲女性，第一次延髓出血發(fā)生在手術(shù)前5年，第二次出血發(fā)生在手術(shù)前5個(gè)月。反復(fù)出血加重了神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，出現(xiàn)右面部感覺(jué)遲鈍、吞咽困難、構(gòu)音障礙、輕度右側(cè)偏癱和明顯的步態(tài)共濟(jì)失調(diào)等……改良Rankin評(píng)分3分(中度殘疾)。

　　術(shù)前MRI顯示左側(cè)延髓外側(cè)有一個(gè)16毫米圓形病變，提示出血性海綿狀瘤，病灶的大小比第一次出血后大。

　　INC巴教授手術(shù)紀(jì)實(shí)

　　手術(shù)紀(jì)實(shí)

　　體位和術(shù)前準(zhǔn)備

　　▼行乙狀竇后髁上入路、腦干安全區(qū)橄欖區(qū)入路，手術(shù)體位，半坐位，頭稍屈，左側(cè)耳后切口C形，并進(jìn)行術(shù)中MEP、SEP和舌下肌電圖(hypoglossal EMG)監(jiān)測(cè)。

　　乙狀竇后入路開(kāi)顱

　　▼乙狀竇后髁上入路開(kāi)骨瓣后，暴露乙狀竇及枕骨大孔，磨除枕骨大孔外側(cè)緣，包括髁狀窩，使橄欖核周圍的小腦延髓池廣泛暴露。硬腦膜沿乙狀竇切開(kāi)，切口向下延伸穿過(guò)大孔。

　　重要顱神經(jīng)及血管的暴露及保護(hù)

　　▼從小腦延髓池釋放腦脊液后，小心翼翼得解剖顱神經(jīng)、脈絡(luò)叢、PICA和椎動(dòng)脈，仔細(xì)觀察了延髓的外側(cè)部分，注意保護(hù)后組顱神經(jīng)、PICA及通向髓質(zhì)的穿支等。

　　“橄欖核“腦干安全區(qū)及病變的定位

　　▼術(shù)中可以看到由正常腦干實(shí)質(zhì)覆蓋的病變，及其引起的含鐵血黃素改變和輕微的表面隆起，使用90°剝離指小心細(xì)致的分離病變，在舌下神經(jīng)起點(diǎn)后方穿刺，經(jīng)軟腦膜切開(kāi)橄欖區(qū)。病變不是外生的，而是位于切口的正下方。

　　▼延髓的手術(shù)安全操作區(qū)。A，延髓橫斷面示有 3 個(gè)手術(shù)安全操作區(qū)：前外側(cè)溝，橄欖區(qū)及延髓后外側(cè)溝;B，延髓前外側(cè)觀，示進(jìn)入橄欖區(qū)和前外側(cè)溝的區(qū)域，緊位于舌下神經(jīng)根下方;C，后面觀示后正中溝和后外側(cè)溝手術(shù)安全操作區(qū)

　　瘤體安全切除

　　▼在確定合適的切口平面后，使用極細(xì)尖鉗和顯微剪沿該平面解剖海綿體的整個(gè)表面，剝離指也有助于將較深部的病變從死角中剝離。同時(shí)小心翼翼 地剝離海綿狀血管瘤的壁，同時(shí)進(jìn)行電凝，使柔軟的病變邊界變硬，便于從腦干中剝離下來(lái)并切除。術(shù)中尼莫地平溶液沖洗，可防止局部血管痙攣。對(duì)海綿狀血管瘤內(nèi)的多條小動(dòng)脈供血血管進(jìn)行了細(xì)致的解剖、電凝和阻斷。與往常一樣，最粘連的部分在病灶剝離的最后階段細(xì)致處理。

　　病變?nèi)泻?，可?jiàn)毫米級(jí)的切口大小，病變周圍的顱神經(jīng)和血管正常完好，無(wú)損傷，隨后進(jìn)行關(guān)顱，手術(shù)順利完成。

　　預(yù)后

　　術(shù)后立即拔管，病人沒(méi)有出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損。術(shù)后核磁可以確認(rèn)完全切除病變和減少腫塊的效果。術(shù)后隨訪3年，患者無(wú)新的神經(jīng)功能缺損或復(fù)發(fā)。改良Rankin評(píng)分由術(shù)前的3分(中度殘疾，需部分幫助，但能獨(dú)立行走)提高到0分(完全無(wú)癥狀)。

　　▼術(shù)后一年復(fù)查MR，未見(jiàn)復(fù)發(fā)，腦組織正常。

　　腦干位置為何更易出血?

　　腦干海綿狀血管瘤占全部腦海綿狀血管瘤的19%-30%，其出血率是其他部位腦海綿狀血管瘤的兩倍以上。90%的腦干海綿狀血管瘤患者以癥狀性出血為首發(fā)表現(xiàn)，因此再出血風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)神經(jīng)功能障礙成為臨床關(guān)注重點(diǎn)。研究表明，首次癥狀性出血后的1-2年內(nèi)存在再出血的時(shí)間聚集現(xiàn)象。雖然50%患者神經(jīng)功能可在隨訪期內(nèi)改善，但短期內(nèi)再次出血會(huì)阻礙功能恢復(fù)，甚至導(dǎo)致災(zāi)難性神經(jīng)功能惡化。

　　目前腦干海綿狀血管瘤治療獲益患者的篩選需綜合評(píng)估出血史和解剖位置，但仍有19.2%病例存在治療指征不明確的情況。再出血風(fēng)險(xiǎn)與神經(jīng)功能惡化程度是臨床決策的核心考量。

　　多項(xiàng)研究指出，多次出血史、伴發(fā)發(fā)育性靜脈異常(DVA)、較大病灶體積以及1年內(nèi)新發(fā)神經(jīng)事件是預(yù)測(cè)再出血和神經(jīng)功能惡化的危險(xiǎn)因素。

　　雖然深部海綿狀血管瘤(包括腦干海綿狀血管瘤)與淺表海綿狀血管瘤在生物學(xué)上有相似之處，但是其臨床過(guò)程往往更具有危險(xiǎn)性。這是因?yàn)樯畈亢＞d狀血管瘤周圍存在著更為密集的神經(jīng)纖維叢和神經(jīng)核團(tuán)等神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)，少量出血即可出現(xiàn)癥狀，更易被診斷出血，意味著其出血的發(fā)現(xiàn)率更高。

　　腦干大小與顱神經(jīng)

　　中腦有第Ⅲ、Ⅳ對(duì)腦神經(jīng)的核團(tuán);腦橋有第V、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ對(duì)腦神經(jīng)的核團(tuán);延髓有第Ⅸ、X、Ⅺ、Ⅻ對(duì)腦神經(jīng)的核團(tuán)。

　　腦神經(jīng)共12對(duì)：Ⅰ嗅神經(jīng)、Ⅱ視神經(jīng)、Ⅲ動(dòng)眼神經(jīng)、Ⅳ滑車神經(jīng)、Ⅴ三叉神經(jīng)、Ⅵ外展神經(jīng)、Ⅶ面神經(jīng)、Ⅷ位聽(tīng)神經(jīng)、Ⅸ舌咽神經(jīng)、Ⅹ迷走神經(jīng)、Ⅺ副神經(jīng)、Ⅻ舌下神經(jīng)。

　　腦干復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)

　　在神經(jīng)外科的歷史上，腦干一度被認(rèn)為是無(wú)法觸及的禁區(qū)，鮮有醫(yī)生敢于在其內(nèi)部及周圍實(shí)施手術(shù)。他們認(rèn)為，腦干復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)和重要的生理功能，使得手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于獲益。然而，INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下世界神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)成員、國(guó)際顱底腦干腫瘤手術(shù)大咖巴特朗菲教授擁有30多年腦干手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。點(diǎn)擊閱讀：300+成功案例!讓這種腦干腫瘤走出禁區(qū)，原來(lái)手術(shù)才是“正解”!

　　巴教授作為世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)(WFNS)教育與技術(shù)委員會(huì)前主席，專研腦干、脊髓、顱底、丘腦等疑難位置神經(jīng)外科疾病手術(shù)，是名副其實(shí)的“國(guó)際顱底、腦干腫瘤手術(shù)大咖”，國(guó)內(nèi)患者尊稱他為“巴教授”。近40年，數(shù)千臺(tái)疑難神經(jīng)外科疾病手術(shù)，巴教授歷經(jīng)千萬(wàn)個(gè)小時(shí)用超精確的物理剝除詮釋了醫(yī)術(shù)為何為藝術(shù)。

　　如果您也有想要分享的經(jīng)歷或者無(wú)法解答的疑惑，歡迎留言……

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• 更新時(shí)間：2025-04-16 15:45:06

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