從“禁區(qū)”邁向“可控”，腦干膠質(zhì)瘤的“不可觸碰”認(rèn)知不斷被打破。INC國際巴教授再次成功完成了一例腦干腫瘤手術(shù)，通過幕上與幕下“雙手術(shù)入路”聯(lián)合進(jìn)展，精準(zhǔn)而高效地達(dá)成了全切!這一手術(shù)策略不僅克服了腦干解剖的復(fù)雜性和血供的精細(xì)要求，更巧妙平衡了術(shù)中暴露、血流動(dòng)力學(xué)控制與神經(jīng)功能保護(hù)之間的矛盾。這臺(tái)手術(shù)為更多的復(fù)雜腦干腫瘤患者帶來了生存新希望。

　　神經(jīng)外科很難，這毋庸置疑。

　　尤其越是復(fù)雜、兇險(xiǎn)的病癥，就越難有一個(gè)統(tǒng)一的解決方案。

　　不做手術(shù)等來的是惡化，做手術(shù)大風(fēng)險(xiǎn)又太大，但是，可能還有一線機(jī)會(huì)。做還是不做?如何權(quán)衡利弊?在此緊要關(guān)頭，神經(jīng)外科醫(yī)生需憑借精湛專業(yè)技能，果斷出手。相較于過分謹(jǐn)慎，適度的執(zhí)著反而是一種難能可貴的品質(zhì)。當(dāng)手術(shù)成為必要之選時(shí)，必然要追求手術(shù)實(shí)施的萬全，但是，有些患者卻因追求所謂的萬全而錯(cuò)失手術(shù)良機(jī)。

　　因?yàn)椋谀z質(zhì)瘤治療中，手術(shù)時(shí)機(jī)的把握至關(guān)重要，猶如戰(zhàn)場上的戰(zhàn)機(jī)。戰(zhàn)機(jī)何在?何時(shí)降臨?這些問題沒有固定答案。外科醫(yī)生必須具備敏銳的洞察力，以及堅(jiān)定的決心，去抓住它。一旦喪失了戰(zhàn)機(jī)，任醫(yī)生的醫(yī)術(shù)再高明，也將失去對(duì)抗病魔的最佳時(shí)機(jī)。

　　36歲的賀先生，在腦干這一生命中樞的頂端——中腦頂蓋，一顆狡猾的腫瘤悄然盤踞。本以為可以一直保守觀察下去，沒想到腫瘤一直增大，不僅堵塞了腦脊液的流通路徑，引發(fā)了梗阻性腦積水，還壓迫了小腦。即使對(duì)于巴教授這樣的國際腦干大咖，這也不是一個(gè)簡單的手術(shù)。

　　腫瘤與周圍部分健康組織緊緊纏繞，難分你我。為了確保在保護(hù)正常功能的同時(shí)盡可能地鏟除這一“惡瘤”，有著40多年“手上功夫”的巴教授，操作的輕柔以及對(duì)組織的保護(hù)，堪比在豆腐上進(jìn)行操作，輕一分不夠，重一分怕弄碎。以超凡的專注力與精湛技藝，逐毫逐厘地剝離每一絲腫瘤細(xì)胞，最終腫瘤得以全切。

　　更具挑戰(zhàn)的是，腫瘤所處的位置極為險(xiǎn)峻，藏匿于中腦頂蓋。為了實(shí)現(xiàn)腫瘤的完全切除，教授巧妙地采用了幕下小腦上入路+經(jīng)髓帆入路的手術(shù)策略，猶如同時(shí)指揮兩場高難度的戰(zhàn)役。

　　“很多我們這位置的不用手術(shù)，我去了很多醫(yī)院，醫(yī)生都說不用切瘤?”

　　中腦頂蓋膠質(zhì)瘤腦積水緩解之后就真的可以不用治療了?

　　中腦頂蓋膠質(zhì)瘤一般屬于“背側(cè)外生型”腦干膠質(zhì)瘤，可很好地手術(shù)切除，甚至可以全切。但這個(gè)位置的腫瘤容易直接壓迫中腦導(dǎo)水管，造成梗阻性腦積水，常因腦積水引起的癥狀而被發(fā)現(xiàn)。嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致顱內(nèi)高壓、甚至造成腦疝危及生命。

　　這類患者進(jìn)行腦積水引流術(shù)后癥狀基本可以緩解，那么這是意味著患者可以安心等待觀察嗎?并非如此!

　　問詢10位神經(jīng)外科專家，意見均不統(tǒng)一

　　“安安全全做個(gè)手術(shù)，順順利利地度過。”是這對(duì)夫妻最真切的期許。

　　賀先生妻子：“I believe you will give him a second life(我相信您能給他第二次生命)”

　　面對(duì)賀先生妻子的擔(dān)心與焦慮，巴教授暖心安慰。我們也相信巴教授主刀，中外團(tuán)隊(duì)緊密配合、全力以赴，定會(huì)為他們迎來新的生機(jī)。

　　36歲的賀先生，2022年迎來了自己的寶貝孩子，也開啟了奶爸之路。對(duì)賀先生夫妻來說，養(yǎng)娃的日子雖然辛苦但也充滿了為人父的喜悅。不料，病魔在此刻悄悄伸出了魔爪。

　　中腦頂蓋腫瘤，這個(gè)消息對(duì)一家人來說無疑是個(gè)晴天霹靂。

　　2022 年 7 月 2 日，賀先生晨起出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心嘔吐，做了理療艾灸后，2 天后癥狀消失，后行 CT、核磁檢查提示：中腦頂蓋區(qū)域腫瘤性病變，大小約18*21*20mm，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化、壁薄。

　　這個(gè)消息對(duì)一家人來說無疑是個(gè)晴天霹靂!30多歲，正是風(fēng)華正茂的年紀(jì)，美好的未來才剛剛開始，孩子也才剛剛出生……有太多的事情還沒有去做，怎么甘心就這樣被病魔打倒?

　　2022年11 月 28 日，復(fù)查 MRI 提示：病變大小約 18*21*24mm，較前稍大，賀先生還出現(xiàn)復(fù)視，晨起頭暈癥狀，服用中藥兩個(gè)月后上述癥狀消失。

　　2023 年 7 月 8 日，復(fù)查 MRI 提示：病變大小約 23*19*25mm，邊界較清，有腦積水，但賀先生沒有任何不適癥狀。

　　2023 年 10 月，熱愛運(yùn)動(dòng)的賀先生參加籃球比賽后，開始出現(xiàn)視力模糊，重影。一個(gè)月后出現(xiàn)頭暈、頭疼，飲食正常，睡眠欠佳，復(fù)查 MRI 提示：病變大小約 18*20*29mm，較前增大，考慮膠質(zhì)瘤。隨后患者到北京某醫(yī)院進(jìn)一步檢查。

　　問診過10位神經(jīng)外科專家，有建議手術(shù)的、有建議觀察并半年后復(fù)查的，還有說這個(gè)區(qū)域不建議手術(shù)的，沒有醫(yī)生建議放化療或特殊治療。

　　雖然手術(shù)可以做，但是賀先生夫妻內(nèi)心充滿恐懼與害怕，畢竟這么大的手術(shù)。然而，等待中腫瘤卻一直在長大……

　　腦干中腦頂蓋腫瘤并發(fā)梗阻性腦積水，還壓迫到小腦。

　　先分流，再手術(shù)切除?

　　他們希望可以安全全切，無論如何都要搏一搏。得知國際手術(shù)領(lǐng)域有一位大咖巴特朗菲教授會(huì)定期來到國內(nèi)進(jìn)行示范教學(xué)手術(shù)，為了能夠盡快安全手術(shù)，他們決定咨詢巴教授。

　　巴教授評(píng)估：為何要先進(jìn)行腦室-腹腔分流手術(shù)，再手術(shù)切除?

　　“問題是，這個(gè)腫瘤不僅造成了梗阻和腦積水，還壓迫了小腦。由于腫瘤基本位于中線，要到達(dá)腫瘤，我們只有兩種入路，一種是小腦上入路，即小腦和枕葉之間，另一種是小腦幕下入路，甚至從下方穿過第四腦室，兩種入路都有可能會(huì)用到。

　　但在這位患者的病例中，由于腦積水，對(duì)大腦和腦干造成的壓力太高，是很危險(xiǎn)的。因此，在這種情況下，我們不能輕易讓他冒險(xiǎn)進(jìn)行手術(shù)(腫瘤切除術(shù))。因此，我建議他首先進(jìn)行腦室-腹腔分流手術(shù)，如果可以的話，越快越好，也許就在下周。”

腦室-腹腔分流術(shù)示意圖

　　在巴教授的建議下，賀先生已經(jīng)在蘇州大學(xué)附屬第四醫(yī)院(蘇州市獨(dú)墅湖醫(yī)院)完成了分流手術(shù)，終于等到了巴教授。

　　急性梗阻性腦積水為何危急?

　　急性梗阻性腦積水，特征表現(xiàn)為腦脊液因突發(fā)性疾病而積聚過多，導(dǎo)致腦室系統(tǒng)逐漸擴(kuò)大，顱內(nèi)壓亦逐漸增高，可伴隨繼發(fā)性腦實(shí)質(zhì)損害。臨床典型表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)和視物不清，重者繼發(fā)腦疝形成，有生命危險(xiǎn)。

　　一臺(tái)手術(shù)，兩個(gè)入路，只為全切腫瘤

　　對(duì)于這一臺(tái)手術(shù)，巴教授充滿信心，腫瘤有邊界，爭取全切。

巴教授用大腦模型結(jié)合患者影像資料，同患者詳細(xì)說明手術(shù)方案

　　蘇州大學(xué)附屬第四醫(yī)院(蘇州市獨(dú)墅湖醫(yī)院)，巴教授率領(lǐng)國內(nèi)團(tuán)隊(duì)，在術(shù)中導(dǎo)航、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測下，仔細(xì)分離腫瘤與周圍組織，一點(diǎn)點(diǎn)地去把腫瘤去清除。最終全切腫瘤，也沒有新發(fā)神經(jīng)功能缺損。

　　蘇州大學(xué)附屬第四醫(yī)院術(shù)后病理確診為膠質(zhì)瘤，GFAP(+)，olig-2(+)，S100(+)，ATRX (+)， NF(灶+), Syn (+)，IDH1(-)，BRAFV600E(-)，NeuN (-)，H3K27M (-)，H3K27me3(+)，Ki67(約5%+)。

　　Tips：兩大手術(shù)入路解讀!

　　幕下小腦上入路(Suboccipital Supracerebellar Approach)和經(jīng)髓帆入路(Transcerebellar Medullary Velum Approach)是神經(jīng)外科中針對(duì)腦干和周圍結(jié)構(gòu)手術(shù)的重要路徑。

　　一、幕下小腦上入路

　　• 該入路主要用于暴露位于中腦和橋腦背側(cè)的病變。

　　• 手術(shù)通道通過枕下區(qū)域進(jìn)入，經(jīng)過小腦上緣和幕下間隙。

　　• 適用于腫瘤(如松果體區(qū)腫瘤、腦干背側(cè)腫瘤)、血管畸形和其他病變的顯微手術(shù)。

　　手術(shù)技術(shù)

　　1. 患者體位

　　• 常采用坐位或俯臥位，頭部輕微屈曲，確保小腦自然下垂以增加操作空間。

　　2. 暴露路徑

　　• 枕下正中開顱，暴露小腦幕上緣和直竇。

　　• 通過分離小腦上緣與幕下間隙，利用顯微器械暴露中腦、橋腦背側(cè)區(qū)域。

　　3. 關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)

　　• 四疊體板：包括上丘和下丘。

　　• 松果體區(qū)：需小心避免損傷鄰近的深靜脈系統(tǒng)，如大腦大靜脈(Galen靜脈)。

　　• 中腦導(dǎo)水管：緊鄰手術(shù)區(qū)域，避免損傷導(dǎo)致腦積水。

　　優(yōu)點(diǎn)

　　• 手術(shù)視野清晰，便于操作松果體區(qū)和腦干背側(cè)的病變。

　　• 對(duì)腦組織的牽拉相對(duì)較少。

　　局限性

　　• 暴露范圍有限，難以處理較大或復(fù)雜的側(cè)方病變。

　　• 可能引發(fā)術(shù)后腦積水或血管損傷。

　　二、 經(jīng)髓帆入路

　　• 此入路通過切開第四腦室的髓帆(medullary velum)，直接進(jìn)入中腦或橋腦后側(cè)病變區(qū)域。

　　• 髓帆是小腦與腦干之間的一層薄膜，分為上下兩部分：上髓帆和下髓帆。

　　• 該入路多用于暴露第四腦室底和橋腦、中腦后方的腫瘤或血管畸形。

　　手術(shù)技術(shù)

　　1. 患者體位

　　• 通常采用俯臥位或側(cè)臥位，頭部固定以便術(shù)中調(diào)整視野。

　　2. 暴露路徑

　　• 開顱后，通過枕下小腦半球入路暴露第四腦室。

　　• 小心牽開下蚓部(vermis)，暴露第四腦室底。

　　• 切開上髓帆或下髓帆，直接進(jìn)入病變區(qū)域。

　　3. 關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)

　　• 第四腦室底：緊鄰延髓和橋腦，含多個(gè)關(guān)鍵神經(jīng)核。

　　• 導(dǎo)水管開口：防止手術(shù)干擾引起腦脊液循環(huán)障礙。

　　• 小腦上動(dòng)脈(SCA)和后下小腦動(dòng)脈(PICA)：需小心保護(hù)。

　　優(yōu)點(diǎn)

　　• 直接進(jìn)入第四腦室和橋腦、中腦后側(cè)，路徑較短。

　　• 提供良好的手術(shù)視野，適合處理位于腦干后側(cè)的深部病變。

　　局限性

　　• 對(duì)第四腦室周圍組織的牽拉可能導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)功能障礙。

　　• 暴露空間狹窄，對(duì)顯微技術(shù)要求極高。

　　總結(jié)

　　• 幕下小腦上入路適合松果體區(qū)及中腦背側(cè)的病變，暴露清晰，但對(duì)手術(shù)通道的選擇要求較高。

　　• 經(jīng)髓帆入路更直接進(jìn)入第四腦室和橋腦后方，適用于深部病變，但對(duì)髓帆和腦干功能的保護(hù)要求極高。

　　• 手術(shù)路徑的選擇應(yīng)根據(jù)病變位置、大小以及患者的具體情況，由經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)制定個(gè)體化手術(shù)方案。

　　術(shù)后第1天普通病房查房：“手術(shù)后給我戴呼吸機(jī)的時(shí)候，我就醒了”，順利轉(zhuǎn)入普通病房的賀先生表示自己狀態(tài)不錯(cuò)。轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)眼睛、動(dòng)動(dòng)手腳……賀先生的面部、肢體功能和吞咽功能都正常。術(shù)后第6天普通病房查房：賀先生已經(jīng)可以下地站立。

　　你以為的良性頂蓋膠質(zhì)瘤也會(huì)“背刺”?

　　腦干頂蓋包含上丘、下丘，是視覺、聽覺反射中樞。頂蓋膠質(zhì)瘤是位于中腦頂蓋區(qū)的內(nèi)生型或外生型腫瘤，多屬于低級(jí)別膠質(zhì)瘤，因此大多數(shù)患者在就醫(yī)過程中常被建議保守觀察或者主動(dòng)選擇保守觀察。

　　腦干頂蓋毗鄰多個(gè)重要腦組織，包括中腦導(dǎo)水管、松果體、小腦、丘腦等。

　　腫瘤生長壓迫腦組織或手術(shù)術(shù)中稍有不慎就會(huì)造成眼球運(yùn)動(dòng)障礙、斜視、復(fù)視，聽力下降、走路不穩(wěn)等嚴(yán)重后果……

　　分流手術(shù)后，緩解腫瘤造成的梗阻性腦積水，只是治標(biāo)不治本。因?yàn)樵斐赡X積水的腫瘤一直存在，仍有造成分流術(shù)失敗，腦積水再次加重的可能。另外，瘤周神經(jīng)和重要結(jié)構(gòu)，如腦干、松果體、丘腦等長期受壓、受侵犯，神經(jīng)損傷日益加重，也難以恢復(fù)。并存在向高級(jí)別惡性腫瘤轉(zhuǎn)變的風(fēng)險(xiǎn)，這種轉(zhuǎn)變不僅意味著治療難度的顯著增加，還可能導(dǎo)致預(yù)后的急劇惡化，從原本可能較長的生存期及較好的生活質(zhì)量，轉(zhuǎn)變?yōu)樯嫫诖蠓s短，且伴隨著更為嚴(yán)重的癥狀和并發(fā)癥，預(yù)后差異極為顯著。

　　由于腦干手術(shù)難度巨大，腦積水緩解后觀察等待變成了很多患者的選擇，但這并不意味著就是最佳選擇。腦干手術(shù)成功經(jīng)驗(yàn)豐富的專家可破除“被動(dòng)等待”的無奈之舉，積極手術(shù)盡全切達(dá)到更好的預(yù)后效果。

　　巴教授的腦干手術(shù)藝術(shù)

　　為什么這位國際醫(yī)者要挑戰(zhàn)那么多高難度的手術(shù)?

　　所以，尋求巴教授的，大多都是高難度的疑難雜癥患者。“確實(shí)是做一些別人不敢開的刀，這個(gè)是他自己通過他自己的實(shí)踐，他發(fā)現(xiàn)大家都認(rèn)為這個(gè)地方是不能切的地方，他覺得是可以切的，大家都認(rèn)為這個(gè)只能切到百分之二三十。巴教授說他做過，切百分之七八十也沒有問題。”——作為國際神外專家，巴教授40年神經(jīng)外科經(jīng)驗(yàn)，30余年深耕腦干手術(shù)，腦干、顱底、功能區(qū)、脊髓髓內(nèi)……這些都是巴教授中國示范手術(shù)時(shí)經(jīng)常碰到的高難位置。

　　正是40多年的“磨刀功”，巴教授才能人刀合一，刀刀制瘤，而不傷及正常神經(jīng)。他特別擅長在極其狹小、復(fù)雜的空間里游刃有余地進(jìn)行操作，在切除腫瘤與保留神經(jīng)功能之間，尋找著平衡。致力于把風(fēng)險(xiǎn)降到最低、創(chuàng)傷降到最小，所以那么多復(fù)雜的手術(shù)才能有如此“神奇”的效果。

　　巴教授的手術(shù)哲學(xué)

　　“大概20年前我曾經(jīng)在蘇黎世針對(duì)這個(gè)主題進(jìn)行過講座。其實(shí)要將‘藝術(shù)Art’和‘手藝Craft’進(jìn)行區(qū)分，并不是件容易的事兒。神經(jīng)外科絕大多數(shù)工作都是依靠雙手來進(jìn)行，這一點(diǎn)很像手藝人，比如制表工匠，他們同樣需要精細(xì)的操作來完成他的工作，但我們不會(huì)把制表工匠稱為藝術(shù)家。真正意義上的藝術(shù)家：如雕塑家、畫家等，他們的藝術(shù)形式，很難第一眼就看透。第一眼只能看到外在的形狀，但只有深入探索，才能體會(huì)在作品內(nèi)部傳遞的信息。”——INC巴特朗菲教授

　　INC巴教授腦干膠質(zhì)瘤國內(nèi)手術(shù)部分案例

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