中腦位于腦橋之上，恰好是整個(gè)腦的中點(diǎn)。中腦是視覺(jué)以及聽(tīng)覺(jué)的反射中樞。大腦皮層與脊髓間的上行及下行神經(jīng)通路都經(jīng)過(guò)中腦，同時(shí)，中腦通過(guò)白質(zhì)與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)的分部相聯(lián)系，中腦的病變治療難度大，難以手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大。本文介紹一例罹患巨大中腦海綿狀血管瘤的大學(xué)生及其如何經(jīng)過(guò)手術(shù)治療劫后重生。

　　簡(jiǎn)要病史

　　L同學(xué)，年齡21歲，在校大學(xué)生，因頭痛、惡心、嘔吐就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，發(fā)現(xiàn)腦干占位，考慮海綿狀血管瘤可能，發(fā)生1次腦干出血，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院ICU住院治療，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院告知該病風(fēng)險(xiǎn)極大，隨時(shí)有進(jìn)一步變癥、無(wú)法手術(shù)、只能保守觀察治療。而這腦干海綿狀血管瘤系一種血管的畸形瘤變，有腦干反復(fù)出血引起生命垂危的風(fēng)險(xiǎn)。而想要摘除腦中生命中樞的“不定時(shí)炸彈”難度極大，稍有不慎，更是容易引起生命垂危。

圖：L同學(xué)顱腦MR顯示中腦巨大占位，混雜信號(hào)，海綿狀血管瘤可能。

　　這對(duì)青春年少對(duì)未來(lái)還滿懷期待的L同學(xué)來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是絕望而無(wú)助的，其父母也是為此焦慮萬(wàn)分，后經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生推薦得知德國(guó)巴特朗菲教授在腦干腫瘤手術(shù)領(lǐng)域的豐富經(jīng)驗(yàn)及成功手術(shù)病例，于是聯(lián)系巴教授請(qǐng)求進(jìn)行會(huì)診，收到巴教授可以安全全切手術(shù)的回復(fù)后，尋求巴教授摘除腦中生命中樞的“不定時(shí)炸彈”。

圖：中腦為人體重要的神經(jīng)核團(tuán)

　　手術(shù)情況

　　·術(shù)者：

　　德國(guó)巴特朗菲教授

　　·診斷：

　　巨大中腦腦干延髓海綿狀血管瘤

　　·手術(shù)結(jié)果：

　　前縱裂入路顯微鏡下全切病變，術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)等，手術(shù)順利。

　　術(shù)后情況

　　·術(shù)后第1天：

　　ICU治療觀察，術(shù)后當(dāng)晚即拔除氣管插管，可完全自主呼吸。

　　·術(shù)后第2天：

　　復(fù)查CT正常，病變?nèi)校D(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)治療。

　　·術(shù)后第3天：

　　患者能獨(dú)立下床、少量活動(dòng)，在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)鍛煉，頭痛、惡心嘔吐明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)新發(fā)的肢體無(wú)力、感覺(jué)麻木等，無(wú)呼吸抑制等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

　　·術(shù)后第14天：

　　順利拆線并出院，無(wú)任何不適。

　　·術(shù)后2年：

　　患者已經(jīng)完成學(xué)業(yè)，取得本科學(xué)位，工作、生活正常如意，復(fù)查顱腦MR顯示病變?nèi)?、無(wú)復(fù)發(fā)，無(wú)任何神經(jīng)功能損傷。

圖：手術(shù)前后顱腦MR對(duì)比，術(shù)后MR中腦腦干病變?nèi)校瑹o(wú)腦組織損傷等。

圖：病人術(shù)后，學(xué)習(xí)、生活如常

　　中腦占位手術(shù)解析

　　腦干長(zhǎng)期被視為“手術(shù)禁區(qū)”，即使顯微神經(jīng)外科技術(shù)、術(shù)中輔助技術(shù)發(fā)展及腦干安全區(qū)的發(fā)現(xiàn)，直到如今依然僅有少數(shù)術(shù)者有較多成功的手術(shù)報(bào)導(dǎo)。

　　中腦手術(shù)入路安全區(qū)

　　1. 中腦前區(qū)

　　中腦前區(qū)的病變可以經(jīng)大腦腳局部的區(qū)域切除，內(nèi)側(cè)以三叉神經(jīng)為界，外側(cè)以皮質(zhì)脊髓束為界，這樣可以避免皮質(zhì)脊髓束和紅核的損傷。腳間池內(nèi)手術(shù)操作切入點(diǎn)的上界為大腦后動(dòng)脈，下界為小腦上動(dòng)脈。

圖：腦干手術(shù)安全操作區(qū)。

　　2. 中腦外側(cè)溝

　　中腦外側(cè)溝自內(nèi)側(cè)膝狀體向下至中腦橋腦溝走形，上方有大腦后動(dòng)脈的 P2 段跨過(guò)，中間部有脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動(dòng)脈跨過(guò)，下部有小腦上動(dòng)脈的小腦中腦段、滑車(chē)神經(jīng)、天幕緣跨過(guò)。

　　該部位的手術(shù)安全區(qū)位于黑質(zhì)的前外側(cè)，內(nèi)側(cè)丘系的后側(cè)。從紅核至黑質(zhì)走形的動(dòng)眼神經(jīng)為該區(qū)的前內(nèi)側(cè)界。

　　3. 丘間區(qū)

　　上丘和下丘之間的區(qū)域由于分布有很少的神經(jīng)纖維束，因此可以選擇該區(qū)作為手術(shù)的切入點(diǎn)。

　　4. 什么是中腦手術(shù)入路選擇

　　小小的腦干位處大腦深處，手術(shù)入路的選擇對(duì)腦干病變手術(shù)仍至關(guān)重要。臨床常見(jiàn)腦干病變術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，有些是可以通過(guò)改進(jìn)手術(shù)入路而避免并且達(dá)到極佳的腫瘤切除效果。合理的選擇個(gè)體化手術(shù)入路治療腦干病變至關(guān)重要，這就需要術(shù)者對(duì)腦干的解剖基礎(chǔ)、腫瘤生長(zhǎng)特點(diǎn)有深入了解以及擁有豐富的各種手術(shù)入路成功經(jīng)驗(yàn)。

圖：巴教授結(jié)合中腦海綿狀血管瘤生長(zhǎng)部位、形態(tài)、特點(diǎn)選擇合適的手術(shù)入路。

　　“手術(shù)禁區(qū)”腦干病變何以巴教授能手術(shù)全切?

　　在神經(jīng)外科疾病中，腦干-頸髓病變可導(dǎo)致患者頸部以下的軀干和四肢癱瘓，甚至不能自主呼吸，終生使用呼吸機(jī)，更可直接導(dǎo)致呼吸心跳停止。腦干-頸髓病變切除是外科領(lǐng)域難度高、風(fēng)險(xiǎn)大的手術(shù)之一。

　　腦干-頸髓內(nèi)部的空間非常小，只有手指粗細(xì)，薄如一張紙，各類神經(jīng)和血管縱橫交錯(cuò)，病變生長(zhǎng)導(dǎo)致正常脊髓受壓迫，病變與頸髓緊密粘連，稍有不慎都有可能出現(xiàn)癱瘓這種嚴(yán)重后果，全切病變不僅需要醫(yī)生豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和高超的技術(shù)水平，還需要術(shù)中磁共振(iMRI)、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)、術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)等“高配”的手術(shù)設(shè)備保障手術(shù)的精準(zhǔn)安全。

　　何以巴特朗菲教授能做到高位腦干頸髓病變?nèi)?關(guān)鍵是其對(duì)這腦干領(lǐng)域的深耕鉆研、專著腦干手術(shù)30多年、高達(dá)千臺(tái)成功腦干手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。

　　1974年，巴特朗菲教授已經(jīng)開(kāi)始了腦干解剖等基礎(chǔ)研究，探索如何進(jìn)入這一“無(wú)人之地”。INC巴特朗菲教授人生當(dāng)中第一次主刀腦干手術(shù)可以追溯到30多年以前，雖然已經(jīng)過(guò)大量神經(jīng)外科訓(xùn)練，但手術(shù)之前他還是非常緊張的，導(dǎo)師Wolfgang Seeger教授給了非常大的支持。而在正式開(kāi)展腦干手術(shù)之前，他做了很多脊髓髓內(nèi)手術(shù)，習(xí)慣在高倍鏡下柔軟的脊髓內(nèi)進(jìn)行精細(xì)的顯微手術(shù)操作，這是一個(gè)很好的前期技術(shù)積累環(huán)節(jié)。

　　早在1991年，巴特朗菲教授就已發(fā)布過(guò)相關(guān)研究，《Microsurgery of Deep-Seated Cavernous Angiomas: Report of 26 Cases 深部海綿狀血管瘤的顯微外科治療(附26例報(bào)告)》，回顧了26例經(jīng)顯微手術(shù)切除的深部海綿狀血管瘤，其中14個(gè)位于腦干內(nèi)。這些患者是1983年8月至1989年12月間手術(shù)的患者。11例完全切除，沒(méi)有產(chǎn)生額外的神經(jīng)功能缺損。

　　在2002年巴特朗菲教授又發(fā)表了他的成功手術(shù)成果—— 《Cerebral cavernomas in the adult.Review of the literature and analysis of  72 surgically treated patients 成人腦海綿狀血管瘤的文獻(xiàn)回顧及72例手術(shù)治療患者的分析》，分享了腦深部疑難部位的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，主要分析了接受手術(shù)的72例腦深部疑難手術(shù)患者的情況，其中24例位于腦干內(nèi)。手術(shù)均獲得成功盡全切，無(wú)死亡率。

　　最終巴特朗菲教授證明，腦海綿狀血管瘤即使是位于腦干，也是可以安全地盡全切除，效果良好，發(fā)病率低。

　　教授在這篇論文中寫(xiě)到：在20世紀(jì)80年代后半期接受手術(shù)的患者，當(dāng)時(shí)世界范圍內(nèi)幾乎沒(méi)有腦干、丘腦、基底神經(jīng)節(jié)等此類病變的經(jīng)驗(yàn)，具有重大意義!

　　巴教授自1991年開(kāi)始，多次發(fā)表了腦干海綿狀血管瘤手術(shù)的成果，絕大多數(shù)屬于巨大難度的手術(shù)類型。

　　一根發(fā)絲的直徑，肉眼幾乎難以分辨。而人體的生命中樞 —— 腦干領(lǐng)域，密布著細(xì)如發(fā)絲、阡陌如網(wǎng)的神經(jīng)系統(tǒng)，其復(fù)雜程度無(wú)法形容，任何微小的錯(cuò)誤或失誤，都可能帶來(lái)毀滅性的后果。也正因此，巴特朗菲教授對(duì)待每個(gè)手術(shù)案例就像藝術(shù)創(chuàng)作一樣，力求每一招每一式都盡力做到精細(xì)，最終得以上升到藝術(shù)大師的高度。

　　“在我去醫(yī)學(xué)院之前，很多人問(wèn)我以后想成為什么，我回答我想成為一名神經(jīng)外科醫(yī)生。我也不知道為什么從一開(kāi)始我就知道我想要成為一名神經(jīng)外科醫(yī)生。”一切皆是遵循命運(yùn)的指引!

　　參考來(lái)源：

　　Microsurgical Anatomy of Safe Entry Zones tothe Brainstem.J Neurosurg. 2016 May;124(5):1359-76.

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